視頻頭脈沖試驗與冷熱試驗的相關性研究

莫江偉 徐英 石艷萍 邢洪瑜 曹忠勝 羅顏

蘇州大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（蘇州 215000）

視頻頭脈沖試驗（video head impulse test，vHIT）與冷熱試驗（caloric test，CT）均是臨床用于評估半規(guī)管功能的客觀檢查。CT為檢測半規(guī)管功能的經典方法，但僅可評估水平半規(guī)管的低頻功能[1]，且檢查過程中需給予非生理性刺激，可誘發(fā)受檢者出現眩暈、惡心嘔吐等癥狀，帶來極大的不適。而由甩頭試驗發(fā)展而來的vHIT，給予受檢者生理性的不可預知的快速、低幅、高角加速度的轉頭刺激，利用高速率頭戴式視頻儀記錄眼球運動，結合計算機軟件分析，對受檢者前庭眼動反射通路（vestibular ocular reflex，VOR）的功能進行量化分析，能夠分別評估六個半規(guī)管的高頻功能，做到損傷定位[2]。目前，前庭系統(tǒng)的頻率性已經得到公認[3,4]，單純使用一種方法評估半規(guī)管功能存在不足，聯(lián)合vHIT及CT才可以更全面的評估患者的前庭功能[1,5]。然而外周性眩暈患者vHIT與CT兩種檢查結果是否具有相關性？其相關性如何？目前尚不明確。故我們對常見的外周性眩暈疾病應用vHIT聯(lián)合CT檢查，分析了其結果，匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年01月至2019年12月就診于我院的外周性眩暈患者151例，其中男73例，女78例，男女比為1:1.07；年齡范圍為16～80歲，平均年齡48.2±15.6歲。其中良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）58例，前庭神經炎（vestibular neuritis,VN）34例，梅尼埃?。∕eniere's disease,MD）39例，突發(fā)性聾伴眩暈（sudden deafness with vertigo,SD）20例，所有入選患者均符合相應疾病的診斷標準，所有檢查均于眩暈急性發(fā)作5天以內完成，所有患者均為單側發(fā)病。

1.2 試驗方法

所有患者均于同一天接受CT及vHIT兩項檢查。檢查前詳細了解患者的病史及既往檢查史，充分告知檢查方法、如何配合及注意事項，消除其緊張情緒，告知受檢者有難以忍受的不適時需及時報告醫(yī)生，同時仔細檢查受檢者的一般情況如外耳道情況（有無耵聹、炎癥、損傷）、鼓膜情況（有無穿孔、中耳炎）等。

CT：檢查于遮光暗室內進行，受檢者取仰臥位，頭前傾30°，使水平半規(guī)管處于垂直位，頭戴眼震視圖儀。檢查過程中囑受檢者目視前方，勿閉眼及盡量少眨眼至檢查結束，按照“先冷后熱，先左后右”的次序，依次在雙耳注入冷熱氣（24°C、50°C），流量為8L，每次持續(xù)60 s。灌注過程中噴氣嘴正對鼓膜同時盡可能貼近，每次需待受檢者無眼震及眩暈后再行下一次檢測。通過眼震視圖儀記錄眼震并分析，計算半規(guī)管輕癱（canal paresis，CP）值，以一側CP＞25%為異常。測試儀為丹麥Otometrics的type1068眼震視圖儀。

vHIT：于一般檢查室內進行，受檢者取端坐位，牢固佩戴視頻眼罩記錄儀，囑受檢者頸肩部放松，勿預測甩頭的位置，雙眼緊盯正前方1m處的靶點，少眨眼。檢查者立于受檢者身后，雙手扶住受檢者頭部，做隨機、高速（最大角速度150°/s～250°/s）、小幅甩頭（甩動幅度15～20°），測試相應半規(guī)管。具體：①左右甩頭評估兩側水平半規(guī)管；②頭右轉30～45°在矢狀面向前下、后上甩頭，分別評估左前、右后半規(guī)管；③頭左轉30～45°在矢狀面向前下、后上甩頭，分別評估右前、左后半規(guī)管。各方向至少重復15次有效甩動，由軟件得出各半規(guī)管增益的平均值及有無隱性或顯性掃視波。以水平半規(guī)管增益值小于0.8、上半規(guī)管和后半規(guī)管增益值小于0.7、半數以上的測試中出現補償性掃視波（顯性掃視或隱性掃視）判定為陽性。測試儀器為丹麥Otometrics的type1085的甩頭試驗儀。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數據均使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的描述性統(tǒng)計用±s表示。組間數據對比運用方差分析，事后多重分析采用LSD檢驗，計數資料對比運用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT和水平半規(guī)管vHIT異常率

各外周性眩暈疾病患側CT和患側水平半規(guī)管vHIT異常率情況見表1。

表1 各類眩暈疾病CT、水平半規(guī)管vHIT異常率及總異常率Table 1 Abnormal rates of CT and vHIT of horizontal semicircular canal in vertigo diseases

