護(hù)理專項(xiàng)管理對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發(fā)生率的影響

李美婷 王媛媛

鼻飼是臨床常見營養(yǎng)支持方式，臨床觀察發(fā)現(xiàn)[1]，神經(jīng)外科昏迷患者由于意識(shí)不清、顱內(nèi)壓增高、躁動(dòng)、長期臥床等原因，易發(fā)生鼻飼反流誤吸、頻繁嘔吐，極易引起嗆咳、窒息，甚至吸入性肺炎。王莞琪等[2-3]研究顯示，常規(guī)護(hù)理模式實(shí)施下的神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發(fā)生率超過90%，且吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)26.67%。護(hù)理專項(xiàng)管理是通過構(gòu)建活動(dòng)小組、分析討論問題、多方獲取意見，從而達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的[4]。本研究在神經(jīng)外科昏迷患者中應(yīng)用護(hù)理專項(xiàng)管理，探究其對(duì)護(hù)理質(zhì)量及鼻飼反流、誤吸發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院神經(jīng)外科2017年8月—2019年8月收治的昏迷鼻飼患者90例為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)MRI、CT診斷為昏迷患者；格拉斯哥昏迷評(píng)分＜14分；確定行鼻飼營養(yǎng)支持；家屬知曉研究詳情。排除條件：生命體征不穩(wěn)定；既往有吞咽功能障礙；伴有胃腸道疾病。按照性別、年齡、疾病分類組間匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男32例，女13例；年齡18～57歲，平均32.5±4.8歲；疾病分類：腦干部損傷12例，腦組織挫裂傷13例，其他20例。觀察組中男34例，女11例；年齡19～55歲，平均31.4±4.6歲；疾病分類：腦干部損傷15例，腦組織挫裂傷14例，其他16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情指標(biāo)、管路維護(hù)、體位調(diào)整、身體清潔按摩等。觀察組采用護(hù)理專項(xiàng)管理，具體如下：

1.2.1 成立活動(dòng)小組 神經(jīng)外科護(hù)士長擔(dān)任護(hù)理專項(xiàng)管理小組組長，負(fù)責(zé)組織開展臨床護(hù)理工作，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)施評(píng)價(jià)，并組織開展臨床護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)；組員為神經(jīng)外科優(yōu)秀護(hù)士，工作年限＞3年、護(hù)師職稱以上、年度考核成績良好，負(fù)責(zé)根據(jù)臨床護(hù)理計(jì)劃開展相關(guān)工作，并配合組長實(shí)施護(hù)理管理。護(hù)士長向各組員說明小組工作任務(wù)、目標(biāo)，明確各崗位工作職責(zé)，詳細(xì)介紹護(hù)理專項(xiàng)管理實(shí)施流程，并組織組員分析、評(píng)價(jià)小組圈能力，可知圈能力為84.32%[5]。

1.2.2 確立活動(dòng)主題 研究基于頭腦風(fēng)暴法確立活動(dòng)主題，各組員對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者臨床護(hù)理實(shí)施回歸性分析，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、診療操作等各方面內(nèi)容，并結(jié)合現(xiàn)有研究推介活動(dòng)主題，每名組員推介2個(gè)主題。組長組織組員圍繞備選主題進(jìn)行討論，從主題創(chuàng)新性、可行性、相關(guān)性3方面出發(fā)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過舉手表決確定最終活動(dòng)主題，其中“改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，防控反流誤吸”獲得票數(shù)最多，共12票。

1.2.3 分析原因 ①臨床護(hù)理總結(jié)法：組織組員對(duì)2015—2017年度醫(yī)院神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸發(fā)生情況實(shí)施分析，得到2015年、2016年及2017年鼻飼反流誤吸發(fā)生率分別為53.23%、49.64%、48.45%，現(xiàn)況值取3年均值，即50.44%。護(hù)士長引導(dǎo)組員分析昏迷患者鼻飼反流誤吸發(fā)生原因，從護(hù)理管理、臨床護(hù)理、患者自身3方面入手明確反流誤吸發(fā)生原因，得到其影響因素有胃管干預(yù)、體位不適、腹脹胃潴留、鼻飼方式、臨床監(jiān)護(hù)不足、防控意識(shí)薄弱[6-8]。②同類研究參照法：組員以“神經(jīng)外科、昏迷患者、反流誤吸”為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，共52篇，對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容實(shí)施分析，獲取“反流誤吸發(fā)生率”、“反流誤吸發(fā)生原因”，得到反流誤吸發(fā)生率均值為56.38%，發(fā)生原因有胃管型號(hào)選擇不當(dāng)、體位管理不足、鼻飼方式不當(dāng)?shù)萚9]。

