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    預(yù)成型鈦網(wǎng)在美學(xué)區(qū)引導(dǎo)骨再生的短期臨床效果觀察*

    2021-04-23 02:29:44王獻(xiàn)利王國(guó)慶袁清敏趙西博馮保靜
    關(guān)鍵詞:鈦網(wǎng)骨板種植體

    王獻(xiàn)利 王國(guó)慶 袁清敏 趙西博 石 磊 馮保靜 李 芳

    上前牙由于局部解剖等原因種植時(shí)該區(qū)域唇側(cè)骨板常呈大“V”型骨缺損,我們必須采用有效的骨增量措施保證唇側(cè)骨板再生的效果,為前牙長(zhǎng)期功能的穩(wěn)定和美學(xué)效果提供支持。然而上前牙唇側(cè)骨缺損嚴(yán)重時(shí),單純由可吸收膠原膜和脫鈣小牛骨基質(zhì)材料引導(dǎo)骨再生,常因空間維持力不足而導(dǎo)致骨再生效果不佳。本研究小組對(duì)于前牙嚴(yán)重骨缺損患者采用預(yù)成型鈦網(wǎng)維持成骨空間,同時(shí)使用脫鈣小牛骨基質(zhì)材料、可吸收膠原屏障膜和富血小板纖維蛋白,進(jìn)行骨增量,達(dá)到較好的效果,報(bào)告如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料2015年10月—2017年7月在安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院種植科就診的上前牙缺失并伴有嚴(yán)重骨缺損的患者29例,32個(gè)位點(diǎn),其中男17人,女12人,年齡20~57歲,平均年齡46歲。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)上前牙種植時(shí)唇側(cè)骨板重度缺損呈大“V”型,垂直缺損<10mm, 三壁牙槽窩;(3)種植體植入后初期穩(wěn)定性>15N;(4)知情同意并愿意遵循復(fù)查計(jì)劃。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)唇側(cè)骨板完全缺失者;(2)牙周病患者;(3)初期穩(wěn)定性<15N者;(4)有糖尿病等系統(tǒng)性疾病者。

    1.2 材料和設(shè)備 種植體(Osstem 韓國(guó))和0.1mm厚度預(yù)成型鈦網(wǎng)(Osstem,韓國(guó)),具體型號(hào)見圖1。脫鈣小牛骨基質(zhì)材料和可吸收膠原屏障膜(Geistlich,瑞士)。PRF 離心機(jī)(法國(guó)),錐形束 CT(CBCT,KaVo 公司,德國(guó))。

    圖1 三個(gè)型號(hào)的預(yù)成型鈦網(wǎng)

    1.3 手術(shù)方法 術(shù)前用離心機(jī)(1300r/min,14min)制取PRF。局麻、消毒后切開翻瓣暴露種植區(qū)域(圖2 B),逐級(jí)擴(kuò)孔,植入奧齒泰種植體(圖2 C、圖3 B、圖4 A)。去皮質(zhì)化,打滋養(yǎng)孔,將骨粉、自體骨及PRF 顆粒的混合物填入骨缺損區(qū)域(圖2 D),根據(jù)骨缺損情況選用適合型號(hào)的預(yù)成鈦網(wǎng)覆蓋植骨區(qū)(圖2 E、圖3 C),并使用專用基樁將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端(圖2 E、圖3 C),扭矩12-15N,鈦網(wǎng)表面放膠原膜(圖2 F),再放PRF 膜完全覆蓋于膠原膜上,粘膜瓣充分減張,嚴(yán)密縫合(圖2 H)??诜股?周,10d拆線,6個(gè)月行二期手術(shù)(圖2 J、圖3 D、圖4 B),牙齦塑形后永久修復(fù)(圖2 K、圖3 E),原廠基臺(tái),粘結(jié)固位。修復(fù)后定期復(fù)診。

    圖2 典型病例1手術(shù)及修復(fù)過程。A.術(shù)前口內(nèi)咬合像;B.翻瓣后口內(nèi)像;C.種植體植入后;D.植入骨粉后;E.安放鈦網(wǎng)后;F.制備PRF 膜G.安放膠原膜;H.安放膠原膜、PRF 膜后縫合后;I.術(shù)后六個(gè)月口內(nèi);J.取出鈦網(wǎng)(唇側(cè)骨量充足);K.戴牙后;L.修復(fù)后2年

    圖3 典型病例2 手術(shù)及修復(fù)過程A.術(shù)前口內(nèi)正面像;B.植入后口內(nèi)像;C.安放鈦網(wǎng);D.取出鈦網(wǎng)并測(cè)量唇側(cè)骨量;E.戴入基臺(tái);F.修復(fù)后2年

