鎢針電刀在耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用

李巍張艷秋

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（徐州 221006）

2徐州市腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉科（徐州 221005）

電刀是現(xiàn)代醫(yī)療普及性的工具，其工作原理是高頻電流通過電刀頭對(duì)人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生足夠熱量以實(shí)現(xiàn)切割和止血的功能[1]。但目前普通外科使用的電刀頭很難滿足耳內(nèi)鏡外科精準(zhǔn)切割和止血的要求。主要原因是電刀刀身體積和刀頭面積較大，導(dǎo)致切割和止血面積大，而且耳內(nèi)鏡下操作起來比較笨拙。近年來鎢針電刀出現(xiàn)，鎢針電刀刀頭纖細(xì)，能量集聚，切割、止血高效精準(zhǔn)，而且刀身體積小，占用空間少，因此適合外耳道這樣空間狹小位置的操作，在臨床上獲得了良好的效果[2]。

本文回顧性分析了鎢針電刀和普通外耳道皮瓣刀應(yīng)用于耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)手術(shù)中及術(shù)后的臨床資料。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月至2019年8月住院行耳內(nèi)鏡外耳道手術(shù)的患者85例。其中應(yīng)用顯微外耳道皮瓣刀行外耳道內(nèi)切口的40例患者為對(duì)照組，采用的鎢針電刀行外耳道內(nèi)切口的45例為觀察組。所有患者均為中耳炎后穿孔，穿孔直徑均大于5mm。對(duì)照組中男21例，女19例，最小年齡14歲，最大年齡68歲，平均（36.1±12.0）歲。觀察組中男23例，女22例，最小年齡14歲，最大年齡68歲，平均（36.0±13.1）歲。兩組患者性別、年齡資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較Table 1 General data comparison of patients in the observation group and control group

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1.鼓膜緊張部穿孔，穿孔直徑大于5mm；2.鼓室內(nèi)無膿性分泌物；3.外耳道無明顯狹窄；4.顳骨CT掃描示乳突無病變。

1.2 手術(shù)工具

兩組患者均使用沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的0°耳內(nèi)鏡（鏡頭外徑2.7mm，鏡頭長度110mm）。

對(duì)照組采用的是顯微外耳道皮瓣刀。16cm長，角彎90°，圓刃，刃寬2.0mm（見圖1）。

圖1 顯微外耳道皮瓣刀Fig.1 Micro external auditoryflap knife

觀察組采用的是浙江舒友儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鎢針電刀系列（見圖2）。外耳道手術(shù)中我們常用的鎢針刀頭規(guī)格分為直頭（針頭20mm）和彎頭（針頭19mm，前端3mm成45°彎角）。彎頭更為常用，可以使在耳內(nèi)操作時(shí)更方便看到針尖的位置（見圖3、圖4）。

圖2 鎢針電刀系列Fig.2 Tungsten needle electrotome series

圖3 直頭鎢針刀頭Fig.3 Straight head tungsten needle

圖4 彎頭鎢針刀頭Fig.4 Elbow tungsten needle head

1.3 手術(shù)方法

所有患者開始切口前均行外耳道皮下骨膜下浸潤鹽酸腎上腺素注射液，濃度1:100000，注射量1-2ml，注射到外耳道皮膚鏡下變白為止。所選病例均為外耳道內(nèi)切口，無輔助耳屏間或者耳后的切口。術(shù)者均為同一人，術(shù)中使用耳道皮瓣刀還是鎢針電刀由術(shù)者隨機(jī)決定。

手術(shù)切口（右耳為例）均起自外耳道前壁1點(diǎn)位置，離開鼓膜2-3mm，向外向后U型切開外耳道皮膚，距離鼓膜邊緣最遠(yuǎn)處6-8mm（圖5、圖6、圖7均顯示在切口的最外段操作），然后折向外耳道底壁和前壁，到達(dá)4-6點(diǎn)位置，距離鼓環(huán)2-3mm。術(shù)中均采用耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，鼓膜外側(cè)填塞地塞米松明膠海綿，海綿放置到切口位置，外側(cè)填塞碘仿紗布粒[3]。所有患者手術(shù)后5天抽出碘仿紗布粒，觀察切口愈合情況，對(duì)位愈合良好者，不重新填塞，否則繼續(xù)碘仿紗布粒填塞。根據(jù)情況每天或者隔天換藥，觀察切口愈合情況。鼓膜表面明膠海明粒不處理，待自然吸收。

圖5 外耳道皮瓣刀切開Fig.5 Incision of ear canal flap

圖6 鎢針電刀切開Fig.6 Cutting tungsten needle electrode

圖7 電刀切開時(shí)看見煙霧Fig.7 Smoke is seen when the electrode is cut

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，組間均值比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后愈合時(shí)間，外耳道狹窄發(fā)生程度比較

觀察組術(shù)后愈合時(shí)間最短為5天，最長為9天，平均愈合時(shí)間為6.8±1.4天；對(duì)照組術(shù)后愈合時(shí)間最短為5天，最長為10天，平均愈合時(shí)間6.4±1.2天，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.59,P＞0.05）。觀察組術(shù)后切口處外耳道直徑較術(shù)前平均縮小0.7±0.6mm；對(duì)照組術(shù)后切口處外耳道直徑較術(shù)前平均縮小0.7±0.5mm，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.29,P＞0.05）。因此兩組患者在術(shù)后效果上是一致的，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of postoperative conditions in two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)中切口時(shí)間，出血量，鏡頭擦拭次數(shù)，止血海綿粒使用量比較

