風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系在乳腺癌靜脈輸液港置管化療患者中的應(yīng)用

黃劍 賴(lài)美春 蔣冬芳

乳腺癌在我國(guó)女性人群發(fā)病率中逐年增高，已成為嚴(yán)重威脅生命健康的疾病之一[1]，目前臨床治療主要采用手術(shù)切除輔以放化療的方法，但化療藥物對(duì)血管損傷較大，長(zhǎng)期頻繁地靜脈輸液刺激血管，很容易引起靜脈炎。 輸液港是植入皮下可長(zhǎng)期留置的靜脈輸液裝置,能反復(fù)穿刺2000次，適合癌癥患者長(zhǎng)期應(yīng)用，能有效減輕患者外周靜脈反復(fù)穿刺導(dǎo)致的痛苦，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高患者治療間歇期的生活質(zhì)量，已成為乳腺癌患者化療藥物輸注的優(yōu)選通路[2-4]。但由于腫瘤患者凝血功能差、免疫力低下及靜脈損傷較重等因素影響，長(zhǎng)期輸液港留置過(guò)程中依舊存在多種不良事件和無(wú)法預(yù)測(cè)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明[5]，建立專(zhuān)業(yè)的靜脈港維護(hù)團(tuán)隊(duì)可有效降低相關(guān)不良事件發(fā)生率。風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系是對(duì)醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、藥物等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行的管理活動(dòng)[6]。為提高護(hù)士對(duì)輸液港的認(rèn)識(shí),確?；熁颊吖苈钒踩苊廨斠焊巯嚓P(guān)不良事件的發(fā)生，我科將風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系應(yīng)用于乳腺癌輸液港置管化療患者護(hù)理中，并探究其應(yīng)用效果，為提高乳腺癌輸液港置管化療安全性、降低相關(guān)不良事件發(fā)生等提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院乳腺癌初次放置靜脈輸液管化療的患者為研究對(duì)象，其中2019年4—6月收治的50例為對(duì)照組，2020 年1—4月收治的50例為觀察組。納入條件：已確診的乳腺癌；置入靜脈輸液港進(jìn)行化療；預(yù)計(jì)生存期限大于6個(gè)月；知情同意參加本研究。排除條件：置入靜脈輸液港但暫不做化療；合并其他部位惡性腫瘤或嚴(yán)重疾??；意識(shí)不清或伴有認(rèn)知功能障礙；不愿配合者。參與本研究的患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》且已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組平均年齡48.48±7.45歲；置管位置：左前胸壁24例，右前胸壁26例；腫瘤分期：I期12例，II期22例，III期11例，IV期5例；病理分型：非特殊型浸潤(rùn)性癌47例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，其他1例。觀察組平均年齡47.50±7.57歲；置管位置：左前胸壁27例，右前胸壁23例；腫瘤分期：I期14例，II期20例，III期12例，IV期4例；病理分型：非特殊型浸潤(rùn)性癌46例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，其他2例。兩組年齡、靜脈輸液港置入部位、腫瘤分期、病理分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。穿刺前嚴(yán)格把握輸液港置管適應(yīng)證與禁忌證，告知患者置管的優(yōu)缺點(diǎn)、使用材料、價(jià)格及操作目的等，向患者講解穿刺過(guò)程中配合方式、導(dǎo)管使用及維護(hù)注意事項(xiàng)，并且評(píng)估患者局部皮膚情況。置港操作由本科室2名高年資主治醫(yī)師完成，指導(dǎo)患者放松身體、均勻呼吸，常規(guī)消毒后局部麻醉，在 B 超引導(dǎo)下將導(dǎo)管放置預(yù)定長(zhǎng)度，置港完成后進(jìn)行胸部 X 線(xiàn)檢查，確定最終導(dǎo)管尖端位置。置管后護(hù)士告知患者輸液港維護(hù)相關(guān)事項(xiàng)及不良事件預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)患者做好穿刺點(diǎn)護(hù)理，避免日?；顒?dòng)幅度過(guò)大導(dǎo)致港體翻轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者合理健康飲食，適度鍛煉以提高患者免疫功能，預(yù)防感染。患者每次返院化療時(shí)進(jìn)行輸液港維護(hù)，完成既定化療方案后，對(duì)于保留輸液港的患者每4周進(jìn)行1次輸液港維護(hù)。

