寬頻聲導(dǎo)抗應(yīng)用于評估0-24月齡嬰幼兒中耳功能檢查的臨床研究

孫靖付勇 徐彬 畢靜 劉佳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（杭州 310052）

聽力篩查未通過的嬰兒有很大一部分是因為中耳傳導(dǎo)功能異常所致，劉娟等[1]統(tǒng)計新生兒篩查初篩未通過率為1.04%，實際聽力損失檢出率為0.208%，說明大量無聽力異?；蚴请S發(fā)育可逐漸自愈的傳導(dǎo)性聽力異?；純何赐ㄟ^聽力初篩。聽力初篩目前普遍使用的篩查方法為耳聲發(fā)射（otoacoustic emission,OAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（automatic auditory brainstem response，AABR），聽力篩查未通過的嬰兒有很大一部分是因為中耳傳導(dǎo)功能異常所導(dǎo)致的。有研究報道[2]有中耳功能障礙的新生兒OAE的通過率是33%，有23%傳導(dǎo)性聽力損失的9月齡以下的嬰兒AABR檢查結(jié)果正常[3]。超過90%的2歲以下的嬰兒曾患過急性中耳炎或滲出性中耳炎，在這個年齡段，臨床醫(yī)生主要依靠耳鏡檢查和鼓室圖曲線4]。聽力篩查的初衷是為了篩選出感音神經(jīng)性聽力損失的患者并盡早對其干預(yù)，所有篩查未通過的嬰兒，應(yīng)該在出生后3個月內(nèi)接受全面的聽力學(xué)及醫(yī)學(xué)評估；確診為永久性聽力損失的嬰兒均應(yīng)該在6個月內(nèi)盡快接受干預(yù)[5]，因此迫切需要一種簡單有效快速的方法來判斷中耳傳導(dǎo)功能的測試來提高聽力篩查的準(zhǔn)確性。

眾所周知傳統(tǒng)的單頻聲導(dǎo)抗測試在評估新生兒及嬰幼兒中耳功能時有一定的局限性[5]。WBT可以在寬頻（0.2～8kHz）范圍內(nèi)評估聲能的接收與傳遞，動態(tài)評估新生兒及嬰幼兒外周聽覺發(fā)育特性及中耳功能，尤其是寬頻能量吸收率（wideband absorbance，WBA）對診斷中耳功能異常的有效性。應(yīng)用寬頻聲導(dǎo)抗測試以提高新生兒聽力篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性和輔助中耳功能的診斷[6,7]已逐漸成為共識。但寬頻聲導(dǎo)抗在我國嬰幼兒的研究和報道較少，缺少臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究旨在建立0-2歲中國嬰幼兒正常耳WBA參考值范圍，分析嬰兒寬頻聲導(dǎo)抗WBA動態(tài)發(fā)展特性，為嬰幼兒分泌性中耳炎的臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2018年4月～2019年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科聽力中心進(jìn)行聽力篩查0～24月齡嬰幼兒205例，其中中耳功能正常155例(269耳)，分泌性中耳炎組50例(80耳)?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）正常者，加做寬頻聲導(dǎo)抗鼓室圖和吸收率WBA檢查。2018年版的《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》[5]指出7月齡以下嬰兒應(yīng)采用1000Hz高頻探測音進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試，因此將這155例嬰幼兒按年齡分為3組來了解其WBA的情況，即0-6月齡組65例（102耳），男38例，女27例，中位數(shù)年齡2月；7-12月齡組48例（89耳），男27例，女23例，中位數(shù)年齡9月，13-24月齡42例（78耳）中位數(shù)年齡17.5月。中耳功能正常標(biāo)準(zhǔn)：①0-6月齡采用1000Hz聲導(dǎo)抗鼓室圖無正峰，7-24月齡采用226Hz聲導(dǎo)抗鼓室圖B型曲線；②DPOAE有4個頻率通過，通過標(biāo)準(zhǔn)為信噪比≥6dB；③AABR通過。分泌性中耳炎組50例(80耳)，其中男34例，女16例，中位數(shù)年齡7.5月。異常標(biāo)準(zhǔn)：①1000Hz聲導(dǎo)抗鼓室圖無正峰；②DPOAE全頻未引出；③ABR波I潛伏期延長，反應(yīng)閾正?；蛏?。兩組受試嬰兒月齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：以上4組均排除影響外中耳、咽鼓管結(jié)構(gòu)和功能的疾病，包括先天性外耳中耳畸形、外耳中耳腫瘤等。

