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    穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板治療青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的臨床療效評價*

    2021-04-23 02:29:50
    口腔頜面修復(fù)學雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)盤彈響張口

    石 濤 張 旭 呂 俏 王 飛

    顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD)中關(guān)節(jié)盤移位分類中的一個亞類,在人群中發(fā)病率高。與關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位相比,關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)更容易發(fā)展為不可復(fù)性盤移位,尤其在青少年患者中,如果發(fā)展為關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位,往往引起髁突骨質(zhì)磨損和關(guān)節(jié)盤變形、變性甚至穿孔破裂。本研究通過戴用穩(wěn)定咬合版和再定位咬合板治療青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的患者,比較分析兩種咬合板的臨床應(yīng)用療效。

    1.材料與方法

    1.1 病例資料 收集2018年12月-2020年3月于我院治療的顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的患者40例,男8例,女32例,12-28歲,平均16.5歲。納入標準[1]:a、臨床檢查依據(jù)2014年制定的最新TMD雙軸診斷標準DC/TMD分類及診斷標準(顳下頜關(guān)節(jié)有彈響史,臨床檢查開口或閉口時伴有“卡住”,需要主動或被動偏移下頜才能繼續(xù)張閉口);b、牙周及牙體條件允許佩戴再定位咬合板;c、輔助檢查:MRI檢查開口位時關(guān)節(jié)盤在髁突前下方,閉口位時可回到髁突頂部。條件a、b和c需同時符合。排除標準:a、有嚴重骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行性疾??;b、有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史;c、不能堅持按醫(yī)囑完成治療。

    1.2 治療方法40例患者隨機分為兩組,每組20例,兩組治療前基本指標無統(tǒng)計學意義。兩組患者分別應(yīng)用穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板進行治療。記錄患者戴用兩種咬合板治療前后的疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響、主動開口度;治療前后均進行MRI檢查,比較患側(cè)盤-突距離的變化。

    1.2.1 穩(wěn)定咬合板20例患者均由同一名醫(yī)師制取上下頜模型,取正中頜位咬合關(guān)系記錄,由同一名技師在頜架上制作穩(wěn)定咬合板。要求下頜牙尖與咬合板均勻點接觸,厚度2-3mm,如圖1。除進食外24小時全天戴用,2周復(fù)查一次,復(fù)查時觀察咬合板面磨耗情況及接觸點是否均勻,并進行適當?shù)恼{(diào)磨。佩戴周期為3-6個月[2]。

    圖1 穩(wěn)定咬合板

    1.2.2 再定位咬合板20例患者均由同一名醫(yī)師制取上下頜模型,取下頜最大前伸咬合關(guān)系記錄,由同一名技師在頜架上進行制作再定位咬合板。要求頜面上下頜牙尖留下的凹凸痕跡的深度約1mm左右。如圖2,除進食外24小時全天戴用,2周復(fù)查一次,復(fù)查時根據(jù)患者關(guān)節(jié)彈響或鎖結(jié)情況,及時進行下頜位置的調(diào)整。佩戴周期為3-6個月[3]。

    圖2 再定位咬合板

    1.3 檢查和評價指標

    1.3.1 疼痛程度評價 采用視覺模擬尺(VAS)評估[4],分別記錄病人治療前、治療后的疼痛分值。

    1.3.2 關(guān)節(jié)彈響情況(%)通過臨床檢查記錄病人治療前、治療后關(guān)節(jié)彈響的狀況,如彈響加重,彈響無變化,偶發(fā)彈響,或彈響消失。

    1.3.3 主動開口度(mm)用鋼尺測量并記錄患者治療前后主動張口程度的變化。

    1.3.4 MRI影像學檢測MRI檢查均使用雙側(cè)3英寸TMJ表面線圈的1.5TMRI成像儀。所有掃描由同一研究員完成。T1 加權(quán),重復(fù)時間為3000ms,圖像層厚1mm,間距0.3mm,矩陣像素為512×256。通過Nebbe等[5,6]描述的方法,圖中A點為關(guān)節(jié)盤前帶最前緣中點,B點為關(guān)節(jié)盤中區(qū)的中點,C點為關(guān)節(jié)盤后區(qū)后緣的中點。分別測量AB與BC距離,兩者之和為節(jié)盤的長度。D點為髁突長軸與髁突頂?shù)慕稽c,C、D兩點間距離代表關(guān)節(jié)盤與髁突間的距離,如圖3。

    圖3 關(guān)節(jié)盤-髁距離(C點-D點)測量。A.磁共振測量;B.示意圖

    1.4 統(tǒng)計研究方法 數(shù)據(jù)可以采用SPSS 18.0分析軟件進行統(tǒng)計表分析,比較組別之間的各項指標是否有差異,以P<0,05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2.結(jié)果

    2.1 關(guān)節(jié)最大張口時疼痛程度評價 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)最大張口時疼痛指數(shù)均有明顯改善,但兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。

    表1 治療前、后疼痛指數(shù)變化

    2.2 關(guān)節(jié)彈響的臨床檢查結(jié)果 戴用穩(wěn)定咬合板的患者中大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)彈響無明顯改變,戴用再定位咬合板的患者中關(guān)節(jié)彈響得到了明顯改善,兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 治療前后關(guān)節(jié)彈響的變化