1.2.2 觀察組 由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成輸液港置管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系護(hù)理，主要體現(xiàn)在置管前和置管后的管理有所不同，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 預(yù)估風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組通過(guò)咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家及查閱文獻(xiàn)的方法，梳理出植入式靜脈輸液港導(dǎo)管留置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素[7-12]等，相關(guān)不良事件主要包括血栓（包括導(dǎo)管內(nèi)血栓和導(dǎo)管外血栓）、感染（包括輸液港部位感染、囊袋感染和導(dǎo)管感染）、導(dǎo)管脫落／導(dǎo)管破裂／導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、Pinch-off 綜合征（導(dǎo)管夾閉綜合征）、外滲、輸液座外露、輸液座翻轉(zhuǎn)（旋轉(zhuǎn)綜合征）等，導(dǎo)致不良事件的危險(xiǎn)因素主要包括患者狀況（身體狀況、病史、年齡、性別、穿刺部位皮膚情況）、腫瘤類(lèi)型及分期、 血細(xì)胞計(jì)數(shù) （尤其是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）、血凝狀態(tài)、操作技術(shù)（固定、穿刺、沖洗、無(wú)菌技術(shù)）、植入靜脈的選擇、導(dǎo)管頭端位置、化療方案、藥物使用及術(shù)后護(hù)理等。

1.2.2.2 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組根據(jù)前期梳理的植入式靜脈輸液港導(dǎo)管留置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)估，整理羅列出該患者存在的危險(xiǎn)因素。并使用騰訊文檔建立“靜脈輸液港不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素記錄單”電子檔案，責(zé)任護(hù)士將評(píng)估后的危險(xiǎn)因素錄入檔案內(nèi)，便于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組成員隨時(shí)瀏覽掌握患者情況。

1.2.2.3 控制與防范風(fēng)險(xiǎn)

（1）前期準(zhǔn)備： 課題組在觀察組開(kāi)始干預(yù)前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組護(hù)理成員集中專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，根據(jù)輸液港導(dǎo)管留置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)將培訓(xùn)分為“血栓”“感染”“導(dǎo)管異?！薄拜斠鹤惓！?個(gè)主題，每次培訓(xùn)約40 min。培訓(xùn)內(nèi)容及課件由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)整理制作，培訓(xùn)內(nèi)容包括不良事件發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理，引入科室真實(shí)病例分析、討論和總結(jié)，提出改進(jìn)辦法。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而增加[13]，因此在培訓(xùn)中充分強(qiáng)調(diào)使用和維護(hù)時(shí)注意無(wú)菌操作，要求護(hù)士嚴(yán)格對(duì)照《輸液港維護(hù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行操作，提高操作技能水平，此外特別注意提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，與患者積極溝通交流，重視任何不適主訴。

（2）置管前：患者對(duì)植入式靜脈輸液港的認(rèn)知情況會(huì)影響配合程度及日后維護(hù)的重視程度，責(zé)任護(hù)士置管前1 d了解患者對(duì)植入式靜脈輸液港的認(rèn)知情況，根據(jù)患者知識(shí)儲(chǔ)備程度進(jìn)行針對(duì)性健康教育，講解穿刺過(guò)程，教會(huì)其配合方法，消除患者疑慮，提高依從性；主治醫(yī)師根據(jù)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)給予一定處理，如對(duì)于免疫力低下者酌情使用抗生素，對(duì)于合并貧血等疾病的患者積極糾正貧血等。

（3）置管后：指導(dǎo)患者避免局部摩擦損傷皮膚，不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動(dòng)。置管術(shù)后 24 h 責(zé)任護(hù)士評(píng)估輸液港植入部位是否存在囊袋周?chē)[，使用靜脈輸液港前注意觀察患者有無(wú)畏寒、發(fā)熱、切口部位腫脹、壓痛、出血等癥狀，并檢查同側(cè)胸部和頸部靜脈是否有血栓、紅斑、滲液或漏液等現(xiàn)象，填寫(xiě)輸液港使用記錄單（包括港座周?chē)つw情況、港座穩(wěn)定性、抽回血情況、推注生理鹽水是否順暢、輸液是否通暢等）。帶管期間相關(guān)感染多因輸液港穿刺時(shí)消毒不規(guī)范引起，導(dǎo)管感染等常見(jiàn)不良事件重在預(yù)防[14]，在換藥和維護(hù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)隨時(shí)抽查，以保證護(hù)理質(zhì)量。

（4）出院前： 組織“靜脈輸液港不良事件知多少”主題小講課1次，提高患者的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使其意識(shí)到不適癥狀下隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，有任何不適積極向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)。指導(dǎo)患者注意避免做劇烈的胸部、肩部運(yùn)動(dòng)，以防止注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)等，告知患者每天觀察局部情況，每月維護(hù)1次輸液港，邀請(qǐng)患者加入微信群，有問(wèn)題可在群內(nèi)咨詢(xún)。