    圖4 典型病例3 A.植體植入;B.二期取鈦網(wǎng);C.取鈦網(wǎng)后

    1.4 臨床觀察 觀察術(shù)中局部骨缺損情況及二期時(shí)骨修復(fù)情況。觀察修復(fù)后軟組織恢復(fù)和變化情況,使用紅色美學(xué)指數(shù)(pink esthetic score,PES)評(píng)分。PES評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)方面[1]:1邊緣齦水平;2近中齦乳頭;3遠(yuǎn)中齦乳頭;4軟組織外形;5軟組織質(zhì)地;6軟組織顏色;7牙槽骨外形。每項(xiàng)“差、中、好”的評(píng)價(jià)數(shù)值分別為“0、1、2”。PES≥9分為修復(fù)美觀。

    1.5 影像學(xué)檢查 拍攝二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后不同時(shí)期的CBCT及X光片,測(cè)量種植體頸部唇側(cè)骨板厚度及高度,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。骨厚度為種植體平臺(tái)處從種植體表面到唇側(cè)骨的外緣間的水平距離。通過測(cè)量不同時(shí)期種植體平臺(tái)到骨結(jié)合界面最頂端的垂直距離的差值而獲得骨高度的降低量。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素方差分析手術(shù)后不同時(shí)期唇頰側(cè)骨板厚度及高度的變化,多個(gè)樣本均數(shù)之間的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為差異具有顯著性。

    2.結(jié)果

    2.1 術(shù)后傷口愈合情況 手術(shù)后32個(gè)位點(diǎn)傷口愈合良好,均無鈦網(wǎng)暴露或感染。

    2.2 臨床觀察 所有種植體均達(dá)到良好骨結(jié)合。二期手術(shù)時(shí)32個(gè)使用預(yù)成鈦網(wǎng)的植入位點(diǎn)的水平及垂直骨缺損均得到完整修復(fù)(圖2 Ⅰ、J, 圖3 D,圖4 C),種植體頂端少量新骨覆蓋,唇側(cè)輪廓豐滿(圖2 I)。臨時(shí)修復(fù)至永久修復(fù)時(shí),可見邊緣齦水平、近遠(yuǎn)中齦乳頭形態(tài)和高度、軟組織外形質(zhì)地及顏色逐漸接近鄰牙,PES評(píng)分增加(表1、圖2 K-L、圖3 E、F)。修復(fù)后1年邊緣齦水平、近遠(yuǎn)中齦乳頭略有退縮,唇側(cè)豐滿度略降低(P<0.05),但是軟組織外形、質(zhì)地和顏色更加理想。1年后各項(xiàng)紅色美學(xué)指數(shù)趨于穩(wěn)定(見表1),種植體及修復(fù)體均無松動(dòng)等并發(fā)癥。

    2.3 影像學(xué)檢查 二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后6月、1年、2年X線檢查見圖5 A-E及圖6 A-C, 種植體唇側(cè)骨厚度和邊緣骨高度的降低量(見表1)。本研究發(fā)現(xiàn),邊緣骨吸收主要發(fā)生在修復(fù)后1年內(nèi),修復(fù)后1年和2年,唇側(cè)邊緣骨高度和骨厚度變化較小,無顯著性差異(表2)。這與植體周圍PES 評(píng)分的變化基本一致(表1)。

    表1 修復(fù)后PES評(píng)分情況(,分,n=32)

    表1 修復(fù)后PES評(píng)分情況(,分,n=32)

    注:同列之間上標(biāo)字母不同,表示組間差異具有顯著性

    時(shí)間臨時(shí)修復(fù)時(shí)永久修復(fù)時(shí)修復(fù)后1年修復(fù)后2年總分7.25 12.83 12.69 12.68邊緣齦水平1.01±0.16a 1.95±0.18b 1.80±0.12c 1.79±0.13c近中齦乳頭0.56±0.17a 1.86±0.21b 1.75±0.17c 1.73±0.16c遠(yuǎn)中齦乳頭0.58±0.22a 1.92±0.23b 1.85±0.21c 1.83±0.20c軟組織外形0.54±0.13a 1.70±0.14b 1.81±0.13c 1.83±0.14c軟組織質(zhì)地1.26±0.26a 1.76±0.13b 1.83±0.15c 1.84±0.17c軟組織顏色1.39±0.21a 1.71±0.17b 1.85±0.16c 1.87±0.15c牙槽骨外形1.91±0.34a 1.93±0.21a 1.80±0.17b 1.79±0.14b

    圖5 典型病例1影像檢查A.術(shù)前;B.術(shù)后6月;C.修復(fù)后;D.永久修復(fù)時(shí);E.修復(fù)后2年

    圖6 典型病例4影像檢查A.術(shù)前;B.術(shù)后即刻;C.術(shù)后六個(gè)月

    表2 唇側(cè)邊緣骨厚度和高度降低值(,mm,n=32)

    表2 唇側(cè)邊緣骨厚度和高度降低值(,mm,n=32)

    注:上標(biāo)字母不同,表示組間差異具有顯著性

    項(xiàng)目骨厚度骨高度降低值二期3.08±0.32a高于頂端d 6月3.03±0.21b 0.51±0.12e 1年2.99±0.19c 0.69±0.12f 2年2.99±0.17c 0.69±0.15f

