某院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用藥學(xué)干預(yù)效果分析

梁美芳 陳慶狀 歐陽勇 鄧燕芳 駱楚君 余應(yīng)嘉

廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部 510800

Ⅰ類切口，又稱清潔手術(shù)，指手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。由于手術(shù)部位無污染，除某些特殊情況下可考慮預(yù)防用藥，通常不需預(yù)防用抗菌藥物[1]。2011年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[2]及抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率不超過30%。有研究顯示，我國僅有34.85%的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，并且廣泛存在預(yù)防用藥品種不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、預(yù)防用藥療程過長等問題[3]。為規(guī)范Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，促進(jìn)抗菌藥物合理用藥，遏制細(xì)菌耐藥，某院自2019年開始，藥學(xué)干預(yù)全面滲透Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的各個(gè)環(huán)節(jié)。本研究統(tǒng)計(jì)分析該院藥學(xué)干預(yù)前后Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物情況，為進(jìn)一步規(guī)范和管理Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物提供參考，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過該院病案數(shù)據(jù)庫抽取Ⅰ類切口手術(shù)病例，以2018年1月1日—12月31日Ⅰ類切口手術(shù)病例共計(jì)3 899例作為藥學(xué)干預(yù)前組，以2019年1月1日—12月31日Ⅰ類切口手術(shù)病例共計(jì)4 346例作為藥學(xué)干預(yù)后組，提取患者基本信息、診斷信息、醫(yī)囑信息等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施：臨床藥師以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[4]、《國家抗微生物治療指南(第2版)》[5]、《熱病》[6]、《新編藥物學(xué)》[7]等相關(guān)文件、指南和專著為標(biāo)準(zhǔn)，收集該院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物存在的問題，分析原因，制訂行而有效的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。臨床藥師定期深入病房，參與查房、會診及病例討論，協(xié)助臨床醫(yī)生做好圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用工作，對臨床醫(yī)生提出的問題積極給予答復(fù)，對圍手術(shù)期用藥情況進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。每月對Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對不合理用藥上報(bào)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行公示、反饋、扣罰并納入科室績效考核中。臨床藥學(xué)室聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科組織開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。

1.2.2 合理性評價(jià)：以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]等相關(guān)文件、指南和專著[4-7]為標(biāo)準(zhǔn)，對納入的Ⅰ類切口手術(shù)病例按手術(shù)科室匯總分析并計(jì)算預(yù)防用藥比例，對有預(yù)防用藥的手術(shù)病例的預(yù)防用藥品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加、用法用量、療程分別做合理性點(diǎn)評并匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入Ⅰ類切口手術(shù)病例8 245例，根據(jù)藥學(xué)干預(yù)時(shí)間分為干預(yù)前組(2018年，n=3 899)和干預(yù)后組(2019年，n=4 346)，兩組基線資料詳見表1。兩組的病例性別、年齡、科室分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 預(yù)防用藥比例 該院藥學(xué)干預(yù)前Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥比例為35.24%，藥學(xué)干預(yù)后預(yù)防用藥比例為23.95%，詳見表2。該院藥學(xué)干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),藥學(xué)干預(yù)后較藥學(xué)干預(yù)前明顯下降。

2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評價(jià) 藥學(xué)干預(yù)前后，該院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物不合理預(yù)防應(yīng)用均以藥品遴選不適宜和用藥療程不適宜者居多，其余如給藥頻次不適宜、單次給藥劑量不適宜等也偶有出現(xiàn)，詳見表3。該院抗菌藥物預(yù)防性使用藥學(xué)干預(yù)前不合理率為26.13%，藥學(xué)干預(yù)后不合理率為18.54%，兩組預(yù)防使用抗菌藥物不合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組在抗菌藥物品種選擇、療程合理性方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，藥學(xué)干預(yù)后較藥學(xué)干預(yù)前預(yù)防用藥合理性明顯提升，詳見表4。

表1 兩組病例基線資料比較

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例[n(%)]

表4 藥學(xué)干預(yù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物合理性比較[n(%)]

2.4 抗菌藥物品種選擇 該院藥學(xué)干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物選擇均主要以第一、二代頭孢為主，第一、二代頭孢中又以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較高的頭孢唑林和頭孢呋辛居多，而藥學(xué)干預(yù)后的2019年選擇三代頭孢作為預(yù)防用藥較藥學(xué)干預(yù)前的2018年明顯減少，其他抗菌藥物如青霉素類、喹諾酮類、林可酰胺類、頭霉素類、氧頭孢烯類等也偶有被用于預(yù)防術(shù)后感染，詳見表5。

