單側(cè)聾使用信號(hào)對(duì)傳式助聽器干預(yù)效果研究

晏小惠 史文迪 林瑩 金冬冬 王永華 ，

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310000）

2杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院（杭州 310000）

3惠耳國際聽力學(xué)研究中心（杭州 310000）

單側(cè)聾（single-sided deafness,SSD）指在健耳0.5、1、2、4 kHz平均純音聽閾不高于30 dB HL，差耳平均聽閾不小于70dB HL[1,2]。單側(cè)聾最常見病因是突發(fā)性耳聾，此外單側(cè)聽神經(jīng)瘤、顳骨骨折、梅尼埃病、迷路炎、耳硬化手術(shù)后等[3-5]，成年患者發(fā)病率7-8%，兒童患者5‰左右。單側(cè)聽力損失患者佩戴助聽器或植入人工耳蝸后能有效改善聽覺障礙提高交流能力，2013年美國聽力學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：小兒助聽器驗(yàn)配[6]和2018中國嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南[7]中均建議盡早干預(yù)。

針對(duì)單側(cè)聾的干預(yù)方法包括無創(chuàng)(CROS助聽器、牙骨傳導(dǎo)助聽器、非植入式骨導(dǎo)助聽器)和有創(chuàng)(植入式骨導(dǎo)助聽器和人工耳蝸植入)兩種。出于對(duì)費(fèi)用、有創(chuàng)傷性、美觀度、舒適度等考慮，大部分患者首選性價(jià)比最高的CROS助聽器進(jìn)行無創(chuàng)干預(yù)。為了研究單側(cè)聾干預(yù)的方法及成效評(píng)估方案[8,9]，擬采用安靜和噪聲下言語識(shí)別率、噪聲下言語識(shí)別速測(cè)表和患者導(dǎo)向的聽覺改善分級(jí)對(duì)佩戴CROS助聽器的患者進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)干預(yù)效果和干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院20例聽力干預(yù)的單側(cè)聾患者，年齡8-79歲，平均（36.88±24.20）。既往無助聽設(shè)備干預(yù)史，男11耳，女9耳，其中8耳為左側(cè)較好耳，12耳為右側(cè)較好耳。好耳側(cè)平均純音聽閾為22.50±8.87 dB HL，差耳側(cè)純音聽閾為＞105.93±7.37 dB HL，先天性聾12例，右側(cè)顳骨骨折1例，梅尼埃病1例，其余6例病因未明。耳鏡檢查雙耳外耳道及鼓膜未見異常，聲導(dǎo)抗檢查A型。

1.2 信號(hào)對(duì)傳式助聽器

患側(cè)耳放置的麥克風(fēng)接收聲音并無線傳送到對(duì)側(cè)耳助聽設(shè)備，患側(cè)仍不具備聽覺功能，因此較好耳的聽覺功能對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)式助聽器的效果起決定作用。選取患者測(cè)試前均選配3個(gè)月以上，助聽器僅信號(hào)對(duì)傳和降噪處理，不做放大處理，佩戴CROS助聽器后助聽聽閾為22.50±8.49 dB HL。

1.3 言語識(shí)別測(cè)試

1.3.1 安靜和噪聲下言語識(shí)別率測(cè)試

實(shí)驗(yàn)較好耳一側(cè)揚(yáng)聲器放噪音，差耳一側(cè)揚(yáng)聲器放言語測(cè)聽材料，起到最佳掩蔽的效果，達(dá)到檢驗(yàn)患側(cè)助聽后效果的目的。在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室（背景噪聲＜30 dB A）環(huán)境下，控制給聲強(qiáng)度為50 dB HL。言語識(shí)別率測(cè)試材料采用《普通話言語測(cè)聽-單音節(jié)識(shí)別測(cè)試》的單音節(jié)詞隨機(jī)詞表，每組25個(gè)詞，受試者復(fù)述正確后計(jì)算言語識(shí)別得分百分比。揚(yáng)聲器放置于受試者兩側(cè)(±90°)，距受試者1米處，揚(yáng)聲器出聲口和受試者外耳道口等高。在3種噪聲給聲方式（SNR分別為0dB、5dB、10dB，好耳側(cè)給材料自帶白噪聲用于強(qiáng)度掩蔽）和安靜環(huán)境下，使用GSI AudioStar ProTM雙通道聽力計(jì)在聲場下進(jìn)行言語測(cè)試。