1.2.2.4 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃 住院期間，明確導(dǎo)管感染后，暫時(shí)保留導(dǎo)管， 根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素從外周靜脈輸注，采用“抗生素鎖”技術(shù)（高濃度抗生素持續(xù)填充導(dǎo)管腔數(shù)小時(shí)）對(duì)抗感染，效果不佳則移除導(dǎo)管。出現(xiàn)纖維蛋白鞘則用尿激酶沖管和皮下注射低分子肝素1周，嚴(yán)重的纖維蛋白鞘形成則考慮拔除停止輸液港。發(fā)生導(dǎo)管阻塞時(shí)積極尋找原因，纖維蛋白或血液凝塊導(dǎo)致的血栓性堵塞可先用肝素鹽水輕柔回抽，試將凝血塊從管腔抽出，或用尿激酶進(jìn)行溶栓，反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿(mǎn)管腔，2 h后用注射器回抽，藥物沉淀導(dǎo)致的堵塞，根據(jù)藥物性質(zhì)使用碳酸氫鈉或者氫氧化鈉進(jìn)行處理，導(dǎo)管打折或扭曲引起的導(dǎo)管堵塞使用胸部 X 線(xiàn)正位片明確后通過(guò)改變體位或手術(shù)調(diào)整。胸部 X 線(xiàn)正位片明確后的導(dǎo)管脫落、斷裂一旦發(fā)生應(yīng)立即通過(guò)介入手術(shù)取出。懷疑液體外滲時(shí)應(yīng)停止輸液，行胸片檢查是否異常，檢測(cè)原因?yàn)閷?dǎo)管破損，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。輸液港外露時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理，可以給予二次縫合或更換港座置入部位?；熼g歇期，根據(jù)患者的反饋分析存在的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)要求患者返院接受進(jìn)一步檢查與處理。

1.2.2.5 風(fēng)險(xiǎn)防范效果評(píng)價(jià) 乳腺癌輸液港置管化療患者不良事件發(fā)生情況，患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率：比較兩組患者自靜脈輸液港置管后6個(gè)月內(nèi)血栓、感染、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管夾閉綜合征、外滲、輸液港翻轉(zhuǎn)/外漏等不良事件發(fā)生率，所有陽(yáng)性結(jié)果由風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組判定。不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/置港總例數(shù)×100%。

（2）護(hù)理滿(mǎn)意度：使用科室自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，滿(mǎn)分 100分，≥90分為非常滿(mǎn)意，71～89 分為滿(mǎn)意，≤70 分為不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%

1.4 資料收集方法

于置管6個(gè)月時(shí)收集資料，患者返院維護(hù)輸液港時(shí)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于無(wú)法返院的患者，電話(huà)聯(lián)系了解是否有不良事件發(fā)生，并通過(guò)微信邀請(qǐng)患者填寫(xiě)線(xiàn)上護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷。隨訪(fǎng)中對(duì)照組2例患者取出輸液港，觀察組1例患者死亡，共收集到97例患者的數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者植入式靜脈輸液港不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

表2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是針對(duì)患者可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估、防范并提前介入處理的一種管理機(jī)制，是目前防范和降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，可明顯減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[15]。鄭文彩[16]將對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在宮頸癌患者術(shù)后化療期的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理不僅可以降低宮頸癌患者術(shù)后化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，也能提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，減少醫(yī)護(hù)糾紛的發(fā)生。馬麗娟等[6]探究了風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系在宮頸癌 PICC 置管化療患者中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率得到降低，延長(zhǎng)了PICC導(dǎo)管留置時(shí)間，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度和導(dǎo)管維護(hù)依從性。本研究將風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系應(yīng)用于乳腺癌靜脈輸液港置管化療患者的臨床工作中，成立風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組，預(yù)估發(fā)生相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估患者，為每位患者制定靜脈輸液港不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素檔案。明確了置管前、置管后、出院前控制防范風(fēng)險(xiǎn)的要領(lǐng)與具體要求，針對(duì)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)對(duì)計(jì)劃。實(shí)施過(guò)程中，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范管理及靜脈輸液港規(guī)范使用及維護(hù)的培訓(xùn)，不僅能提高醫(yī)務(wù)人員操作水平和護(hù)士專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，也有助于科學(xué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。與常規(guī)宣教不同，觀察組健康教育時(shí)分不同階段對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行分割，以免一次輸出信息量太大影響患者理解記憶。本研究從優(yōu)化護(hù)理管理程序、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員配合等方面入手，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系識(shí)別乳腺癌化療患者靜脈輸液港置管現(xiàn)有及潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)做出有效的控制和防范，并及時(shí)制定應(yīng)對(duì)策略，降低了乳腺癌化療患者靜脈輸液港置管相關(guān)不良事件發(fā)生率，提高了護(hù)理滿(mǎn)意度，有助于為患者提供更全面、更專(zhuān)業(yè)的照護(hù)。

本研究的不足之處在于風(fēng)險(xiǎn)防范管理體系的應(yīng)用一定程度上會(huì)增加護(hù)理人員的工作量，要求科室儲(chǔ)備相對(duì)充足的護(hù)理人員才能更好的開(kāi)展工作，此外，本研究為單中心研究，后續(xù)的研究應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究并追蹤隨訪(fǎng)其遠(yuǎn)期效果，確保干預(yù)方案的科學(xué)性。