探討案例教學(xué)法在口腔美學(xué)修復(fù)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

楊 洋 丁 茜 廖 宇 劉云松 周永勝

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生的需求越來(lái)越大，理論知識(shí)與臨床技能結(jié)合的教學(xué)模式已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)［1］?？谇会t(yī)學(xué)具有非常強(qiáng)的實(shí)踐性和綜合性，因此，通過(guò)多樣化的教學(xué)手段培養(yǎng)臨床能力熟練的口腔醫(yī)學(xué)生是實(shí)習(xí)的重要目的［2，3］。尤其是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們對(duì)美的要求日益增加，口腔醫(yī)生在臨床上經(jīng)常碰到以改善牙齒或口頜面部美觀為主訴的患者，口腔美學(xué)相關(guān)的內(nèi)容近年來(lái)也逐漸被加入醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中［4］。但口腔美學(xué)修復(fù)的患者常常情況較復(fù)雜，對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)及臨床能力要求都較高，而在傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)口腔美學(xué)的涉足較少，主要以講授基本知識(shí)和對(duì)學(xué)生遇到的個(gè)別病例進(jìn)行總結(jié)為主，對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的臨床思維訓(xùn)練較少。除此之外，本科生的口腔修復(fù)實(shí)習(xí)能夠接診的患者數(shù)量較少，學(xué)生臨床思維能力的提高有限。