1.2.4 明確活動(dòng)目標(biāo) 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，本研究中現(xiàn)況值為50.44%、改善重點(diǎn)為90%，圈能力為84.32%，計(jì)算得到目標(biāo)值為12.16%，即神經(jīng)外科昏迷患者反流誤吸發(fā)生率≤12.16%。

1.2.5 執(zhí)行管理措施

1.2.5.1 臨床護(hù)理CBL培訓(xùn) 護(hù)士長通過網(wǎng)絡(luò)搜集相關(guān)案例視頻，基于微信群推送視頻，并督促護(hù)理人員觀看，結(jié)合視頻梳理昏迷患者臨床護(hù)理流程及具體項(xiàng)目，包括體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)、管路維護(hù)、診療操作、體位調(diào)整等，共2課時(shí)；護(hù)士長選取神經(jīng)外科昏迷患者臨床護(hù)理案例，結(jié)合臨床資料實(shí)施分析，說明臨床護(hù)理、反流誤吸防控意義及防控措施，現(xiàn)場演示相關(guān)護(hù)理操作，如鼻飼管選取插入、管路維護(hù)、體位調(diào)整等，并指導(dǎo)護(hù)理人員練習(xí)；結(jié)合患者臨床護(hù)理記錄說明護(hù)理記錄重難點(diǎn)，明確其所存在的問題，并督促護(hù)理人員以“神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼護(hù)理”為主題繪制思維導(dǎo)圖總結(jié)培訓(xùn)內(nèi)容，共3課時(shí)[10-11]。

1.2.5.2 構(gòu)建護(hù)理監(jiān)督體系 研究構(gòu)建了“M-E-F”多維監(jiān)督體系，M表示管理層監(jiān)督，E表示護(hù)理人員自檢，F(xiàn)表示家屬監(jiān)督。①M(fèi)—管理層監(jiān)督：管理層通過巡視、抽查對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查、隨機(jī)抽檢，及時(shí)指出問題，并督促護(hù)理人員改進(jìn)，每周檢查2次，每天隨機(jī)抽檢3名護(hù)士。②E—護(hù)理人員自檢：每周召開1次臨床護(hù)理總結(jié)會(huì)議，各護(hù)理人員就自身工作表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，明確臨床護(hù)理問題，并結(jié)合管理層監(jiān)督反饋情況實(shí)施自查，據(jù)此提出改進(jìn)辦法，由管理層督促實(shí)施。③F—家屬監(jiān)督：入院時(shí)向家屬發(fā)放臨床護(hù)理路徑表，并向其說明使用方法，家屬根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)況填表，如完成，則“√”，未完成，則“×”，并于備注欄說明相關(guān)情況，出院前1 d回收臨床護(hù)理路徑表，據(jù)此提出護(hù)理改進(jìn)方案[12]。

1.2.5.3 鼻飼反流誤吸防控 ①鼻飼速度、體位管理：加強(qiáng)對(duì)鼻飼患者體位的管理，如取仰臥位，抬高患者軀干與床面呈30°，保持頭頸部微前傾，基于軟枕墊高肩部，以防止反流、減少誤吸；同時(shí)，嚴(yán)格管控鼻飼速度，初始輸注速度為20 ml/h，鼻飼營養(yǎng)液溫度為40 ℃左右，持續(xù)勻速泵入營養(yǎng)液，并根據(jù)患者表現(xiàn)逐漸增大泵入速度，每次增值＜5 ml/h，且每24 h更換1次營養(yǎng)袋管路，每4～6 h沖洗1次[13]。②鼻飼胃管選擇管理：根據(jù)患者耐受性、舒適度選取鼻飼管，以管徑小、彈性好、材質(zhì)軟為宜；鼻飼管插入患者胃部后適量增加管道長度，約15 cm左右，確保鼻飼管前段能抵達(dá)幽門處，以防止鼻飼液反流，并對(duì)鼻飼管進(jìn)行加固[14]。③個(gè)體高危因素防控：護(hù)理人員根據(jù)患者情況明確潛在高危因素，并提出針對(duì)性干預(yù)措施。如胃潴留＞150 ml，則減慢營養(yǎng)液輸注速度，或停止輸注；如患者昏迷時(shí)間過長（＞48 h），則適量補(bǔ)充維生素，以增強(qiáng)體質(zhì)；如患者伴有便秘癥狀，則實(shí)施腹部按摩，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸方向?qū)嵤┓磸?fù)推展、按揉，力度以按壓處下陷1 cm為宜，直至出現(xiàn)胃腸道蠕動(dòng)[15-17]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）護(hù)理質(zhì)量：選用科室專用“臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表”實(shí)施評(píng)價(jià)，所涉指標(biāo)包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、護(hù)理記錄、診療操作、病情觀察，指標(biāo)分值為20分，總分100分，評(píng)分高低與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)[18]。