本研究中切口時(shí)間是指注射稀釋后的腎上腺素液5分鐘后，外耳道皮膚切開至剝離外耳道皮瓣后掀開纖維鼓環(huán)的時(shí)間；切口出血量是指從開始切開到翻起外耳道皮瓣至掀開纖維鼓環(huán)時(shí)的出血量；鏡頭擦拭次數(shù)是指術(shù)中退出耳內(nèi)鏡用碘伏紗布清潔鏡頭的次數(shù)；止血海綿粒使用數(shù)量是指術(shù)中采用可吸收明膠海綿小粒輔助切口止血時(shí)使用的數(shù)量。觀察組完成切口的時(shí)間平均為4.4±1.6分鐘，對(duì)照組完成切口的時(shí)間為11.0±2.8分鐘，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.6,P＜0.05）；觀察組切口出血量3.0±1.2ml，對(duì)照組切口出血量6.4±2.2ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.0,P＜0.05）；觀察組術(shù)中耳內(nèi)鏡鏡頭被血水污染退出擦拭平均15.4±4.1次，對(duì)照組術(shù)中耳內(nèi)鏡鏡頭擦拭平均28.6±10.7次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.6,P＜0.05）；觀察組術(shù)中明膠海綿粒平均使用2.1±1.5個(gè)，對(duì)照組術(shù)中明膠海綿粒平均使用6.8±1.9個(gè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.8,P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of the conditions in the procedures of two groups of patients

3 討論

外耳道空間呈盲管狀，分為軟骨部和骨部，內(nèi)徑狹小，因此操作空間狹小，操作要求精細(xì)，對(duì)手術(shù)器械要求較高[4，5]。以前涉及外耳道內(nèi)的手術(shù)多采用耳屏間或者耳后的輔助切口，以利于病變的暴露。近年來隨著耳內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，可以在耳內(nèi)鏡下清晰觀察外耳道和鼓膜結(jié)構(gòu)，因此耳屏間和耳后切口的使用越來越少，切口可以在外耳道內(nèi)直接進(jìn)行[5，6]。一開始術(shù)中使用的是顯微外耳道皮瓣刀做切口，優(yōu)點(diǎn)是銳利，切除精確，損傷小。但是有的患者，特別是伴有炎癥的患者會(huì)有滲血或者出血現(xiàn)象（見圖5），出血常會(huì)造成視野模糊，遮蓋術(shù)區(qū)，止血往往增加手術(shù)時(shí)間1到2小時(shí)，因此手術(shù)過程中的止血非常關(guān)鍵[7-9]。為了解決這個(gè)問題，有人使用普通電刀，但是普通電刀體積較大、刀頭寬扁，會(huì)造成創(chuàng)面也大，影響切口愈合。另外在耳內(nèi)鏡下操作起來也不方便，常常不能耳內(nèi)鏡和器械同時(shí)在外耳道內(nèi)操作，因此不能滿足外耳道手術(shù)對(duì)器械的要求[10,11]。有的術(shù)者進(jìn)行了改良，使用頭皮針或者外科縫針固定在普通電刀上，使刀頭變細(xì)變長，基本能夠達(dá)到實(shí)用的效果。但是需要花費(fèi)時(shí)間制作，固定也并不十分牢靠[12,13]。近年浙江舒友儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鎢針電刀在美容整形外科得到了廣泛的應(yīng)用，其具有針尖超細(xì)，鋒利耐用，低功率低損傷的優(yōu)點(diǎn)（見圖2，3，4）[2]。我科近年在耳內(nèi)鏡下開始采用此鎢針電刀做外耳道內(nèi)切口，減少了出血，縮短了手術(shù)的時(shí)間，取得了良好的效果（見圖6）。

鎢針電刀最大的特點(diǎn)是對(duì)刀頭進(jìn)行了改進(jìn)，使刀頭成為針狀，在耳內(nèi)鏡下操作變得方便，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。另外在做鼓膜修補(bǔ)手術(shù)時(shí)刀頭還可以替代顯微耳針用來分離錘骨柄處鼓膜和上皮，邊分離邊止血，效果尤其好。當(dāng)然使用中也有缺點(diǎn)存在，比如產(chǎn)生煙霧問題（見圖7）。因?yàn)楣β市。a(chǎn)生煙霧較少，可以通過助手在外耳道口輔助吸引來解決。目前也有帶吸引煙霧裝置的針式電刀出現(xiàn)，但是因?yàn)樵黾恿斯艿姥b置，刀頭還是不能很細(xì)，影響耳內(nèi)鏡下的觀察和操作，臨床效果并不滿意。因?yàn)榈额^形狀的變化，電刀使用功率也會(huì)變化。電切和電凝均較常規(guī)電切和電凝要減小功率，一方面是減少創(chuàng)傷，有利于減少瘢痕；另一反面也能降低煙霧的產(chǎn)生。有人研究了不同手術(shù)部位及組織的高頻電刀、電凝器適宜輸出功率，我們結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外耳道內(nèi)電刀的功率切割時(shí)控制在5-10W，電凝時(shí)15-20W較適宜[12,14]。這個(gè)功率既能達(dá)到良好的切割、電凝，愈合后也基本沒有明顯的瘢痕（見圖8）。另外需要防范的是額外的損傷，由于電刀頭為針式，不使用時(shí)要妥善放置，避免刺傷患者其他部位，或者術(shù)者自身，造成不必要的麻煩。綜上所述，通過對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，鎢針電刀是一種適合在外耳道內(nèi)操作的手術(shù)器械，它的出現(xiàn)和應(yīng)用加快了耳內(nèi)鏡外科學(xué)的發(fā)展，使手術(shù)更快速，損傷更小，更微創(chuàng)，在耳內(nèi)鏡下也更方便操作，值得推廣使用。

圖8 愈合后基本不見瘢痕Fig.8 Basically no scar after healing