1.3.2 噪聲下言語識(shí)別速測(cè)表（Quick SIN）

聽力計(jì)控制揚(yáng)聲器給聲，患者面對(duì)揚(yáng)聲器坐下（0°方位角），雙耳測(cè)試收集。在四人談話中給出含有六句話的句表，每句五個(gè)關(guān)鍵詞，以預(yù)先錄制的信噪比給出：分別為25、20、15、10、5、和0?；颊邚?fù)述每句聽到的關(guān)鍵詞進(jìn)行記分，計(jì)算未佩戴與佩戴CROS助聽器后的信噪比損失（SNR Loss）。

1.4 患者導(dǎo)向的聽覺改善分級(jí)(client oriented scale of improvement，COSI)

進(jìn)行COSI問卷評(píng)估，目的是避免言語測(cè)聽評(píng)估局限性，較全面反映患者康復(fù)效果。患者首次驗(yàn)配助聽器時(shí)填寫COSI量表，面談中找出并記下患者渴望聽得更清楚的特定情境，需要在助聽器佩戴者的幫助下評(píng)價(jià)康復(fù)的程度。佩戴6周后，針對(duì)之前提出的聆聽環(huán)境逐個(gè)詢問并打分：(a)在該情景中聽得比先前更清楚的程度；(b)在該情境中聽得有多好。量化改善程度及佩戴助聽器者最終能力由低至高1-5分，據(jù)此打分。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后的安靜和噪聲下言語識(shí)別率比較

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析整理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)進(jìn)行描述；經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)得計(jì)量資料P＜0.05，即數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)和中位數(shù)表示。組內(nèi)有無佩戴助聽器言語識(shí)別率比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表1結(jié)果可得，20例病人安靜環(huán)境下、SNR=5dB、SNR=10dB時(shí)，佩戴CROS助聽器情況下言語識(shí)別率顯著高于未佩戴情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SNR=0dB時(shí)無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后噪聲下言語識(shí)別速測(cè)（Quick SIN）得分比較

經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)得計(jì)量資料P＞0.05，即數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，故計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。由表4結(jié)果可得，20例患者中，12人有無佩戴信號(hào)對(duì)傳式助聽器的SNR Loss比較，有顯著性差異（P＜0.001）；8人有無佩戴信號(hào)對(duì)傳式助聽器的SNR Loss比較，未見顯著性差異（P=0.095）。

2.3 干預(yù)前后患者的自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查

由圖2可見，20名患者初佩戴提出渴望聽得更清楚的5個(gè)特定情境，在佩戴助聽器6周后患者針對(duì)改善程度及佩戴助聽器者最終能力自行評(píng)分。在該情景中聽得比先前更清楚的程度，統(tǒng)計(jì)結(jié)果中非常不好者占1%、沒有什么不同者占2%、有一點(diǎn)幫助者占30%、不錯(cuò)者占42%、非常好者占25%。佩戴助聽器者最終能力與自覺改善程度基本一致。

3 討論

雙耳聽覺神經(jīng)相互交叉實(shí)現(xiàn)了雙耳聆聽，但發(fā)生單側(cè)聾后，為了代償耳間信號(hào)不足，聽覺神經(jīng)系統(tǒng)被迫利用健耳盡可能接收、處理完整聲音信號(hào)提高傳遞到大腦的聲音質(zhì)量，耳聾側(cè)對(duì)應(yīng)的聽覺通路弱化，包括耳蝸核、上橄欖和下丘的連接減少、神經(jīng)元大小和數(shù)量減少、樹突形態(tài)改變,造成聽覺通路偏側(cè)性形成[10-12]，下丘兩耳信號(hào)整合消失及廣泛的神經(jīng)電生理活動(dòng)減弱，最終使雙耳聆聽功能喪失。單側(cè)聾干預(yù)包括差耳選配氣導(dǎo)助聽器或植入人工耳蝸有效重建雙耳聽覺，使用CROS助聽器系統(tǒng)或差耳使用骨導(dǎo)助聽器實(shí)現(xiàn)信號(hào)對(duì)傳來提高信噪比及清晰度[13]，CROS助聽器目前仍是SSD患者的首選干預(yù)方案[14]。