2.2 分組資料

依據CT結果，以一側CP值為分組標準，將所有患者分為A組（CP≤25%），B組（25%＜CP≤50%）及C組（CP＞50%），其中A組患者76例，占50.4%，B組患者44例，占29.1%，C組患者31例，占20.5%，具體見表2。經對比分析各組患者年齡（F=0.805，P=0.449）、性 別（χ2=1.427，P=0.808）、側別（χ2=0.327，P=0.849）無統(tǒng)計學差異，具體見表3。

表2 三組患者病種分布Table 2 Disease distribution in three groups

表3 三組患者一般情況比較Table 3 General data of patients in three groups

2.3 各組患者患側水平半規(guī)管vHIT增益值比較

按分組比較各組患者患側水平半規(guī)管vHIT增益值，結果顯示三組患者患側水平半規(guī)管vHIT增益值之間具有統(tǒng)計學差異（F=12.263P=0.000）。運用LSD檢驗對各組數據進行兩兩比較提示，A組及B組患側水平半規(guī)管vHIT增益值組間無統(tǒng)計學差異(P=0.114)，而A組與B組（P=0.000）、A組與C組(P=0.002)患側水平半規(guī)管vHIT增益值組間差異具有統(tǒng)計學意義，具體結果見表4。

表4 三組患者水平半規(guī)管增益值比較Table 4 Gains of horizontal semicircular canal in three groups

3 討論

前庭系統(tǒng)在人體的平衡維持中發(fā)揮重要作用，其具有頻率特性，使人體在不同頻率的體位改變中維持視覺穩(wěn)定，準確感知頭部的位置。但前庭系統(tǒng)神經關聯(lián)和組織結構復雜，既往缺乏精確檢測半規(guī)管功能的手段，難以獲得部分疾病早期診斷所需的有效證據。近年來隨著眩暈診療技術的蓬勃發(fā)展，vHIT聯(lián)合CT已廣泛用于臨床評估前庭功能，給外周前庭疾病的臨床診斷提供了新的思路。

CT是前庭功能檢查的經典方法，其運用溫度變化改變水平半規(guī)管的內淋巴液流動方向，熱刺激時使內淋巴液流向壺腹，出現同側方向眼震，冷刺激使內淋巴液遠離壺腹，產生相反方向的眼震[6]。依據分別刺激雙側半規(guī)管引起的雙側眼震慢相速度之差與之和的百分比，即CP作為評價標準，正常不大于25%[7]。CT檢查的頻率為0.002～0.004Hz，僅可評估水平半規(guī)管低頻的功能狀態(tài)，且受外耳道及鼓膜條件的限制，檢查過程中需給予非生理性刺激，常誘發(fā)受檢者出現眩暈等生理上的不適，使受檢者對檢查產生恐慌。

vHIT是近年來廣泛應用于臨床的一種前庭功能檢測技術，其由甩頭試驗發(fā)展而來，于1988年由Halmagyi和Curthoys首次提出[8]，得益于視頻跟蹤技術的逐步完善[9]。vHIT使用高頻、自然的被動甩頭刺激，直接反映快速頭動中唯一一個保證視覺穩(wěn)定的眼動系統(tǒng)VOR通路的功能[10]，當受檢側半規(guī)管功能異常時，該側眼球運動速度遠遠不及頭動速度，視線難以緊盯靶點，在頭動終末期，為了穩(wěn)定視線，在頭動的方向上眼球產生了掃視運動，依據出現的時間又分為隱性和顯性掃視[11]。vHIT以眼動和頭動的速度比值，即增益值，結合掃視波出現的情況綜合評估半規(guī)管功能。目前研究認為，vHIT的測定結果與金標準鞏膜搜索線圈一致，具有很高的準確性[12,13]。vHIT可以分別定量檢測六個半規(guī)管，完成CT所不能判定的前庭系統(tǒng)高頻（2～5Hz）功能以及上、后半規(guī)管功能，且檢查過程不會給患者帶來明顯不適，具有便捷、無創(chuàng)、實用性強等優(yōu)點。

