錐形束CT對頦部可移植骨塊厚度及高度的測量*

介艷巧 楊利杰 周海霞 甘 抗 朱娟芳

骨量是否充足是種植牙成功與否的關(guān)鍵因素。臨床上常常使用引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guide bone regeneration， GBR）來增加牙槽骨骨量從而達到種植的條件。自體骨塊具有骨誘導(dǎo)、成骨性及良好的生物相容性，已成為骨移植的“金標準”［1］，尤其是口內(nèi)取骨因避免開辟第二術(shù)區(qū)及全身麻醉、減少手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點備受推崇［2］。目前，國外有文獻［2,3］報道利用CBCT 評估口內(nèi)供骨區(qū)的可取骨量范圍、體積及相鄰解剖結(jié)構(gòu)，但是國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。本文通過分析132例中國漢族正常人下頜骨的CBCT 結(jié)果，首次報道國人下頜頦部可取骨塊的范圍和相鄰結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，以及左右同名牙、不同性別間有無差異，旨在為骨缺損患者在下頜頦部自體骨移植時提供臨床參考和依據(jù)。

1.對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年3月至2020年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔中心影像科已有的132例年齡20～79歲的中國漢族患者下頜骨錐形束CT掃描數(shù)據(jù)。納入標準：下頜前牙及雙側(cè)第一前磨牙均為自然牙；無牙冠修復(fù)體；下頜骨基本對稱，無畸形、無嚴重錯；無影響下頜骨形態(tài)的疾病及外傷手術(shù)史；CBCT圖形清晰、完整，無偽影等干擾。

1.2 CBCT 掃描 所有研究對象均由同一名醫(yī)師用同一臺CBCT 儀（KaVo 3DeXam）進行掃描。掃描參數(shù): 掃描視野13cm×16cm，管電流5mA，管電壓120kV，體素0.25mm，掃描時間7s，斷層厚度0.125mm?；颊叨俗潘?，使用頭顱固定裝置使患者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，患者保持靜止不動。掃描后所有圖像數(shù)據(jù)均被傳入CBCT 影像數(shù)據(jù)中心進行三維重建。

1.3 測量項目（1）利用KaVo 公司開發(fā)的eXamVison 軟件對重建后的CBCT 雙側(cè)頦孔之間的矢狀面圖像進行采集（如圖1所示）。

（2）Hunt 等人［4,5］的研究分別提出頦部取骨的安全范圍，本文以此為依據(jù)分別測量下前牙及雙側(cè)下頜第一前磨牙正中矢狀面上牙根尖向根方5mm處唇舌側(cè)骨板中心到唇側(cè)皮質(zhì)骨表面的水平距離（UD），下頜骨下緣最低點向冠方5mm 處唇舌側(cè)骨板中心到唇側(cè)皮質(zhì)骨表面的水平距離（DD），以及二者之間垂直高度（VD）（如圖2所示）。

圖2 下頜前牙的正中矢狀面MPR圖像

（3）統(tǒng)計雙側(cè)頦孔前方5mm 處可見神經(jīng)管影像的頻次（如圖3綠色圓圈所示）。

圖3 下頜第一前磨牙的正中矢狀面全景及MPR圖像

所有測量內(nèi)容均由一個人獨自完成，1個月后再隨機抽取20例進行第二次測量，用來做可信度分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，測量結(jié)果用表示。采用一致性檢驗分析測量者可信度；采用配對資料的t 檢驗比較左右側(cè)同名牙之間UD、DD 以及VD 值的差異；采用獨立樣本t 檢驗比較男女之間相對應(yīng)數(shù)據(jù)的差異；采用單因素方差分析不同年齡組之間相應(yīng)數(shù)據(jù)的差異；以P＜0.05為標準判斷有無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

20例樣本2次測量數(shù)據(jù)Kappa=0.897， 表示測量者對骨量厚度的測量結(jié)果一致性是較好的。研究對象共132例，男69例，女63例，青年組（20～39歲）42例，中年組（40～59歲）46例，老年組（60～79歲）44例。