研究示，SSD患者言語識(shí)別率與環(huán)境聲中信噪比相關(guān)，SNR=5dB、SNR=10dB、安靜環(huán)境，佩戴CROS助聽器言語識(shí)別率顯著高于未佩戴（P＜0.001），SNR 為 0時(shí)無顯著差異（P=0.242），說明CROS助聽器在噪聲強(qiáng)度越低的環(huán)境中改善言語辨識(shí)能力越強(qiáng)，但在強(qiáng)噪聲環(huán)境中助聽器的方向性、降噪等功能局限導(dǎo)致效果有限。Wilson RH[15]提出Quick SIN相較于BKB-SIN和HINT材料能更敏感的衡量噪聲中識(shí)別能力，20例患者干預(yù)前后Quick SIN測(cè)試得分比較，12人佩戴CROS助聽器的SNR Loss顯著（P＜0.001）好于未佩戴；8人無顯著性差異（P=0.095），回訪顯示生活工作環(huán)境較安靜，與其佩戴后噪聲下識(shí)別經(jīng)驗(yàn)較少有關(guān)。根據(jù)20名患者COSI評(píng)估中提出5個(gè)特定情境，在佩戴助聽器6周后患者針對(duì)改善程度打分（見圖1），≥4分者為助聽器佩戴后效果較佳者，占比77%，最終能力評(píng)分與自覺改善程度基本一致，使用CROS助聽器對(duì)大部分患者在特定情境中交流舒適度有顯著改善。

圖1 20例患者佩戴六周后自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查情況Fig.1 Client oriented scale of improvement after six weeks in 20 patients

聲源定位能力取決于雙耳時(shí)間差與強(qiáng)度差，由于CROS助聽器不是重建雙耳聽覺不能改善單側(cè)聾患者的聲源定位能力[16]，不納入該研究。實(shí)際社交能力受到交流經(jīng)驗(yàn)、交流動(dòng)機(jī)、交談對(duì)手、對(duì)話技巧、預(yù)期的內(nèi)容以及言語的余力等許多因素有關(guān)，因此并沒有一種方法能把某種評(píng)分的方法和實(shí)際交談功能水平匹配等同。采用單音節(jié)詞作測(cè)試材料，可避免文化程度較高者由于詞匯量豐富對(duì)詞組或句子類測(cè)試材料通過猜測(cè)最終使測(cè)試結(jié)果高于真實(shí)情況。研究表明[17]，單側(cè)耳聾發(fā)病年齡越早中樞重塑能力越強(qiáng)，健側(cè)發(fā)揮代償功能，使其聲源定位和噪聲下言語識(shí)別能力越好，針對(duì)SSD患者應(yīng)及早刺激中樞皮層進(jìn)行代償性助聽干預(yù)，提高患者復(fù)雜環(huán)境下溝通能力。

表2 20例患者有無佩戴CROS助聽器噪聲下言語識(shí)別速測(cè)（Quick SIN）得分比較Table 2 Comparison of Quick Sin scores in 20 patients with or without CROS hearing aid noise（±s）

表2 20例患者有無佩戴CROS助聽器噪聲下言語識(shí)別速測(cè)（Quick SIN）得分比較Table 2 Comparison of Quick Sin scores in 20 patients with or without CROS hearing aid noise（±s）

P Group SNR Loss improved SNR Loss not improved Case 12 8 0.000*0.095

在此之前單側(cè)聾常被患者本身、聽力師、臨床醫(yī)生等忽視，使得患者們迫于自身認(rèn)知不足、有病無處醫(yī)的困局，選擇降低生活品質(zhì)來習(xí)服社交中的窘境。本次研究是源于新冠肺炎期間，響應(yīng)國家號(hào)召做好自身防護(hù)工作，人人戴口罩，聽損患者無法通過視覺來唇讀輔助識(shí)別，聆聽困難進(jìn)一步顯現(xiàn)。本研究顯示單側(cè)聾患者通過CROS助聽器在安靜和部分噪聲環(huán)境中可以顯著提高言語識(shí)別能力，效果顯著，但本研究還存在樣本量較小、評(píng)估手段不全面等問題，希望有機(jī)會(huì)開展多中心研究為進(jìn)一步規(guī)范干預(yù)流程和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作參考。