案例教學(xué)法（case-based learning, CBL）是以典型病例為基礎(chǔ)，由教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論的一種教學(xué)方法［5］。它能將基礎(chǔ)理論知識(shí)與疾病的診療相結(jié)合，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)一步探索與病例相關(guān)的一系列科學(xué)問(wèn)題。CBL方法可以通過(guò)教師對(duì)病例的組織和問(wèn)題的聚焦，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的邏輯思維順序，提高臨床思辨能力［6］，在口腔醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)中都有著良好的輔助教學(xué)效果。因此，為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法只重操作、不重思維訓(xùn)練的不足，增強(qiáng)學(xué)生的口腔美學(xué)知識(shí)和臨床能力，本研究通過(guò)選擇較為以口腔美學(xué)修復(fù)為主的綜合病例，著重訓(xùn)練學(xué)生口腔美學(xué)相關(guān)的臨床思維和綜合能力，探討和評(píng)價(jià)CBL方法初步應(yīng)用在口腔美學(xué)修復(fù)實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇 本研究共選取39名學(xué)生作為研究對(duì)象，均為2019年1月至12月在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院綜合二科進(jìn)行一階段口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的本科生；所有參與研究的學(xué)生均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法 根據(jù)學(xué)生的實(shí)習(xí)編號(hào)，按照數(shù)字奇偶法對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，并采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照的方法進(jìn)行研究。實(shí)驗(yàn)組19名學(xué)生，對(duì)照組20名學(xué)生，兩組分別按順序進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，均由同一名教師負(fù)責(zé)臨床指導(dǎo)和教學(xué)，實(shí)習(xí)時(shí)間均為10周。兩組學(xué)生在年齡和實(shí)習(xí)前口腔修復(fù)學(xué)理論成績(jī)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 臨床教學(xué)兩組學(xué)生基本情況的比較（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用案例教學(xué)法（CBL）。在臨床實(shí)習(xí)期間學(xué)生以接診患者、臨床操作為主，教師予以指導(dǎo)；利用每周兩天臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后的時(shí)間進(jìn)行9-10人的小組討論與學(xué)習(xí)，每次約1h-1.5h。選擇4個(gè)臨床常見的口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)病例，分別制定每個(gè)病例的教學(xué)目標(biāo)，提供部分病史、口腔檢查結(jié)果及部分臨床操作視頻，并設(shè)置4-5個(gè)相關(guān)臨床問(wèn)題：涉及口腔美學(xué)缺陷疾病的診斷、綜合治療方案的制定、患者的管理以及臨床操作細(xì)節(jié)，著重訓(xùn)練學(xué)生面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)的臨床思維能力。學(xué)生在課上先進(jìn)行病例學(xué)習(xí)，初步分析和討論臨床問(wèn)題并進(jìn)行問(wèn)題的擴(kuò)展。然后在課下通過(guò)查閱文獻(xiàn)、書籍等方式尋找答案，并通過(guò)幻燈演講的方式進(jìn)行歸納和匯報(bào)。每位同學(xué)都參與匯報(bào)和匯報(bào)后的討論，最后每組選取小組代表對(duì)該病例的所有問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)照組教學(xué)方法：對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。在臨床實(shí)習(xí)期間，學(xué)生以接診患者、臨床操作為主，教師予以指導(dǎo)；每天實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)中遇到的口腔美學(xué)相關(guān)病例進(jìn)行總結(jié)，約0.5h，針對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)生遇到的問(wèn)題進(jìn)行講解，以老師講授為主。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 臨床考核 各組教學(xué)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)技能的臨床考核，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的3名教師共同打分。臨床考核滿分50分，內(nèi)容包括臨床操作（20分）、病歷書寫（10分）和臨床思辨（20分）。具體內(nèi)容如下：①臨床基本操作：要求規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成右上中切牙全瓷冠/瓷貼面的牙體預(yù)備與印模制??；②病歷書寫：通過(guò)幻燈片放映典型的口腔美學(xué)缺陷病例的基本資料、臨床檢查照片及影像資料，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成初診病歷的書寫；③臨床思辨能力：通過(guò)幻燈片放映口腔美學(xué)相關(guān)的綜合病例，包括患者基本資料、部分臨床檢查資料等，要求學(xué)生根據(jù)資料對(duì)患者涉及的口腔美學(xué)缺陷疾病進(jìn)行初步診斷、補(bǔ)充檢查內(nèi)容、提出初步的治療計(jì)劃，并回答相應(yīng)臨床問(wèn)題。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 各組教學(xué)結(jié)束后，采用在線網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的形式，讓學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度及學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)分。問(wèn)卷內(nèi)容如下：①學(xué)生滿意度評(píng)分，包含以下4個(gè)項(xiàng)目：認(rèn)可教學(xué)模式、提高學(xué)習(xí)能力、提高思維能力和提高臨床技能，每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行0分（完全不認(rèn)同）至5分（完全認(rèn)同）的評(píng)分，總體得分滿分20分；②學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)，選項(xiàng)包括負(fù)擔(dān)適中和負(fù)擔(dān)較重。調(diào)查問(wèn)卷的克朗巴赫系數(shù)為0.891，信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生臨床考核成績(jī) 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床考核成績(jī)見表2。與口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)的臨床基本操作、病歷書寫和臨床思辨能力成績(jī)均為實(shí)驗(yàn)組更優(yōu)，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)習(xí)總分實(shí)驗(yàn)組為（41.87±3.92）分，明顯高于對(duì)照組（38.30±4.62）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。

表2 兩組學(xué)生口腔修復(fù)臨床考核成績(jī)比較（分，均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 兩組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查共收到有效問(wèn)卷39份，滿意度評(píng)分結(jié)果（見表3）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度總體得分（16.37±1.98）分，對(duì)照組總體得分（12.95±2.46）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，對(duì)教學(xué)模式、提升學(xué)習(xí)能力、提升思維能力三方面的滿意度評(píng)分，均為實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)難度評(píng)價(jià)顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生分別有5（26.3%）和4（20%）位學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)難度過(guò)大，其余學(xué)生認(rèn)為難度適中；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.32，P=0.13）。

表3 兩組學(xué)生臨床教學(xué)模式評(píng)價(jià)的比較（分，均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