（2）反流誤吸發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)護(hù)理干預(yù)后1周內(nèi)發(fā)生鼻飼反流、誤吸的患者例數(shù)，計(jì)算反流、誤吸發(fā)生率，并實(shí)施比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、護(hù)理記錄、診療操作、病情觀察評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者鼻飼反流誤吸發(fā)生率比較

觀察組患者鼻飼反流、誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分）

表2 兩組患者鼻飼反流誤吸發(fā)生率比較

3 討論

鼻飼能為昏迷患者提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，確保營養(yǎng)需求得到滿足。但因昏迷患者多伴有不同程度的顱內(nèi)損傷，機(jī)體組織反應(yīng)性、敏感性較差，胃腸道功能顯著下降，故患者易發(fā)生反流、誤吸，對(duì)病情恢復(fù)影響極大[19]。神經(jīng)外科昏迷患者中應(yīng)用護(hù)理專項(xiàng)管理，成立了護(hù)理專項(xiàng)管理小組，通過臨床護(hù)理總結(jié)法、同類研究參照法明確了反流誤吸發(fā)生原因，并提出了相應(yīng)干預(yù)對(duì)策，臨床效果滿意。

觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、護(hù)理記錄、診療操作、病情觀察評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），本研究基于臨床護(hù)理總結(jié)法、同類研究參照法明確了神經(jīng)外科昏迷患者臨床護(hù)理問題，分析了問題形成原因，為臨床護(hù)理改進(jìn)提供了參照依據(jù)；科室護(hù)士長主導(dǎo)開展臨床護(hù)理CBL培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)理人員觀看案例視頻，以強(qiáng)化其對(duì)臨床護(hù)理項(xiàng)目及流程的認(rèn)知，并通過臨床案例分析、護(hù)理操作演示詳細(xì)介紹相關(guān)操作，能顯著提升護(hù)理人員操作熟練度，糾正其在基礎(chǔ)護(hù)理、診療操作及護(hù)理記錄等方面存在的問題[20]；本研究構(gòu)建了“M-E-F”多維監(jiān)督體系，從護(hù)理管理層、護(hù)理執(zhí)行層、患者家屬層監(jiān)督臨床護(hù)理，并及時(shí)反饋監(jiān)督信息，為開展護(hù)理工作提供了有效意見，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[21]。觀察組患者鼻飼反流、誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），本研究分析了護(hù)理現(xiàn)狀，借助臨床護(hù)理總結(jié)、同類研究參照明確了昏迷患者鼻飼反流、誤吸原因，包括鼻飼體位、鼻飼管道、鼻飼方式及患者狀況等，據(jù)此制定鼻飼管理對(duì)策，能顯著增強(qiáng)護(hù)理干預(yù)針對(duì)性，強(qiáng)化防控效果；護(hù)理人員對(duì)患者鼻飼速度、體位實(shí)施管理，通過調(diào)整鼻飼體位、調(diào)控輸注速度，能減少對(duì)消化道、鼻咽部的刺激，增強(qiáng)機(jī)體舒適度，有助于預(yù)防反流、誤吸發(fā)生[22]；鼻飼管插入操作對(duì)消化道等部位的生理環(huán)境產(chǎn)生了一定影響，促進(jìn)分泌物形成，患者惡心、嘔吐反應(yīng)加劇，易引起反流，而通過鼻飼胃管選擇管理，能緩解鼻飼胃管刺激，減少反流發(fā)生；護(hù)理人員根據(jù)患者情況明確了潛在高危因素，據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)措施，包括控制輸注速度、補(bǔ)充維生素、腹部按摩，能實(shí)現(xiàn)對(duì)高危因素的有效管控，減少反流、誤吸事件。

綜上所述，護(hù)理專項(xiàng)管理在神經(jīng)外科昏迷患者中的應(yīng)用，能改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，減少鼻飼反流、誤吸發(fā)生率。