西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散在膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準備應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價Δ

徐林霞，宋美璇，李顯蓉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科(胃腸)，四川 瀘州 646000)

膠囊內(nèi)鏡是通過受檢者口服一種具有信號傳輸裝置和內(nèi)置攝像頭的智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)，可借助消化道蠕動，從而觀察消化道內(nèi)情況，同時采集圖像，其較傳統(tǒng)內(nèi)鏡具有安全、方便、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)勢[1]。盡管膠囊內(nèi)鏡優(yōu)勢眾多，但臨床研究結(jié)果表明，膠囊內(nèi)鏡在使用過程中無法如傳統(tǒng)內(nèi)鏡一般進行注水充氣操作，故其檢查效果易受腸道內(nèi)情況(如氣泡、黏液、食物殘渣和糞便殘渣等)的影響。若腸道準備不充分，腸道內(nèi)氣泡、殘渣過多，則易導(dǎo)致檢查完成率降低。因此，良好的腸道準備方案對提高膠囊內(nèi)鏡檢查的圖像質(zhì)量具有重大意義。目前，國內(nèi)外對于膠囊內(nèi)鏡檢查前的腸道準備方案未有統(tǒng)一標(biāo)準。研究結(jié)果表明，聚乙二醇電解質(zhì)散是內(nèi)鏡檢查前腸道準備效果較理想的方案[2]。西甲硅油是一種通過改變腸道內(nèi)氣泡表面張力使氣泡破裂消失的表面活性劑，氣泡破裂所產(chǎn)生的氣體可經(jīng)腸蠕動排出或者通過腸道吸收[3]。兩者聯(lián)合用于膠囊內(nèi)鏡檢查前，可望在腸道準備充分的基礎(chǔ)上進一步減少氣泡的產(chǎn)生，但目前兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果尚無定論。因此，本研究通過薈萃分析(Meta分析)方法，系統(tǒng)評價西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散在膠囊內(nèi)鏡受檢者腸道準備中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準

1.1.1 納入標(biāo)準：(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或臨床對照研究(clinical controlled trial，CCT)；(2)研究對象為接受膠囊內(nèi)鏡檢查的成人患者(≥18歲)；(3)干預(yù)措施，研究組患者使用西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，對照組患者單純使用聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；(4)結(jié)局指標(biāo)包括兩組患者的腸道氣泡量、腸道清潔度、膠囊內(nèi)鏡胃通過時間和膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間。

1.1.2 排除標(biāo)準：(1)無對照組的研究；(2)個案報道、專家指導(dǎo)意見、指南、綜述或重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)文獻中數(shù)據(jù)不完整且無法聯(lián)系作者；(4)無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，同時追溯已納入文獻的參考文獻、主題相關(guān)文獻和綜述。中文檢索詞包括“西甲硅油”“聚乙二醇電解質(zhì)”和“膠囊內(nèi)鏡”，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為從建庫至2019年12月；英文檢索詞包括“Capsule endoscopy”“Polyethylene glycol electrolyte”和“Simethicone”，檢索PubMed、EMBase、Ovid、the Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時限為從建庫至2019年12月。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據(jù)預(yù)先制定的文獻納入標(biāo)準，由2名研究者(徐林霞、宋美璇)分別獨立閱讀檢索出的文獻標(biāo)題和摘要進行初篩，對通過初篩的文獻進行全文閱讀后，決定是否納入。對篩選完畢后的文獻進行交叉核對，如有異議，通過討論或由第3名研究者(李顯蓉)仲裁解決。由2名研究者(徐林霞、宋美璇)按照統(tǒng)一的資料表提取信息，包括發(fā)表年份、研究者、研究組和對照組樣本量、年齡、性別、研究對象、飲食準備、腸道準備措施以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者(徐林霞、宋美璇)參照Cochrane Handbook(5.1.0)中文獻偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準，對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價。評價的內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者及參與者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、是否有選擇性報告數(shù)據(jù)以及有無其他偏倚來源。若納入文獻完全滿足以上質(zhì)量評價標(biāo)準，則偏倚風(fēng)險低，評估的文獻質(zhì)量等級為A級；若滿足1條或部分滿足以上質(zhì)量評價標(biāo)準，則偏倚風(fēng)險中等，評估的文獻質(zhì)量等級為B級；若納入研究完全不滿足以上質(zhì)量評價標(biāo)準，則偏倚風(fēng)險高，評估的文獻質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，均用95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，I2<50%，認為納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，此時可應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析；若P<0.1，I2≥50%，則認為納入研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)，此時應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行分析，并需要運用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源；若納入研究間異質(zhì)性過大，此時僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程與結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻424篇，其中中文文獻240篇，英文文獻184篇，經(jīng)研究者逐層篩選后，最終納入文獻11篇[4-13]。文獻篩選流程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻的基本特征

納入的11篇文獻[4-14]中，RCT 9篇，CCT 2篇；共1 198例患者，觀察組患者598例，對照組患者600例。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

本研究納入的9篇RCT和2篇CCT中，有3篇質(zhì)量評價等級為A級，8篇為B級。其中，有4篇文獻在隨機方法上進行了詳細描述，僅1篇文獻未采用盲法，文獻質(zhì)量水平較高。納入文獻的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價Tab 2 Quality evaluation of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 腸道氣泡量：6篇文獻[4，6，8，12-14]報告了腸道氣泡量，共879例患者。針對腸道氣泡量A級，對上述6項研究進行異質(zhì)性檢驗，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=72%)，故采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示，排除文獻[11]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.16，I2=39%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的腸道氣泡量少于對照組，研究組腸道氣泡量為A級患者所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.37，95%CI=1.96～5.78，P<0.000 01)；研究組腸道氣泡量為B級患者所占比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.50，95%CI=0.29～0.85，P<0.05)；研究組腸道氣泡量為C級患者所占比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.22，95%CI=0.14～0.33，P<0.000 01)，見圖2—4。