1.2 測試方法

篩選標(biāo)準(zhǔn)測試：DPOAE使用丹麥Interaoustic公司生產(chǎn)的Titan設(shè)備進(jìn)行。測試2000、3000、4000和5000Hz。DPOAE通過的標(biāo)準(zhǔn)為四個頻率的信噪比至少為6dB[5]。

1000Hz聲導(dǎo)抗采用美國GSI公司生產(chǎn)的Tymp-Star 2型中耳分析儀；1000Hz聲導(dǎo)抗鼓室圖根據(jù)改良Baldwin基線法分型，-200～400daPa之間劃基線，峰點在基線之上為正峰，在基線以下為負(fù)峰；無法鑒別正負(fù)峰的為不確定型。正峰提示中耳正常，負(fù)峰和不確定型提示中耳功能異常。

采用德國MAICO貝爾風(fēng)MB11進(jìn)行AABR測試，美國智聽公司聽覺誘發(fā)電位儀Smart-EP進(jìn)行ABR測試。

以上所有測試地點為標(biāo)準(zhǔn)隔聲屏蔽室，本底噪聲小于30dB A，1000Hz聲導(dǎo)抗測試在安靜的房間進(jìn)行，本底噪聲小于45dB A。所用設(shè)備均按規(guī)定校準(zhǔn)。

寬頻聲導(dǎo)抗測試：測試儀器采用Titan聽力測試平臺，測試過程起始壓力為＋200 daPa，終止壓力為－600daPa，壓力變化速度為50daPa／s，方向由正向負(fù)。在受試兒自然睡眠時，選取大小合適的耳塞密封外耳道，探頭發(fā)出的刺激信號為55 dBSPL的寬頻短聲(頻率范圍226～8 000 Hz)，由探頭處的麥克風(fēng)采集返回外耳道的部分能量，經(jīng)前置放大器放大及模數(shù)轉(zhuǎn)換器處理輸入計算機(jī)，為了減少分析的測量點數(shù)量，選取了1/3倍頻程的數(shù)據(jù)，得出正常環(huán)境壓力下31個頻率(分別為226、281、324、364、408、458、500 、561 、630 、707 、794 、891、1000、1227、1260、1414、1587、1782、2000、2245、2520、2828、3175、3564、4000、4490、5040、5657、6350、7127及8 000 Hz)的能量反射值及相關(guān)圖形，保存記錄并對其中部分頻率加以統(tǒng)計分析。郝文洋、商瑩瑩等認(rèn)為耳道處于峰壓時不同個體間的變異性與外耳道壓力為0 daPa時大部分頻率范圍內(nèi)兩者的WBA較接近[8]，因此本研究只取了外耳道處于峰壓時的WBA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPS17.0統(tǒng)計軟件對中耳功能正常組及分泌性中耳炎組嬰兒的WBA各個數(shù)據(jù)組間使用K個獨立樣本的非參數(shù)檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如差異有統(tǒng)計學(xué)意義則進(jìn)一步配對比較分析

2 結(jié)果

正常耳及不同中耳疾病耳的WBA分析。

2.1 0-24月齡嬰幼兒正常耳的WBA比較

以年齡為處理因素（分為0-6月齡嬰兒、7-12月齡和13-24月齡三組）進(jìn)行單因素的方差分析，結(jié)果顯示所分析的31個頻率吸收率值比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 0～6月齡組、7-12月齡組與13-24月齡組嬰幼兒各頻率的WBA的比較(K個獨立樣本的非參數(shù)檢驗分析),n=269Table 1 The frequency of WBA was compared between 0-6 months group,7-12 months group and 13-24 months group（Nonparametric test analysis of K independent samples）,n=269

2.2 按年齡分組獲得0-24月齡嬰幼兒正常耳的WBA曲線以及其90%參考值范圍曲線

根據(jù)楊軍等[9]對WBA曲線的分型，中耳正常嬰幼兒0-6月齡組、7-12月齡組和13-24月齡組吸收率曲線為N型，特征為低頻區(qū)及高頻區(qū)吸收率低，在250～8000Hz區(qū)間內(nèi)，先隨著頻率增加吸收率增大，在1414Hz附近出現(xiàn)第一個峰值，隨后出現(xiàn)一個比較小的波谷，在4000Hz出現(xiàn)第二個波峰，WBA曲線圖形似一個不對稱的M形狀（圖1）。0-6月齡組的WBA除2828Hz、3175Hz兩個頻率以外，均比7-12月齡組高，0-6月齡組所有檢測頻率的WBA均高于13-24月齡組。7-12月齡組的WBA在1782Hz-5657Hz高于13-24月齡組，其余頻率與之基本重合。正常耳WBA90%參考值范圍曲線0-6月齡組見圖2，7-12月齡組見圖3，13-24月齡組見圖4，正常耳的吸收率應(yīng)在兩條實線之間。