    2.3 治療前、后主動張口度 治療前、后主動張口度對比,穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板均能明顯增加患者的張口幅度,但兩組間比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

    表3 治療前、后主動開口度

    2.4 MRI閉口位時盤-髁距離測量結(jié)果 兩組患者治療前、后盤-突距離測量結(jié)果對比均有顯著減??;戴用穩(wěn)定咬合板組和戴用再定位咬合板組比較,治療后盤-突距離差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

    表4 治療前、后盤-突距離變化

    3.討論

    顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD)包含以下幾大類疾?。壕捉兰∑诨蛱弁?;解剖位置的改變,如關(guān)節(jié)盤移位;組織結(jié)構(gòu)改變,如骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎等。由于它們確定的病因、流行病學、病程變化及預(yù)后等等尚不明確,但臨床癥狀相似。國內(nèi)外一些研究表明,TMD具有自限性和自愈性。關(guān)節(jié)彈響在人群中很常見,多數(shù)情況下彈響與疼痛或者下頜運動受限并不相關(guān)。通過醫(yī)生的對癥治療,病人的癥狀可以在一定程度上得到消除,部分病人對自身疾病的擔憂可以得到緩解。一些研究報道,7%-9%彈響患者會出現(xiàn)囊內(nèi)紊亂,但絞鎖導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂的比例要大得多[7]。如果關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛癥狀不能緩解,或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變,那么我們應(yīng)該選擇合理的、漸進式的、逐步升級的治療程序進行TMD治療[8]。當患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的癥狀時,往往對患者的進食,說話等日常生活造成較大的影響,其癥狀可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)卡住、張口疼痛、張口偏斜等。關(guān)節(jié)盤鎖結(jié)的癥狀可以隨時發(fā)生,一般晨起多見。發(fā)生關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的時候,患者必須將下頜偏移使關(guān)節(jié)盤復(fù)位才能解除鎖結(jié)狀態(tài)。關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的危害影響更大,更容易發(fā)展為不可復(fù)性盤移位,尤其是青少年,一旦出現(xiàn)長時間的關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位,往往引起髁突骨質(zhì)磨損和關(guān)節(jié)盤變形、變性甚至穿孔破裂。因此,在關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)階段進行積極的醫(yī)療干預(yù)是很有意義的[9]。

    針對顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的病變和性質(zhì),應(yīng)盡量選擇非創(chuàng)傷性的、安全的治療方法,慎重選擇開放性手術(shù)治療[10]。咬合板可以穩(wěn)定松牙,并將力分散至更多的牙齒上。咬合板最早應(yīng)用于固定外傷頜骨和患牙周病的松動牙齒。由于咬合板覆蓋在牙齒上會產(chǎn)生穩(wěn)定效應(yīng),當使用全牙弓咬合板時,側(cè)方干擾就不會激發(fā)機械性刺激感受器對肌肉的影響。咬合板的作用機制受限源于生物機械性調(diào)節(jié)作用。影像學檢查觀察到咬合板戴入后髁突在關(guān)節(jié)凹中的位置發(fā)生改變,它可以通過誘導(dǎo)使髁突移位[11]。咬合板另一個可能的作用機制是通過神經(jīng)-肌肉反射調(diào)控。夜間肌肉活動性增高的起因是中樞神經(jīng)系統(tǒng),任何外周感覺傳入的改變都會抑制這種神經(jīng)反射活動。

    有些患者在咬合板產(chǎn)生療效后自行中止復(fù)診并停戴咬合板,常造成癥狀復(fù)發(fā)。也有人不來復(fù)診但長期低戴用咬合板,造成關(guān)系紊亂,或產(chǎn)生心理性依賴感。咬合板治療必須在醫(yī)生的嚴格控制下進行,患者必須要有良好的治療依從性.再定位咬合板通過改善盤突關(guān)系減輕盤后組織的負荷,能夠較好的減輕關(guān)節(jié)不適癥狀,癥狀消失后,又面臨新的問題:下一步怎么辦?一些臨床醫(yī)生認為應(yīng)該讓下頜永久保持在靠前的位置上,通過重建咬合關(guān)系方法將下頜保持在這一治療位置上,但是達到這一目的尚缺乏簡單、可行的方法,而且有學者質(zhì)疑關(guān)節(jié)在這個位置的穩(wěn)定性。長期戴用再定位咬合板可能會導(dǎo)致咬合不穩(wěn)定,造成后牙開合。出現(xiàn)這種情況可以將再定位咬合板替換成穩(wěn)定咬合板,讓髁突回到穩(wěn)定位置從而重新拉伸肌肉。穩(wěn)定咬合板很少導(dǎo)致不可逆的咬合變化。

    無論采取哪種咬合板進行治療,都應(yīng)該告知并教育患者顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)發(fā)生的機制以及適應(yīng)過程。鼓勵患者盡可能減輕關(guān)節(jié)負荷、進軟食、慢咀嚼以及動作幅度要小。教會患者物理自調(diào)節(jié)療法,提高患者自治技巧。

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