不同劑量枸櫞酸咖啡因?qū)粑鼤和Ｐ律鷥耗c道菌群的影響研究Δ

于 梅，溫曉紅

(1.合肥市濱湖醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230061； 2.合肥市第一人民醫(yī)院兒科，安徽 合肥230061)

呼吸暫停(apnea of prematurity，AOP)是兒科常見疾病，多由于呼吸中樞發(fā)育不成熟、呼吸系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)不夠完善所致，多見于早產(chǎn)兒。有文獻(xiàn)報(bào)道，AOP與胎齡、新生兒體重密切相關(guān)，<27周早產(chǎn)兒AOP發(fā)生率約為78%，而34～35周早產(chǎn)兒AOP發(fā)生率僅為7%；出生后體重<1 kg者AOP發(fā)生率約為84%[1]。枸櫞酸咖啡因是治療AOP的常用藥，具有良好的耐受性及治療指數(shù)，但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分患兒會出現(xiàn)腹脹、嘔吐以及胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況。既往研究結(jié)果認(rèn)為，這主要是由于AOP發(fā)生后機(jī)體啟動了自我保護(hù)機(jī)制，胃腸道蠕動減緩，腸道內(nèi)食物積滯，細(xì)菌大量繁殖等[2]。但本研究認(rèn)為上述不適癥狀還與新生兒呼吸驟停后生理機(jī)能紊亂、腸道菌群失衡有關(guān)。嬰幼兒時期是機(jī)體腸道菌群演替的關(guān)鍵時期，這段時期可通過逐漸建立的腸道菌群穩(wěn)態(tài)構(gòu)筑一套預(yù)防過敏性疾病的自我預(yù)防體系，但有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物等藥物會影響嬰幼兒腸道菌群的平衡，導(dǎo)致腸道微生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生改變，潛在致病菌比例增加，患兒預(yù)后受到影響[3-4]。因此，了解AOP治療藥物對AOP新生兒的腸道菌群的不良影響意義重大。近年來關(guān)于枸櫞酸咖啡因治療兒童AOP的研究逐漸增多，但鮮有關(guān)于枸櫞酸咖啡因?qū)OP患兒腸道菌群影響的相關(guān)研究。鑒于此，本研究就枸櫞酸咖啡因?qū)OP患兒腸道菌群的影響進(jìn)行研究，以指導(dǎo)AOP患兒安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析自2018年1月至2020年7月合肥市濱湖醫(yī)院收治的110例AOP新生兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均滿足《實(shí)用新生兒》(第4版)[5]中AOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①表現(xiàn)為AOP頻繁發(fā)作，每次持續(xù)約20 s，或持續(xù)時間<20 s但伴有發(fā)紺、血氧飽和度降低和心率<100次/min；②每日發(fā)作頻率≥3次，或6 h內(nèi)連續(xù)發(fā)作>2次；(2)患兒家長自愿簽署知情同意書；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對本研究全程監(jiān)督。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性氣道畸形、先心病先天性及肺部原發(fā)病患兒；(2)患有遺傳代謝性疾病的患兒；(3)對枸櫞酸咖啡因、氨茶堿有重度過敏反應(yīng)的患兒；(4)伴有低血糖、電解質(zhì)紊亂及顱內(nèi)出血等AOP高危因素的患兒。依據(jù)枸櫞酸咖啡因給藥方式的不同，將患兒分為低劑量組和高劑量組。低劑量組55例患兒中，男性患兒29例，女性患兒26例；胎齡28～34周，平均(31.12±0.54)周；體重1.10～2.86 kg，平均(1.56±0.05) kg。高劑量組55例患兒中，男性患兒34例，女性患兒21例，胎齡28～33周，平均(31.01±0.23)周；體重1.10～2.75 kg間，平均(1.50±0.24) kg。兩組患兒一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：將患兒置于保暖系統(tǒng)中，保證體溫穩(wěn)定在36～37 ℃；注意患兒的體位，取仰臥位，頭部抬高30°，俯臥位頭部抬高15°，每間隔2 h交替1次。俯臥位頭抬高15°時肺下段通氣更佳，可促進(jìn)早產(chǎn)兒呼吸道通暢及呼吸系統(tǒng)發(fā)育。實(shí)時調(diào)整持續(xù)正壓輔助通氣，氧療目標(biāo)動脈血氧分壓在6.67～8.00 kPa為宜；喂奶時觀察是否溢奶，注意吸吮速度和奶量，避免吸吮過快導(dǎo)致憋氣和AOP；需鼻飼喂養(yǎng)者，胃管大小和長度適宜，插管和注奶動作輕柔，防止胃液、奶汁反流等。