圖1 正常0-24月齡嬰幼兒WBT吸收率曲線Fig.1 WBA curve for normal infant aged 0-24 months

圖2 正常耳0-6月齡組WBA90%參考值范圍曲線Fig.2 WBA90% reference range curve of normal

圖3 正常耳7--12月齡組WBA90%參考值范圍曲線Fig.3 WBA90% reference range curve of normal ear group 0-6 months old ear group 7-12months old

圖4 正常耳13-24月齡WBA90%參考值范圍曲線Fig.4 WBA90% reference range curve of normal ear group 13-24 months old

2.3 0-24月齡嬰幼兒分泌性中耳炎組各個頻率寬頻聲導(dǎo)抗WBT的吸收率曲線與正常組做對比

圖5 顯示分泌性中耳炎組和正常組的吸收率曲線差異的頻率范圍是800～6000Hz，在此范圍內(nèi)選取18個頻率4組曲線吸收率兩兩比較（表2）。圖5和表2相結(jié)合，可以看出分泌性中耳炎組WBA在891-2245 Hz下降最顯著。

表2 4組曲線800～6000Hz各頻率的吸收平均值±s,n=349Table 2 Average absorption values of each frequency of the four groups of curves from 800 to 6000Hz ±s,n=349

表2 4組曲線800～6000Hz各頻率的吸收平均值±s,n=349Table 2 Average absorption values of each frequency of the four groups of curves from 800 to 6000Hz ±s,n=349

Frequency/Hz 891 1000 1122 1260 1414 1587 1782 2000 2245 2520 2828 3175 3564 4000 4490 5040 5657 6350 0-6 months old normal group 0.64±0.14 0.66±0.16 0.73±0.16 0.82±0.12 0.83±0.12 0.80±0.13 0.79±0.14 0.77±0.13 0.74±0.15 0.67±0.15 0.64±0.15 0.63±0.17 0.69±0.17 0.73±0.15 0.68±0.18 0.59±0.24 0.61±0.22 0.59±0.24 7-12months old normal group 0.46±0.14 0.48±0.16 0.60±0.14 0.67±0.14 0.67±0.13 0.68±0.14 0.65±0.16 0.67±0.16 0.65±0.16 0.66±0.16 0.68±0.18 0.68±0.21 0.69±0.20 0.69±0.22 0.59±0.28 0.59±0.28 0.52±0.27 0.40±0.22 13-24 months old normal group 0.46±0.13 0.48±0.15 0.60±0.13 0.65±0.13 0.68±0.14 0.66±0.14 0.62±0.15 0.60±0.16 0.55±0.16 0.56±0.15 0.59±0.15 0.62±0.17 0.63±0.18 0.61±0.23 0.51±0.27 0.49±0.27 0.46±0.25 0.37±0.23 Secretory otitis media group 0.33±0.17 0.31±0.19 0.37±0.19 0.43±0.21 0.40±0.24 0.34±0.25 0.29±0.27 0.35±0.30 0.41±0.34 0.45±0.35 0.45±0.35 0.45±0.33 0.49±0.31 0.50±0.30 0.42±0.28 0.36±0.28 0.33±0.27 0.28±0.25

圖5 0-24月齡嬰幼兒WBT吸收率曲線Fig.5 WBT absorption curve for infants aged 0-24 months

2.4 按年齡分組獲得0-24月齡嬰幼兒正常耳的平均鼓室圖（AT）的吸收率90%參考值范圍曲線

中耳正常0-24月齡嬰幼兒寬頻聲導(dǎo)抗的平均鼓室圖（AT）的吸收率最高峰都在0dapa附近，0-6月齡AT的吸收率要遠(yuǎn)高于7-12月齡組和13-24月齡組，7-12月齡組和13-24月齡組AT的吸收率曲線相似，其吸收率90%參考值范圍曲線見圖6-8，分泌性中耳炎組的AT圖形為平坦型，陽性率為100%，其吸收率90%參考值范圍曲線見圖9。

圖6 正常0-6月齡組平均鼓室圖吸收率90%參考值范圍曲線Fig.6 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 0-6 months

圖7 正常7-12月齡組平均鼓室圖吸收率90%參考值范圍曲線Fig.7 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 0-6 months group 7-12months