2.1 不同牙位之間UD、DD 和VD 值的比較由表1 a、b 可知，左右側(cè)同名牙三種測量指標分別進行配對檢驗，結(jié)果顯示DD 值在下頜切牙和下頜第一前磨牙有統(tǒng)計學(xué)差異，UD 在下頜尖牙有統(tǒng)計學(xué)差異，其余均無統(tǒng)計學(xué)差異；左右側(cè)同名牙下方的垂直高度VD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從圖4 明顯看出可取骨塊的垂直距離從中切牙向遠中逐漸降低，在下頜尖牙處最小，到第一前磨牙又增大。表2 顯示通過t檢驗分析尖牙與同側(cè)其它牙位的垂直距離有顯著性差異（P＜0.05）。圖4 中三種指標中UD值均值最小，尤其是下頜切牙區(qū)域，表3顯示下頜中切牙的UD 值與同側(cè)側(cè)切牙無明顯差異，而與其他牙位有顯著差異（P＜0.05）。

圖4 下頜前牙及下第一前磨牙三種指標的均值

2.2 性別之間三種指標的比較 男、女兩組測量結(jié)果的均值見表4。男性的各項指標均值均大于女性的各項指標均值。各個牙位下方可取骨塊的垂直距離VD 在兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而根尖下方和下頜骨下緣上方的可取骨塊厚度的統(tǒng)計學(xué)差異表現(xiàn)各異。

表1 a 下頜左右側(cè)三種指標的均值及比較（n=132）

表1 b 下頜左右側(cè)三種指標的均值及比較（n=132）

表2 下頜尖牙與同側(cè)其它牙位VD的比較

表3 下頜中切牙與同側(cè)其它牙位UD的比較

表4 男、女兩組下頜三種指標的均值及比較（n=132）

2.3 年齡分組 表5 顯示不同年齡段各組之間的雙側(cè)第一前磨牙的VD 值、雙側(cè)中切牙的UD 值、右側(cè)切牙的UD 和VD 值的差異顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 不同年齡組下頜三種指標的均值及比較

右側(cè)切牙右尖牙右第一前磨牙UD DD VD UD DD VD UD DD VD 4.98± 1.03 6.04±0.91 11.38±2.22 5.22±0.99 6.03±1.03 8.61± 2.69 5.44±0.99 5.66±1.02 10.16±1.90 4.38± 0.52 5.78±0.68 11.18± 1.72 4.79 ± 0.85 5.76±0.75 8.94 ± 2.23 5.31±0.87 5.66±0.93 9.89 ± 1.75 4.48± 0.63 5.73± 0.86 13.27±3.03 4.94 ± 0.81 5.78± 0.81 10.38± 3.29 5.52±0.65 5.39±0.66 11.57 ± 3.13 0.024 0.415 0.008 0.234 0.542 0.093 0.717 0.521 0.046

2.4 雙側(cè)頦孔前方5mm 處可見神經(jīng)管影像的頻次統(tǒng)計 左、右側(cè)頦孔前方5mm 處可見下頜神經(jīng)管影像的例數(shù)分別為101 和90，占總比例的76.5%和68.2%。

3.討論

引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）是增加骨量的有效方法，有研究［6］報道該技術(shù)提高了種植體的成功率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。用于GBR 的材料包含自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨替代用品，其中自體骨是最有效的植骨材料［1，7］。自體骨的來源主要是分為頜骨內(nèi)和頜骨外兩類。Gultekin 等人［8，9］研究表明相比于頜骨內(nèi)骨塊，頜骨外骨塊移植后骨吸收顯著，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異。而頜骨內(nèi)骨塊具有膜內(nèi)成骨能力，同時避免開辟第二術(shù)區(qū)、相對微創(chuàng)；避免全麻，降低患者手術(shù)成本及并發(fā)癥［7，10］等優(yōu)點。因此當(dāng)頜骨內(nèi)取骨量能滿足骨缺損區(qū)域所需骨量時優(yōu)先選擇頜骨內(nèi)取骨［2，7］。

