三種因素對根管樁道預(yù)備后根尖封閉性影響的研究*

王月月 孫莉青 李寧毅 朱學(xué)臣 孫慧斌

根管的機(jī)械預(yù)備、成形、化學(xué)消毒及嚴(yán)密充填影響根管治療的成功率，根管的嚴(yán)密三維充填是阻斷感染途徑保證預(yù)后的關(guān)鍵［1］，臨床上被認(rèn)可及常用的方法包括冷牙膠側(cè)壓技術(shù)和熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)。隨著機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械在臨床應(yīng)用中普及，與鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械錐度匹配的牙膠尖的產(chǎn)生和根管封閉劑性能的提高［2］，技術(shù)敏感性低的單尖法充填技術(shù)進(jìn)入大眾視野［3，4］。目前體外研究及臨床應(yīng)用表明單尖法充填技術(shù)應(yīng)用于規(guī)則的直根管效果可與熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)媲美，而對于橢圓形根管研究較少，單尖法技術(shù)根管充填后樁道預(yù)備對根尖封閉性的影響研究也比較少。本研究旨在比較單尖法充填技術(shù)和熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)兩種充填方法對樁道預(yù)備后根尖封閉性的影響，比較兩種根管封閉劑對根尖封閉性的影響，以及探究規(guī)則的直根管與橢圓形根管使用單尖法充填技術(shù)能否有較好的封閉性。

1.材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料和設(shè)備10#C＋銼（VDW，德國）、15#K銼（VDW，德國）、17%EDTA溶液（Pulpdent，美國）、生理鹽水（科倫藥業(yè)， 中國）、5.25%NaOCl溶液（科倫藥業(yè)， 中國）、Protaper 機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼（Dentsply，美國）、登士柏牙膠尖（Dentsply，美國）、iRoot SP根管封閉劑（Innovative BioCreamix Inc，Vancouver，加 拿 大）、GuttaFlow2 根 管 封 閉 劑（Coltene，瑞士）、熱牙膠根管充填系統(tǒng)（sybronendo，美國）、樁道預(yù)備車針（歐亞瑞康，中國）、根管顯微鏡（M320，萊卡，德國）、錐形束CT（銳珂，美國）、掃描電鏡（VE-GA3， TESCAN， 捷克）、根管馬達(dá)（VDW，德國）、游標(biāo)卡尺（廣陸，中國）。

1.2 實(shí)驗(yàn)對象 按照標(biāo)準(zhǔn)選擇離體牙，本實(shí)驗(yàn)離體牙均選自因正畸拔除或者牙周炎脫落的根尖發(fā)育完全的牙齒，根長12～15mm，超聲去除牙體表面牙結(jié)石，排除有隱裂紋的牙齒，放置于0.9%氯化鈉溶液中保存?zhèn)溆?。用金剛砂片將離體牙自釉牙骨質(zhì)界處截冠，牙根選取時(shí)拍攝CBCT。橢圓形根管的入選標(biāo)準(zhǔn)為：Schneider分類法0-5度，在距根尖5mm處測量根管內(nèi)徑，頰舌徑與近遠(yuǎn)中徑比值≥2。規(guī)則的直根管選取標(biāo)準(zhǔn)：Schneider分類法0-5度，在距根尖5mm處測量根管內(nèi)徑，頰舌徑與近遠(yuǎn)中徑比值1-2，并盡可能接近于1［5］。共選取規(guī)則的直根管45顆，橢圓形根管40顆，牙根放0.9%氯化鈉溶液中保存。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 樣本分組 采用三因素兩水平析因設(shè)計(jì)，按照各因素及不同水平將實(shí)驗(yàn)組分為8組。其中實(shí)驗(yàn)組A組均為規(guī)則的直根管，A1：iRoot SP+熱牙膠（n=10)，A2：iRoot SP+單尖法（n=10)，A3：Gutta-Flow2+熱牙膠（n=10)，A4：GuttaFlow2+單尖法（n=10)；實(shí)驗(yàn)組B組為橢圓形根管，B1：iRoot SP+熱牙膠（n=10)，B2：iRoot SP+單 尖 法（n=10)，B3：GuttaFlow2+熱牙膠（n=10)，B4：GuttaFlow2+單尖法（n=10)；C組：空白對照，不作根管充填。

1.3.2 離體牙的根管治療和樁道預(yù)備 根管預(yù)備：將入選根管拔髓，用10#C+銼疏通根管，測量工作長度，測量標(biāo)準(zhǔn)為根尖孔看見銼尖后減去0.5mm，然后用15#K銼擴(kuò)大并疏通。用Protaper鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼以冠向下技術(shù)，預(yù)備牙根至F3，每預(yù)備一次使用5.25%NaOCl溶液和17%EDTA溶液沖洗根管，并在根管內(nèi)停留1min，根管預(yù)備完成后超聲蕩洗1min，最后用生理鹽水沖洗根管，置于生理鹽水中備用。