    3.討論

    上前牙種植時(shí)唇側(cè)骨板常呈大“V”形的骨缺損,在骨增量時(shí)質(zhì)地柔軟的膠原膜難以有效的維持穩(wěn)定的成骨空間[2]。而鈦網(wǎng)因具有良好的機(jī)械強(qiáng)度,在唇頰肌作用下仍能保持植骨空間的穩(wěn)定,為骨再生提供了有利條件[3,4]。然而普通鈦網(wǎng)在臨床使用過程中為適應(yīng)局部輪廓需要修剪及彎折,不但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間增加了患者的痛苦,而且修剪造成的銳利邊緣難以完全打磨光滑,加上彎折后的外形常并不能完全貼合局部骨輪廓,增加了術(shù)后鈦網(wǎng)暴露、感染的幾率[5]。本臨床病例中使用的預(yù)成鈦網(wǎng)菲薄,邊緣圓鈍,本身具有極好的柔韌性,臨床有三種型號(hào)適應(yīng)于不同類型的骨缺損,使用時(shí)無需修剪及彎折便可與骨輪廓緊密貼合,有專用基樁固位,無需耗時(shí)使用鈦釘固位,這些優(yōu)點(diǎn)既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,且因與術(shù)區(qū)貼合緊密,術(shù)后鈦網(wǎng)暴露及感染的發(fā)生率更低。本研究中對(duì)于上前牙較為嚴(yán)重的骨缺損,使用預(yù)成型鈦網(wǎng)有效維持了成骨空間,為骨再生創(chuàng)造了有利條件,鈦網(wǎng)表面的孔隙有利于兩側(cè)的血液循環(huán),同時(shí)局部使用PRF,進(jìn)一步促進(jìn)局部軟硬組織的生長(zhǎng)[6],前牙的嚴(yán)重骨缺損得以修復(fù)(圖2 J,圖3 D,圖4 C),并獲得豐滿的唇側(cè)外形輪廓(圖2 Ⅰ、K、L,圖3 E、F)。術(shù)后2年唇側(cè)骨厚度(2.99±0.35)mm(表2),為遠(yuǎn)期功能與美學(xué)的穩(wěn)定提供了有力的保證(表1)。在本臨床病例中將含有多種生長(zhǎng)因子的PRF微粒與骨顆?;旌献鳛橹补遣牧希龠M(jìn)了新骨的沉積和形成,在鈦網(wǎng)表面覆蓋PRF膜促進(jìn)了局部軟組織及下方骨組織的形成,也是本試驗(yàn)中取得良好成骨效果的原因之一,這與Niu等的研究相符[7]。

    充分的骨支持是獲得軟組織美學(xué)的根本前提。Nisapakultorn 等[8,9]認(rèn)為,牙槽間隔骨高度和邊緣骨水平?jīng)Q定了齦乳頭高度和唇側(cè)邊緣齦水平。本研究中戴牙后1年內(nèi)因?yàn)榇郊毫熬捉懒Φ淖饔弥搀w周圍骨發(fā)生骨塑性及骨改建,骨厚度及骨高度下降,1年后基本趨于穩(wěn)定,近遠(yuǎn)中齦乳頭高度、唇側(cè)邊緣齦水平也是在1年內(nèi)逐漸下降,1年后趨于穩(wěn)定,這與Nisapakultorn 等的研究一致[8]。本研究中骨增量后植體唇側(cè)骨厚度穩(wěn)定在(2.99±0.35)mm,相信這一定會(huì)對(duì)前牙區(qū)長(zhǎng)期的美學(xué)效果起到有力的支撐,并為前牙長(zhǎng)期功能的穩(wěn)定提供先決條件。

    患者術(shù)中充分減張,在膠原膜和粘膜瓣之間還使用了富含抗感染因子及多種生長(zhǎng)因子的PRF膜,緩沖了鈦網(wǎng)和粘膜的摩擦,降低了局部感染的發(fā)生幾率,促進(jìn)了軟組織的生長(zhǎng)與愈合,這也是本臨床病例不易發(fā)生鈦網(wǎng)暴露及術(shù)后感染的原因之一[10-12]。預(yù)成型鈦網(wǎng)雖然較普通鈦網(wǎng)有其不可替代的優(yōu)勢(shì),但是固定預(yù)成鈦網(wǎng)所用基樁只能用于奧齒泰植體系統(tǒng),這使智能鈦網(wǎng)在臨床的使用受到一定限制。另外奧齒泰預(yù)成鈦網(wǎng)因覆蓋面積有限僅適合較小面積骨缺損,對(duì)于大面積骨缺損患者3D打印鈦網(wǎng)與局部復(fù)雜的骨缺損情況適配性更為理想[13,14]。

    綜上所述,對(duì)于唇側(cè)骨板重度缺損的患者應(yīng)用預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行骨增量效果可靠,術(shù)中使用簡(jiǎn)便省時(shí),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,是值得推廣的骨增量方法,但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

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