圖8 正常13-24月齡組平均鼓室圖吸收率90%參考值范圍曲線Fig.8 90% reference vale of AT absorption in normal ear group 13-24 months

圖9 分泌性中耳炎組的平均鼓室圖吸收率90%參考值范圍曲線Fig.9 90% reference vale of AT absorption in Secretory group 13-24 months otitis media group

3 討論

一直以來耳鼻喉科醫(yī)生和聽力師都在尋找一種有效準(zhǔn)確操作便捷的方式判斷低齡嬰幼兒的中耳功能的方法。7月齡以下嬰兒對（226Hz）探測音的敏感性差，即使中耳功能異常也會呈現(xiàn)正常的鼓室圖，故7月齡以下的嬰兒應(yīng)采用1000Hz高頻探測音進(jìn)行測試[5]，但是對于1000Hz聲導(dǎo)抗的判斷沒有被普遍認(rèn)同[10]。聽力篩查使用AABR通過而在其他測試如TEOAE、DPOAE和1000Hz聲導(dǎo)抗時獲得異常的結(jié)果，可能表明患者有輕微的中耳功能異常。相反，AABR本身的失敗可能意味著傳導(dǎo)性和/或感音神經(jīng)性聽力損失大于35-40dBHL因此即使使用以上參考標(biāo)準(zhǔn)來評估外耳或中耳功能，這些標(biāo)準(zhǔn)的通過也不能完全排除新生兒存在輕微的傳導(dǎo)性聽力損失的情況。AABR+1000Hz聲導(dǎo)抗+TEOAE/DPOAE參考標(biāo)準(zhǔn)只能作為評價新生兒外耳或中耳功能的替代標(biāo)準(zhǔn)[11]。聽覺腦干反應(yīng)(ABR)氣導(dǎo)和骨傳導(dǎo)結(jié)合的檢測方法已被證明在確定聽力損失的類型和程度方面是有用的[12]。然而，AC和BC-ABR閾值檢測很費(fèi)時，而且是在聽力篩查復(fù)查時采用的診斷方法。此外，Stapells報道，許多臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)氣導(dǎo)ABR閾值升高后，并不常規(guī)做骨導(dǎo)ABR。相反，耳鼻喉科醫(yī)生習(xí)慣依靠聲導(dǎo)抗結(jié)果來確定中耳的狀態(tài)[11]。因此迫切需要一種方便快捷有效的中耳功能測試方法。

寬頻聲導(dǎo)抗（WBT）是近年來發(fā)展起來的一種中耳測量方法，包括寬帶反射率(wideband reflectivity energy，WBR)和寬帶吸收率(WBA)，與傳統(tǒng)的單一頻率聲導(dǎo)抗相比，WBT在傳導(dǎo)性聽力損失中可以獲得更靈敏的結(jié)果。在較寬的頻率范圍內(nèi)(0.2至8KHz)，以較小的頻率間隔進(jìn)行測量，可以得到關(guān)于中耳病理的更精確的信息。WBT在臨床應(yīng)用上的另一個優(yōu)點是，它在反射值或吸收率值的計算上更加方便。反射率是當(dāng)聲壓或能量通過外耳時中耳反射的波量，而不被中耳反射而轉(zhuǎn)移到內(nèi)耳的量稱為吸收率。反射率與吸收率[13]成反比。雖然吸收率在個體間存在差異，但已知重測的信度為優(yōu)[14]，吸收率幾乎與鼓室圖具有相同的敏感性和更高的特異性。WBA被定義為1-WBR，表示中耳通過寬帶刺激吸收的聲音能量的比例。WBA從1.0表示所有能量都被中耳吸收到，0.0表示所有能量都從中耳反射[15]。在之前發(fā)表的評估導(dǎo)致成年人群輕度傳導(dǎo)性聽力喪失的中耳病例[16]，結(jié)果顯示在226Hz的鼓室測量中是正常的;而在WBT中，鼓膜吸收率值較低。在傳導(dǎo)性聽力損失檢測的多變量分析中，特別是當(dāng)氣骨導(dǎo)差在15-20dB范圍內(nèi)時，WBT優(yōu)于傳統(tǒng)的單頻率。