3.討論

口腔美學(xué)相關(guān)知識(shí)與臨床能力對(duì)口腔醫(yī)生尤其是口腔修復(fù)醫(yī)生是非常重要的，將口腔美學(xué)修復(fù)的內(nèi)容加入本科生口腔修復(fù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中也越來(lái)越有必要［7］。傳統(tǒng)的口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以臨床實(shí)踐為主，以教師總結(jié)為輔助。但針對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的教學(xué)而言，臨床診療思路的形成和臨床思辨能力更為重要。因此本研究通過(guò)CBL方法既能以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為目標(biāo)，將理論與臨床實(shí)際結(jié)合，起到很好的教學(xué)輔助作用，又能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。在以往研究中，CBL方法已經(jīng)在口腔醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中開展，獲得了較好的效果［8，9］。本研究結(jié)果也證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生通過(guò)CBL方法在口腔美學(xué)相關(guān)的臨床綜合評(píng)分中明顯優(yōu)于對(duì)照組，這得益于CBL教學(xué)法在以下三個(gè)方面的作用：第一、通過(guò)案例的學(xué)習(xí)和討論能夠幫助學(xué)生接觸到更多口腔美學(xué)相關(guān)病例，并形成正確的臨床診療思路，包括病史采集和檢查描述的重點(diǎn)和規(guī)范性，從而提高病歷書寫的技能；第二、CBL方法通過(guò)教師設(shè)定的問(wèn)題能夠引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)分析涉及多學(xué)科的口腔美學(xué)案例，讓學(xué)生學(xué)到如何通過(guò)癥狀和初步的口腔檢查結(jié)果分析可能的病因、進(jìn)行鑒別診斷、進(jìn)一步完善檢查之后明確診斷，幫助學(xué)生提高臨床思辨的能力。例如，針對(duì)臨床常見的“露齦笑”案例，為了明確診斷和設(shè)計(jì)治療方案，需要首先引導(dǎo)學(xué)生思考露齦笑的不同病因，不同病因?qū)е碌穆洱l笑如何進(jìn)行鑒別，需要補(bǔ)充哪些問(wèn)診和檢查；在口腔頜面缺損患者的功能與美學(xué)修復(fù)中，如何進(jìn)行多學(xué)科的序列治療設(shè)計(jì)、如何對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，則需要學(xué)生綜合多個(gè)學(xué)科專業(yè)的知識(shí)，結(jié)合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行病例分析和患者管理。第三、每一個(gè)案例中都會(huì)設(shè)置與口腔修復(fù)治療相關(guān)的問(wèn)題，并播放相關(guān)的臨床操作視頻，例如牙體預(yù)備的細(xì)節(jié)、粘接材料的使用等，引導(dǎo)學(xué)生去思考治療中的重要細(xì)節(jié)和技巧，雖然學(xué)生沒有親手進(jìn)行操作，但通過(guò)自主查閱資料和觀看視頻能夠加深其對(duì)臨床操作的認(rèn)識(shí)和印象，而不僅僅是機(jī)械背誦操作要點(diǎn)，從而間接地提高臨床操作的熟練程度和準(zhǔn)確性。但由于本研究考查內(nèi)容和對(duì)象有限，在基本臨床能力方面只考察了前牙全瓷冠/瓷貼面牙體預(yù)備和印模制取，其他口腔修復(fù)的臨床技能并未涉及，還需在后續(xù)研究中加大樣本量進(jìn)一步探索，以評(píng)估案例教學(xué)法對(duì)學(xué)生臨床操作能力的影響。鑒于CBL方法的以上優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)于未實(shí)施CBL教學(xué)的小組，研究結(jié)束后為其開放了案例教學(xué)的在線學(xué)習(xí)系統(tǒng)，利用教研室所建立的病例庫(kù)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，可在以后的修復(fù)實(shí)習(xí)階段增加案例教學(xué)的環(huán)節(jié)，盡量保持兩組學(xué)生最終教學(xué)效果的公平性。