2.5 預(yù)防用藥療程 該院藥學(xué)干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物療程均以不超過24h者居多，大部分病例預(yù)防用藥療程不超過48h，詳見表6。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥比例及指征 Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但在手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)涉及重要臟器、有異物植入或存在感染的高危因素情況下可預(yù)防用藥[1]。文件[1]要求Ⅰ類切口患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率不超過30%。與藥學(xué)干預(yù)前相比，該院藥學(xué)干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥比例達(dá)到了衛(wèi)生部制定的不超過30%的要求，且藥學(xué)干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防用藥比例顯著下降。

表5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物種類[n(%)]

表6 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程[n(%)]

藥學(xué)干預(yù)后該院Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用率雖然達(dá)標(biāo)，但仍有部分手術(shù)科室預(yù)防用藥比例較高而其中部分手術(shù)病例沒有較強(qiáng)的預(yù)防用藥指征，這提示部分手術(shù)科室抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇 Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌[8]，預(yù)防用藥應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而藥學(xué)干預(yù)前，該院Ⅰ類切口手術(shù)，尤其骨科手術(shù)，預(yù)防用藥選擇三代頭孢(主要為頭孢曲松)的比例高達(dá)21.47%，經(jīng)臨床藥師參與臨床查房，深入了解情況后發(fā)現(xiàn)原因主要有二：一方面三代頭孢與第一、二代頭孢比覆蓋革蘭陽性球菌同時(shí)對革蘭陰性菌也有較好的效果，三代頭孢以其較廣的抗菌譜而深受臨床醫(yī)師的喜愛；而2004版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》未對I類切口的抗菌藥物品種做明確限制，既往選擇三代頭孢作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥具有一定合理性，因此部分臨床醫(yī)師習(xí)慣用三代頭孢作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥；另一方面，頭孢曲松有較長的半衰期，用于預(yù)防用藥1次/d給藥即可，用藥較方便，省時(shí)省力。藥學(xué)干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇第一、二代頭孢尤其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較高的頭孢唑林和頭孢呋辛的比例明顯升高，抗菌藥物品種選擇合理性明顯提升，尤其骨科手術(shù)選擇三代頭孢作為預(yù)防用藥的比例明顯減少，但仍有小部分病例存在抗菌藥物選擇不適宜的情況，這是未來該院需要持續(xù)干預(yù)的地方。

3.3 用法用量 該院Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥用法用量主要參照相關(guān)說明書、指南和專著。該院Ⅰ類切口手術(shù)病例中只有極少數(shù)被判定為預(yù)防用藥給藥頻次不適宜，主要為第一、二代頭孢給藥1次/d，經(jīng)臨床藥師與相關(guān)臨床科室及醫(yī)生溝通后發(fā)現(xiàn)其原因?yàn)橐恍〔糠峙R床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)預(yù)防用藥給藥1次/d即可，未來該院在抗菌藥物給藥頻次方面仍需要加強(qiáng)培訓(xùn)和管控。

3.4 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和術(shù)中追加 一般情況下，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥[1]。由于目前該院信息系統(tǒng)尚不能精確記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)是否適宜主要通過查看醫(yī)囑是否備注術(shù)前0.5～1h執(zhí)行，這是該院未來需要完善的地方。

2019年該院Ⅰ類切口手術(shù)病例中有1例被判定為術(shù)中追加不合理，該例為骨科手術(shù)病例，預(yù)防用藥選擇頭孢曲松，因手術(shù)時(shí)長超過3h而術(shù)中追加1次。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，如手術(shù)時(shí)間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次，頭孢曲松半衰期為5.4～10.9h，而該例手術(shù)時(shí)間不超過2倍藥物半衰期且出血量超過1 500ml，術(shù)中無須追加[1,9]。這也是未來該院需要加強(qiáng)培訓(xùn)和管控的地方。

3.5 預(yù)防用藥療程 Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間一般不應(yīng)不超過24h。藥學(xué)干預(yù)前后，預(yù)防用藥療程不合理問題都是該院預(yù)防用藥不合理中占比較重的不合理類型。臨床藥師深入了解情況后發(fā)現(xiàn)原因主要是臨床醫(yī)師習(xí)慣將高齡患者、手術(shù)時(shí)間長、有異物植入的手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間延長。藥學(xué)干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程合理性有所提升，但仍是未來該院藥學(xué)服務(wù)需要重點(diǎn)干預(yù)的地方。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用藥學(xué)干預(yù)已取得一定成效，但仍存在用藥不合理的現(xiàn)象，如預(yù)防用藥時(shí)間過長、抗菌藥物品種選擇不合理。另外，由于該院信息系統(tǒng)的不完善，給藥時(shí)機(jī)尚做不到精確管控?？咕幬锱R床合理應(yīng)用管理是一項(xiàng)長期、持久的工作，這需要行政、藥學(xué)、臨床科室互相協(xié)作相互配合，一方面實(shí)施科學(xué)藥學(xué)干預(yù)非常有必要，另一方面也要充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用，這樣才能促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平和管理水平的提升。