聯(lián)合應用CT及vHIT可以更加系統(tǒng)的對前庭功能進行評估已得到證實，盡管這兩項檢查的結果分別代表了半規(guī)管低頻及高頻的功能，其結果是否仍具有一定的相關性？我們的研究結果提示，當CT檢查的CP值小于等于50%時，包括A組及B組患者，患側水平半規(guī)管vHIT增益值也基本正常，組間無明顯統(tǒng)計學差異，而當CP值大于50%時，即C組患者，患側水平半規(guī)管vHIT增益值明顯下降，異常率明顯增高，與前兩組比較，具有統(tǒng)計學差異。劉波等[14]亦證實，頭脈沖試驗（HIT）陽性結果多出現在CP為100%的患者當中，與我們的結論相近似。我們分析，造成以上結果的原因可能包括：①前庭功能正常者，水平面內某一方向的快速甩頭動作可導致該側水平半規(guī)管向壺腹興奮，同時引起對側水平半規(guī)管的離壺腹抑制，引起初級傳入前庭神經元的靜息放電率的改變。具體來說，向同側的快速頭動引起的向壺腹刺激可使該靜息放電率由正常的90次/分增高，不存在飽和狀態(tài)，而同一頭動導致的對側半規(guī)管離壺腹抑制可使此放電率降低，降至0意味著離壺腹反應達到飽和狀態(tài)。故當一側前庭功能輕微減退時，向同側的快速頭動刺激可以靠對側水平半規(guī)管離壺腹刺激及同側半規(guī)管的向壺腹刺激代償，即使對側前庭傳入神經的放電率逐漸降至0，仍可依靠尚存部分功能的同側代償，表現為vHIT結果正常。而當某側前庭功能嚴重受損，向同側的快速頭動依靠存在飽和狀態(tài)的對側離壺腹刺激不足以代償，從而表現為vHIT結果異常[14]。②vHIT的敏感性相對較低，有研究指出，前庭功能損傷達到75%以上時其陽性率才達到76.6%[15]。與vHIT相比，CT具有更高的敏感性。③發(fā)病機制以及毛細胞受損存在傾向性。研究證實，半規(guī)管壺腹嵴分布有Ⅰ型與Ⅱ型兩種毛細胞，其中壺腹嵴頂部位置主要是Ⅰ型毛細胞，用以感受高頻刺激，而壺腹嵴底則主要是Ⅱ型毛細胞，用以感受低頻刺激[16]。Kitano等[17]證實，在MD患者中，內淋巴積液可致以Ⅱ型毛細胞損傷為主的前庭功能障礙，MD患者死后的顳骨切片中也發(fā)現Ⅱ型毛細胞數量明顯減少，而Ⅰ型毛細胞數量無明顯變化[18]。陳瑛等[19]亦證實，在MD患者中，半規(guī)管低頻功能受損時，其高頻功能仍可保持正常，而當低頻功能受損加重時，高頻功能才出現損害，故CT出現陽性結果而vHIT正常。

目前認為SD主要的發(fā)病因素是內耳微循環(huán)障礙[20]，前庭與耳蝸在解剖結構及血液供應上密切相關，故部分SD患者往往并發(fā)眩暈、惡心嘔吐等前庭受損癥狀。張圣池等[21]分析了124例SD伴眩暈患者，發(fā)現其前庭功能損傷主要位于低頻區(qū)，損傷加重后中高頻區(qū)可逐漸受累。推測這可能是由于SD伴眩暈主要損傷半規(guī)管壺腹嵴的Ⅱ型毛細胞，隨著損傷加重，逐漸累及Ⅰ型毛細胞造成的。

本研究中BPPV患者vHIT陽性率低，僅為8.6%，陳太生等[22]對214例BPPV患者行vHIT發(fā)現其陽性率僅為7%，Guan等[23]分析的43例BPPV患者僅有3例vHIT為陽性，與我們的結果類似。BPPV是最多見的外周性眩暈疾病，陳太生等[22]認為其是廣泛的前庭末梢感受器受損所致，因而屬于感應性損傷，且具低頻選擇性，主要以Ⅱ型毛細胞損傷為主，這與我們的結論相符合。但BPPV可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性BPPV無明確病因，約占50%～70%，繼發(fā)性BPPV可繼發(fā)于頭顱外傷、梅尼埃病、前庭神經炎等，在治療BPPV時往往忽略了對原發(fā)病的明確診斷及治療，故而導致復位后眩暈仍反復發(fā)作[24]。盡管vHIT不宜作為原發(fā)性BPPV患者的常規(guī)檢查項目，但對于繼發(fā)性BPPV患者，完善vHIT可以對原發(fā)病的診斷提供參考。

與BPPV相比，VN患者CT及vHIT陽性率均較高，CT陽性率為97.1%，vHIT陽性率為97.1%，總陽性率100%，與目前已有的部分報道相似[25,26]。VN是由單側前庭神經病變所致一種急性前庭綜合征[13]，受累神經阻滯了前庭末梢感受器信號向中樞傳導的過程，故多為多頻或全頻損傷[27]。前庭神經分上、下兩支，前庭上神經主要支配上、水平半規(guī)管，前庭下神經主要支配后半規(guī)管，相應的神經受累表現為其所支配的半規(guī)管功能障礙，vHIT可以分別評估六個半規(guī)管的功能，大大提高了VN的檢出率。VN患者CT檢查CP值大多大于50%，且vHIT陽性率較高，與我們的結論相符。

綜上所述，在外周性眩暈疾病中，CT檢查CP值小于等于50%時，患側水平半規(guī)管vHIT基本正常，當CP值大于50%時，患側水平半規(guī)管vHIT陽性率顯著提高；原發(fā)性BPPV患者vHIT異常率低，不建議行vHIT；VN患者CT及vHIT異常率高，建議盡早行CT及vHIT，可以作為重要的早期診斷手段。