嬰兒聲能吸收率相對于成人的最大變化發(fā)生在1-6個月之間，尤其是在低于0.5 kHz和高于2 kHz[17]。因此，本研究把中耳正常組的嬰幼兒分為0-6月齡組、7-12月齡組和13-24月齡三組，獲得吸收率的正常值，結(jié)果顯示所分析的31個頻率的吸收率值均有顯著差異。0-6月齡組的WBA除2828Hz、3175Hz兩個頻率以外，均比7-12月齡組高，0-6月齡組所有檢測頻率的WBA均高于13-24月齡組，低中頻比高頻提高顯著。7-12月齡組的WBA在1782Hz-5657Hz高于13-24月齡組，其余頻率與之重合。這一結(jié)論與熊琪等[18]的結(jié)論一致，月齡越小，聲能吸收率值波動越大，中耳的發(fā)育在嬰兒出生7月以后，聲能吸收率值已經(jīng)逐漸趨于穩(wěn)定。

可能是由于嬰幼兒耳道骨化不成熟及耳道橫截面積小，外耳道骨化程度影響低頻吸收率，因此6月齡以下嬰幼兒的WBA在低頻高于其余年齡段嬰幼兒，其原因是外耳道額外吸收了一部分的能量[19]。WBA特征為低頻區(qū)及高頻區(qū)吸收率低，在250～8000Hz區(qū)間內(nèi)，先隨著頻率增加吸收率增大，在1414Hz附近出現(xiàn)第一個峰值，隨后出現(xiàn)一個比較小的波谷，在4000z出現(xiàn)第二個波峰。這與國內(nèi)外學(xué)者[20-21]認(rèn)為新生兒和嬰幼兒在1-4 kHz范圍內(nèi)鼓膜吸收率值較高的結(jié)果一致。Voss等[22]認(rèn)為頻率范圍在2至4 kHz之間的能量反射率下降是健康中耳的典型特征，也與本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果分泌性中耳炎組WBA在891-2245 Hz下降最顯著，與Ellison等[23]的研究相似，Ellison等認(rèn)為800～2000Hz是反映中耳積液的最敏感頻率段，在此頻率段中耳積液有90%的敏感度，吸收率下降的程度與中積液的量呈正相關(guān)，積液量越多，下降程度越大。Sanford認(rèn)為中耳積液對聲能的傳遞有明確的抑制作用[24]，正常耳的聲能吸收率明顯高于積液耳，所以WBA曲線吸收率的下降，尤其是500～2000Hz曲線段的吸率下降，特征性地提示了中耳積液的存在。

寬頻聲導(dǎo)抗（WBT）通過提供多個頻率響應(yīng)和平均鼓室圖(AT)，WBT對傳統(tǒng)的鼓室測量方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用的800-2000Hz的鼓室圖疊加平均后產(chǎn)生AT，與本研究分泌性中耳炎的敏感頻率一致。國外有研究表明平均寬頻帶鼓室圖提供的噪聲敏感性較低的數(shù)據(jù)[25]，通俗地說就是嬰兒在測試過程中有扭動或者呼吸聲響，對平均鼓室圖（AT）的影響比較小，平均鼓室圖依舊可以得到較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)或者吸收率曲線。So Young Kim認(rèn)為根據(jù)Jerger，s分級，所有患者在WBT平均鼓室圖和常規(guī)鼓室圖上均表現(xiàn)出相同類型的模式[26]。本研究中中耳正常0-24月齡嬰幼兒寬頻聲導(dǎo)抗的平均鼓室圖（AT）的吸收率最高峰都在0dapa附近，0-6月齡組TPP的吸收率要遠(yuǎn)高于7-12月齡組和13-24月齡組，7-12月齡組和13-24月齡組AT的吸收率曲線相似，分泌性中耳炎組的AT圖形為平坦型，且檢出率為100%。平均鼓室圖（AT）更傾向于我們傳統(tǒng)使用的聲導(dǎo)抗鼓室圖形判斷的方法，較吸收率圖形判斷更簡單快捷，因此可以作為聽力篩查和臨床使用判斷中耳功能的常規(guī)方法。

本研究發(fā)現(xiàn)0-6個月齡、7-12月齡和13-24月齡中國嬰幼兒正常耳WBT吸收率以及平均鼓室圖(AT)90%均有顯著差異，因此需要分年齡段建立參考值范圍。分泌性中耳炎WBA在891-2245 Hz下降最顯著，和正常組差異最大，因此建議在使用平均鼓室圖(AT)采用該頻率段，可有效區(qū)分嬰幼兒的中耳傳導(dǎo)功能是否正常。本研究未對分泌型中耳炎平均鼓室圖做分型，在未來工作中還應(yīng)做進(jìn)一步研究，為臨床應(yīng)用提供參考數(shù)據(jù)。