CBL方法雖然是由教師根據(jù)案例設(shè)定不同問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生討論，但通過(guò)小組學(xué)習(xí)、小組匯報(bào)的方式仍然能夠充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力［10］。從設(shè)定的問(wèn)題背后繼續(xù)分析和思考找出問(wèn)題的關(guān)鍵，進(jìn)一步查閱資料解決問(wèn)題，并按照邏輯順序?qū)①Y料進(jìn)行歸納、匯總，最終以幻燈演講的形式進(jìn)行匯報(bào)。整個(gè)過(guò)程讓學(xué)生自主能動(dòng)力得到充分發(fā)揮，增加學(xué)生對(duì)口腔美學(xué)的興趣。通過(guò)學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果可以看出，CBL方法獲得了更高的滿意度評(píng)分，學(xué)生認(rèn)為該方法對(duì)自身的學(xué)習(xí)能力和思維能力提升顯著。例如在查閱資料和匯報(bào)討論的過(guò)程中，針對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題可能存在不同的觀點(diǎn)，學(xué)生需要掌握文獻(xiàn)等級(jí)以及證據(jù)等級(jí)的評(píng)判，區(qū)別對(duì)待不同研究的結(jié)果，不同學(xué)生之間的互相討論和質(zhì)疑也能讓學(xué)生獲得批判性思考的能力。在滿意度評(píng)分中在對(duì)臨床操作的提升方面，兩組評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于教學(xué)過(guò)程中臨床實(shí)習(xí)操作占絕大部分時(shí)間，學(xué)生在實(shí)際操作中獲得的技能提升可能會(huì)更明顯。

CBL方法應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中還有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，即使沒有真實(shí)的患者，也可以通過(guò)教研室積累的案例資料進(jìn)行教學(xué)。尤其是在自然災(zāi)害、重大疫情等特殊情況下，臨床實(shí)習(xí)受到影響時(shí)，線上教學(xué)成為主要教學(xué)模式［11］，CBL方法能夠與線上教學(xué)相結(jié)合，發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)。此外，針對(duì)同樣的病例，在CBL教學(xué)法中教師可以設(shè)置不同難度層次的問(wèn)題。第一個(gè)層次設(shè)置口腔美學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)相關(guān)的問(wèn)題，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)；第二個(gè)層次設(shè)置與臨床常規(guī)操作相關(guān)的問(wèn)題，如瓷貼面牙體預(yù)備的操作步驟和要求，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床操作；第三個(gè)層次則加大難度，設(shè)置學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中不一定會(huì)遇到的復(fù)雜病例，讓學(xué)生了解針對(duì)復(fù)雜臨床問(wèn)題的正確診療思路，增加了知識(shí)的廣度和深度。從而能夠引導(dǎo)不同臨床培養(yǎng)階段、不同水平的學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，提高病例的利用率，這也是教研室建立病例庫(kù)的意義。

但是CBL方法應(yīng)用在口腔美學(xué)修復(fù)教學(xué)中仍存在一些難點(diǎn)：首先病例的選擇與問(wèn)題的設(shè)置是CBL方法的核心，因此教師應(yīng)當(dāng)首先評(píng)估學(xué)生對(duì)口腔美學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的了解程度，針對(duì)學(xué)生的理論水平選擇適當(dāng)難度的病例和問(wèn)題才能讓學(xué)生有所提高。在CBL方法應(yīng)用初期，教師需要花費(fèi)較多的時(shí)間和精力設(shè)計(jì)和建立教學(xué)病例庫(kù)，教師負(fù)擔(dān)的加重可能會(huì)在一定程度上影響CBL方法的推廣。但是，隨著教學(xué)模式日趨成熟、教研室病例庫(kù)資料的逐步完善，好的案例可以反復(fù)使用，不僅保證了教學(xué)的延續(xù)性，教師的前期準(zhǔn)備工作也會(huì)逐漸減少、負(fù)擔(dān)減輕。因此，CBL方法對(duì)教學(xué)負(fù)擔(dān)的影響還需要進(jìn)一步研究。此外，CBL教學(xué)法目前還缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。有別于理論講授，CBL方法對(duì)于知識(shí)的灌輸效率并不高，相反對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)能力和思維能力的訓(xùn)練才是教學(xué)的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的理論考試并不能反映學(xué)生的真實(shí)能力［12］。因此如何設(shè)計(jì)臨床考核內(nèi)容，使其既能反映CBL方法的效果又能客觀全面地體現(xiàn)學(xué)生的水平，還需要進(jìn)一步探索和研究。

綜上所述，案例教學(xué)法（CBL）應(yīng)用于本科生口腔美學(xué)修復(fù)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，能夠提高學(xué)生口腔美學(xué)相關(guān)的臨床能力和臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)口腔美學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，有效輔助臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，培養(yǎng)高質(zhì)量的口腔醫(yī)學(xué)生。