低劑量組患兒在上述基礎(chǔ)治療上行枸櫞酸咖啡因注射液[規(guī)格：1 ml∶20 mg(相當(dāng)于咖啡因10 mg)]靜脈滴注治療，首次負(fù)荷量20 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液3 ml，輸液泵維持30 min；24 h后取枸櫞酸咖啡因注射液5 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液3 ml，輸液泵維持30 min，之后每間隔24 h用藥1次。高劑量組患兒枸櫞酸咖啡因注射液(規(guī)格同上)的首次負(fù)荷量、給藥方式同低劑量組；24 h后給予枸櫞酸咖啡因注射液10 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液3 ml，輸液泵維持30 min，之后每間隔24 h用藥1次。兩組患兒均連續(xù)治療至AOP癥狀消失后1周停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)糞便培養(yǎng)法檢測：遵循無菌操作原則，采樣拭子采集兩組患兒治療第1日、治療第7日的大便，放置于取樣管中做好標(biāo)記，將取樣管放置于厭氧罐中防止污染，待檢，要求避免尿液、灰塵等污染，標(biāo)本量≥1 g。采用糞便培養(yǎng)法測定腸道菌群，取出患兒大便樣本劃線接種于麥康(MacConkey)、瓊脂平板上孵育(37 ℃，培育24 h)，菌落檢測細(xì)菌種類和計(jì)數(shù)。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)臨床療效。(4)記錄用藥第1、3日時三組患兒AOP發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度。AOP嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)：AOP現(xiàn)象會發(fā)作但是能自行恢復(fù)，計(jì)1分；AOP發(fā)作后需鼻前氧氣刺激方可緩解，計(jì)2分；癥狀發(fā)作后續(xù)經(jīng)足底刺激方可緩解，計(jì)3分；癥狀發(fā)作后續(xù)經(jīng)面罩加壓給氧治療方可緩解，計(jì)4分[6]。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診療指南計(jì)劃書》[7]進(jìn)行療效評估。顯效：治療1～3 d后AOP癥狀完全消失，三凹征、氣促等臨床表現(xiàn)明顯緩解；有效：治療4～7 d后AOP癥狀消失，三凹征和氣促等癥狀緩解；無效：治療>7 d依然出現(xiàn)原發(fā)性AOP現(xiàn)象?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患兒大便培養(yǎng)結(jié)果比較

與治療第1日相比，治療開始至第7日兩組患兒大便大腸埃希菌檢出率略有降低，而葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌檢出率升高，組間比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療后不同時段大便培養(yǎng)結(jié)果比較[例(%)]Tab 1 Comparison of fecal culture results in different periods after treatment between the two groups[cases(%)]

2.2 兩組患兒腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)比較

腸道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，治療第7日，與低劑量組相比，高劑量組患兒革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌計(jì)數(shù)較高，而革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒革蘭陽性桿菌計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒腸道菌群變化情況比較株)Tab 2 Comparison of changes in intestinal flora between two groups

2.3 兩組AOP患兒臨床療效比較

低劑量組患兒的總有效率為98.18%(54/55)，明顯高于高劑量組的87.27%(48/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficiency between two groups [cases (%)]

2.4 兩組患兒治療第1、3日AOP發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度比較

治療第1日，低劑量組與高劑量組患兒AOP發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相較于治療第1日，兩組患兒治療第3日的AOP發(fā)作次數(shù)明顯減少，嚴(yán)重程度評分明顯降低，且第3日組間比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療第1、3日呼吸暫停發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度比較Tab 4 Comparison of frequency and severity of apnea between two groups on the first and third day of

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒心動過速、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高劑量組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為18.18%(10/55)，明顯高于低劑量組的5.45%(3/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

AOP是早產(chǎn)兒比較常見的并發(fā)癥，若癥狀反復(fù)發(fā)作、腦血氧供應(yīng)不足，會導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化、耳聾甚至猝死等不良預(yù)后，因此，AOP早產(chǎn)兒早期有效治療非常重要?，F(xiàn)階段針對AOP的治療藥物主要為黃嘌呤類藥物，應(yīng)用最為廣泛的有咖啡因和氨茶堿，前者因?yàn)榫哂邪胨テ陂L且血藥濃度波動幅度較低、安全性較高等優(yōu)勢成為AOP治療指南中的首選藥物[8]?？Х纫蚴且环N非選擇性腺苷受體拮抗劑，能夠刺激呼吸中樞神經(jīng)、阻斷腺苷受體，提高呼吸肌功能，緩解AOP的發(fā)生頻率及持續(xù)時間[9]。新生兒各器官功能發(fā)育尚未成熟，機(jī)體功能較弱，尤其是早期腸道菌群的建立和穩(wěn)態(tài)對進(jìn)食和身體發(fā)育意義重大。有研究結(jié)果表明，任何外來、內(nèi)源性因素都可能對腸道微生物菌群的平衡產(chǎn)生影響，繼而影響臨床治療[10]。因此，AOP患兒的用藥安全成為臨床研究的熱點(diǎn)。