圖2 兩組患者腸道氣泡量為A級比較的Meta分析森林圖Fig 2 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level A between two groups

2.4.2 腸道清潔度：5篇文獻[4，6，8-9，12]報告了腸道清潔度，共781例患者。對上述5項研究進行異質(zhì)性檢驗，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性低(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的腸道清潔度明顯優(yōu)于對照組，研究組腸道清潔度為1級患者所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.48，95%CI=1.06～2.08，P=0.02)；兩組患者腸道清潔度為2、3級患者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均≥0.05)，見圖5—7。表明西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用可提升腸道清潔效果。

圖3 兩組患者腸道氣泡量為B級比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level B between two groups

圖4 兩組患者腸道氣泡量為C級比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level C between two groups

圖5 兩組患者腸道清潔度為1級比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 1 between two groups

2.4.3 膠囊內(nèi)鏡胃通過時間：7篇文獻[4-5，7，10-11，13-14]報告了膠囊內(nèi)鏡胃通過時間，共354例患者。對上述7項研究進行異質(zhì)性檢驗，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=84%)，采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示，排除文獻[4]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.09，I2=48%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者膠囊內(nèi)鏡胃通過時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=3.02，95%CI=0.74～5.30，P=0.009)，見圖8。

圖6 兩組患者腸道清潔度為2級比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 2 between two groups

表明西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用會延長膠囊內(nèi)鏡檢查中的胃通過時間。

2.4.4 膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間：8篇文獻[4-7，10-11，13-14]報告了膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間，共722例患者。對上述8項研究進行異質(zhì)性檢驗，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示，排除文獻[4]、文獻[13]和文獻[14]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.83，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.57)，見圖9，故不能判定研究組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間長于對照組。

圖7 兩組患者腸道清潔度為3級比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 3 between two groups

圖8 兩組患者膠囊內(nèi)鏡胃通過時間比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of gastric passage time of capsule endoscopy between two groups

圖9 兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of passage time of small intestine through capsule endoscopy between two groups

3 討論

膠囊內(nèi)鏡檢查前最佳的腸道準備方案，不僅要使腸道清潔效果好，腸黏膜表面附著氣泡少，還需要患者不良反應(yīng)少、依從性好和滿意度高。目前，臨床上使用的膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準備方法眾多，如口服磷酸鈉鹽、聚乙二醇電解質(zhì)、甘露醇和硫酸鎂等，但上述腸道清潔劑并不能夠很好地清除大量覆蓋在腸腔黏膜表面的氣泡。由于氣泡會影響膠囊內(nèi)鏡視野的清晰度，干擾檢查者對腸腔情況的觀察和對疾病的診斷，進而導(dǎo)致疾病的誤診或漏診[15]。另外，膠囊內(nèi)鏡不能通過反復(fù)沖洗消除氣泡使視野清晰。因此，氣泡的消除對膠囊內(nèi)鏡檢查更為重要。

本研究結(jié)果顯示，在腸道氣泡量方面，研究組(西甲硅油+聚乙二醇電解質(zhì)散組)患者的腸道氣泡量明顯少于對照組(聚乙二醇電解質(zhì)散組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。西甲硅油的作用在于，其與腸腔內(nèi)的泡沫接觸后，可迅速改變泡沫表面張力，使泡沫破裂，進而隨腸蠕動排出或被腸壁吸收[16]。研究結(jié)果顯示，西甲硅油可有效促進胃腸道表面黏液泡沫的祛除，從而減少漏診的發(fā)生[17]。在腸道清潔度方面，聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油能在一定程度上改善受檢者的腸道清潔度，部分研究結(jié)果顯示，兩組患者腸道清潔度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但是，目前國內(nèi)外研究結(jié)果并不完全一致，Nardo等[18]和安媚等[19]的研究結(jié)果顯示，西甲硅油不能提高有效清潔率。

膠囊內(nèi)鏡的小腸通過時間是影響其診斷質(zhì)量的重要因素之一，時間過短容易導(dǎo)致漏診，時間過長又可能降低檢查完成率[20]。本研究結(jié)果表明，西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用能延長膠囊內(nèi)鏡的胃通過時間，與單純應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但并不會增加膠囊內(nèi)鏡的小腸通過時間。因此，西甲硅油在小腸通過時間方面不會影響膠囊內(nèi)鏡檢查的完成情況。

本研究尚存在一些局限性：由于國內(nèi)外部分研究對腸道清潔效果和腸道氣泡量的評價標(biāo)準不完全一致，因此并未將所有結(jié)果納入本系統(tǒng)評價進行數(shù)據(jù)分析；部分研究的樣本量較小，可能存在測量偏倚；本研究納入的文獻僅限英文和中文文獻，可能存在選擇偏倚。未來還需制定統(tǒng)一的腸道清潔度和腸道氣泡量評價指標(biāo)與方法，進一步進行大樣本、多中心的研究。

綜上所述，西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合用于膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準備，能減少腸道氣泡量，可能改善腸道清潔度，但不增加膠囊內(nèi)鏡小腸通過時間。