頜骨內(nèi)供骨區(qū)主要有下頜頦部，下頜骨外斜線和上頜結(jié)節(jié)等。下頜骨頦部可提供的自體骨量比其他部位多，且骨密度高［2］，同時手術(shù)入路簡單，骨愈合情況良好，骨吸收率低［11］，因此頦部是理想的頜內(nèi)供骨區(qū)。然而該區(qū)域存在解剖和功能損傷的風(fēng)險，有報道［12，13］指出手術(shù)不當(dāng)會損傷頦神經(jīng)或下頜切牙管神經(jīng)等導(dǎo)致神經(jīng)外膜水腫、術(shù)后不適、疼痛及下前牙、頦部牙齦、嘴唇等永久性或暫時性的感覺障礙。曲面斷層片的成像特點如二維影像、結(jié)構(gòu)疊加等導(dǎo)致其無法清楚識別頦部神經(jīng)的走行及變異情況，而CBCT 不僅能顯示冠狀面、矢狀面和水平面的解剖結(jié)構(gòu)，還能利用橫斷面成像技術(shù)更有效地對下牙槽神經(jīng)和下頜切牙管神經(jīng)等解剖形態(tài)進行識別，因此本文利用CBCT 對下頜骨頦部的周圍解剖結(jié)構(gòu)進行研究，為減少頦部移骨的并發(fā)癥提供臨床參考。

表1 說明下頜頦部可取骨塊的厚度范圍為（4.49±0.69～6.20±0.76）mm，高度位于（9.32±2.83～13.04±2.33）mm 之間，圖4 顯示可取骨塊的垂直距離（VD）在下尖牙位置最低，同時表2顯示下尖牙的垂直距離與同側(cè)其他牙位相比有統(tǒng)計學(xué)差異，因此臨床上需注意尖牙牙根位置，避免取骨時傷及此處。圖4 中三個指標中UD 均值最低，尤其是下頜切牙區(qū)域，表3 說明切牙區(qū)域牙根下方5mm處可取骨塊的厚度最薄，并且此處位于正中聯(lián)合附近，因此術(shù)中應(yīng)緩慢、間斷使用超聲骨刀或骨鑿取骨，同時注意掌握深度和力度，盡量避免造成術(shù)中或術(shù)后意外骨折。表4顯示男性的各項指標均值大于女性的相應(yīng)指標，其中各個牙位下方的垂直距離均有顯著性差異。早在1988年丁家明［14］指出下頜骨體的高度存在男女性別差異，與本文觀點一致。由此可見自體骨移植時男性可用骨量較多，相對具有優(yōu)勢。針對表5中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標兩兩比較發(fā)現(xiàn)，有差異的指標集中在老年組和另外兩組的垂直距離。有學(xué)者研究［15］隨著年齡的增加髂骨的骨小梁厚度及數(shù)量都會變小，而本文中老年組垂直距離的降低是否與頦部骨小梁的增齡性變化有關(guān)，需要進一步的實驗研究。

隨著CBCT 的應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)大量下頜神經(jīng)管變異的情況［16］。國內(nèi)外有研究［17,18］提出下牙槽神經(jīng)前袢（the anterior loop of the inferior alveolar nerve, AL）的概念, 即下牙槽神經(jīng)除了直接向前、向外延伸至頦孔外，有時其分支彎曲向上、向外走行于頦孔的前面，然后循原路折回從頦孔穿出形成的頦孔前彎曲部分。但是關(guān)于下牙槽神經(jīng)前袢長度測量各異，文獻［13］報道從0.5mm到10mm不等。Chen［19］等人報道臺灣人的前袢長度均值為（7.61±1.81)mm，而本研究中頦孔前5mm 處仍可見的神經(jīng)管影像，與Chen的研究極其相似，其是否為下牙槽神經(jīng)前袢需要深入研究。Li 等人［20］研究表明手術(shù)時為避免損傷下牙槽神經(jīng)前袢應(yīng)該遠離頦孔前緣4～6mm，而武媛等人［21］則提出預(yù)留4mm的安全范圍。本研究發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)頦孔前方5mm處可見較粗的神經(jīng)管影像分別占比是76.5%和68.2%, 鑒于比例較高, 本文建議術(shù)前應(yīng)進行CBCT 檢查, 仔細研判下牙槽神經(jīng)管的走行及變異情況, 如果發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)前袢，那么手術(shù)的安全范圍應(yīng)該至少遠離前袢前緣2mm, 避免引起麻木、疼痛等神經(jīng)感覺障礙。

綜上所述，本研究首次測量國人頦部取骨所涉及部位的骨量厚度及相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)，鑒于研究個體間的指標差異較大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)充分應(yīng)用CBCT 進行種植術(shù)前診斷，從而制定合理的個性化方案，避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低誤傷，減少并發(fā)癥。