胎兒期腸道為無菌狀態(tài)，但在出生后腸道中細(xì)菌快速定植。相關(guān)資料顯示，新生兒出生后3～5 d內(nèi)雙歧桿菌、梭狀芽孢桿菌等專性厭氧菌開始定植，1周內(nèi)大腸埃希菌、鏈球菌等處于優(yōu)勢期[11]。1周后新生兒腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)則更多受外因的影響，如環(huán)境、藥物等。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒腸道菌群的建立、演替及穩(wěn)態(tài)直接關(guān)系著機(jī)體免疫功能狀況，對于存在過敏傾向的新生兒，腸道菌群組成、數(shù)量會影響過敏性疾病的產(chǎn)生、進(jìn)展，枸櫞酸咖啡因是治療AOP新生兒的首選藥物，可能在發(fā)揮治療作用的同時影響患兒腸道菌群的建立[12-13]。本研究中糞便培養(yǎng)結(jié)果顯示，低劑量組和高劑量組患兒大便大腸埃希菌檢出率分別為20.0%、23.64%，明顯高于健康新生兒糞便中大腸埃希菌檢出率(10.0%)[14]；高劑量組患兒大腸埃希菌檢出率低于低劑量組，葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌檢出率則略高于低劑量組，說明枸櫞酸咖啡因?qū)π律鷥赫Ｄc道菌群的建立產(chǎn)生了影響，原因可能是枸櫞酸咖啡因作用于迷走神經(jīng)以支配消化系統(tǒng)器官和腺體分泌，腸道菌群中的革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌可修改迷走神經(jīng)信號，影響神經(jīng)信號誘導(dǎo)宿主攝取特定的食物來維持其該類菌群的優(yōu)勢[15]。本研究中，雖然兩組患兒均采用相同的喂養(yǎng)方式，但推測枸櫞酸咖啡因直接作用于迷走神經(jīng)抑制神經(jīng)信號改變，消化系統(tǒng)對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌繁殖所需的營養(yǎng)吸收效率降低，而其他優(yōu)勢菌群會選擇性吸收供其繁殖的營養(yǎng)成分，因此，革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)變化顯著。此外，枸櫞酸咖啡因不同于抗菌藥物直接對腸道菌群產(chǎn)生殺滅作用，其也有可能通過影響腸道菌群植入動力學(xué)特征間接破壞正常腸道微生態(tài)環(huán)境。Moumen等[16]的研究結(jié)果表明，枸櫞酸咖啡因會擾亂小鼠腸道微生物區(qū)系的構(gòu)建，從而對腸道菌群建立造成限制。

本研究分析了不同用量枸櫞酸咖啡因治療AOP的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示，低劑量組與高劑量組患兒總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相較于治療第1日，兩組患兒治療第3日的AOP發(fā)作次數(shù)明顯減少，嚴(yán)重程度評分明顯降低，且第3日組間比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而張霄等[17]的研究結(jié)果顯示，進(jìn)階式的給藥方式對AOP患兒AOP發(fā)作次數(shù)及病情程度的改善更為明顯。出現(xiàn)差異的原因可能有2點(diǎn)：(1)本研究納入患兒樣本量較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，影響結(jié)果的客觀性；(2)本研究進(jìn)階式給藥負(fù)荷劑量與張霄等[17]一致，但由于早產(chǎn)兒耐受性較差，藥物劑量過大會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，維持劑量在美國藥品食品監(jiān)督管理局推薦的5～8 mg/kg范圍內(nèi)選擇了最小劑量[18]，故低劑量組患兒的總有效率及癥狀緩解情況優(yōu)于高劑量組。安全性方面，兩組患兒心動過速、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示枸櫞酸咖啡因不會對新生兒的心臟和血糖指標(biāo)產(chǎn)生較大影響。但對比發(fā)現(xiàn)，高劑量組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯高于低劑量組，可能是因?yàn)楦邉┝胯蹤此峥Х纫蛟斐晌改c道應(yīng)激反應(yīng)，破壞腸道菌群建立的風(fēng)險(xiǎn)較高。以往有研究結(jié)果表明，新生兒腸道菌群可對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響，本研究的不足在于未比較兩組患兒免疫功能的差異，在之后的研究中將增加相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步分析。

綜上所述，枸櫞酸咖啡因可破壞新生兒正常腸道菌群的建立，因此，在確保療效的同時應(yīng)盡量減少使用劑量，降低藥物對腸道微生態(tài)的損傷，提高治療安全性。