根管充填：熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填A(yù)1、A3、B1、B3，單尖法技術(shù)充填A(yù)2、A4、B2、B4：F3試尖合適后，干燥根管，螺旋輸送器導(dǎo)入糊劑，防止根管內(nèi)出現(xiàn)氣泡，主牙膠尖糊劑充填就位，截?cái)嘌滥z至根管口2mm處。C組不作充填。充填結(jié)束后，拍射X線片確定根管恰充。把充填好的牙根置于96孔板中，放置于37℃，100%濕度的恒溫水浴箱里7d，使材料干結(jié)。

樁道預(yù)備：根管充填結(jié)束后一周，用P鉆2-4號，樁道預(yù)備鉆2#（尖端直徑為1.4mm）對實(shí)驗(yàn)組樣本行樁道預(yù)備，根尖留5mm牙膠，預(yù)備結(jié)束后拍攝X線片，確定樁道內(nèi)無牙膠和糊劑殘留，使用玻璃離子封住根管口。置于37℃，100%濕度的恒溫水浴箱里保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.3 染色及縱劈牙根 樁道預(yù)備后，將所有牙根根尖上2mm涂布指甲油，干燥12h后，立于5%品紅溶液中，立在37℃，100%濕度的恒溫水浴箱內(nèi)7d，取出流水沖洗30min，干燥，金剛砂磨片沿牙根長軸縱向劈開，確保通過根尖孔。

1.3.4 微滲漏數(shù)值測量 將所有牙根通過根管顯微鏡觀察根尖處染料滲入情況，使用游標(biāo)卡尺測量染料滲透長度，分別測量三次取平均值（精確到0.01mm）。

1.3.5 電鏡觀察 我們在A組各組選取2顆縱劈牙齒，乙醇脫水，真空干燥箱中干燥24h后噴金，掃描電鏡下觀察距根尖3mm處根管封閉劑與牙本質(zhì)小管界面。

1.3.6 數(shù)據(jù)處理 用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析方法是三因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 染料滲透長度結(jié)果 染料滲透長度比較，各實(shí)驗(yàn)組與對照組結(jié)果（見表1，圖1，圖2）。三因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析結(jié)果示：三因素中根管封閉劑對根管樁道預(yù)備后的根尖封閉性有顯著影響。根管形態(tài)、根管充填方法與根管封閉劑三者之間均沒有交互作用。

表1 三因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析結(jié)果

根管形態(tài)*充填方法*封閉劑0.012 1 0.012 0.014 0.907

圖1 各組染料滲透長度

圖2 各樣本染料滲透長度

2.2 掃描電鏡結(jié)果（見圖3）四組電鏡結(jié)果均為放大2000倍，由圖可見，iRoot SP組，根管封閉劑與牙本質(zhì)之間有較大縫隙，而GuttaFlow2組根管封閉劑與牙本質(zhì)之間結(jié)合較為緊密。

圖3 電鏡結(jié)果：iRoot SP+熱牙膠iRoot SP＋單尖法GuttaFlow2＋熱牙膠GuttaFlow2＋單尖法。

3.討論

成功的根管治療包括根管內(nèi)感染物質(zhì)的徹底清理和對根管系統(tǒng)的嚴(yán)密充填。如果根管治療技術(shù)無法達(dá)到嚴(yán)密的三維充填，致根尖出現(xiàn)微滲漏，繼而引發(fā)微生物增殖，可引起根管治療失?。?,6］。影響根尖封閉性的因素主要包含封閉劑、充填方法和根管形態(tài)。目前熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)及冷側(cè)壓根管充填技術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其根尖封閉效果及臨床療效得到廣泛認(rèn)可，而單尖法充填技術(shù)具有效率高，患者舒適度高，避免牙周膜熱損傷，牙根抗折性能好［7］等優(yōu)勢。隨著根管封閉劑物理性能的不斷提升，單尖法具有較好的臨床應(yīng)用前景。目前研究表明單尖法充填技術(shù)用于規(guī)則直根管有較好的效果，而對于橢圓形根管的封閉性如何，且再進(jìn)行樁道預(yù)備后是否對于根尖封閉性有影響，此類研究較少，這也是本實(shí)驗(yàn)研究的目的。

樁道預(yù)備去除根管上段材料，根尖處剩余材料則成為防止細(xì)菌冠方進(jìn)入的最后保障。樁道預(yù)備后，根管內(nèi)剩余的根管充填材料越長，則根尖封閉越好。大量研究表明，根尖保留至少5mm充填物對根尖封閉性影響較?。?-10］。皮昕提出，側(cè)支根管主要存在于根尖1/3處［11］，因此根尖處充填物的剩余長度極為重要，這也證實(shí)了根尖5mm材料對于根尖封閉性的重要性，因此本研究選擇樁道預(yù)備時(shí)保留根尖5mm的充填材料。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，使用同樣的根管封閉劑，單尖法充填技術(shù)與熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)的根尖微滲漏差異較小，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明單尖法充填技術(shù)具有可行性，未來可以有較好的臨床應(yīng)用前景。單尖法充填技術(shù)的發(fā)展主要依靠以下幾點(diǎn)：首先，鎳鈦器械及與之匹配的牙膠尖的出現(xiàn)，使單尖法充填技術(shù)成為了可能。其次，單尖法充填技術(shù)的發(fā)展離不開封閉劑的進(jìn)步。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，如果只使用牙膠進(jìn)行根管充填，細(xì)菌滲透至整個(gè)根管只需要2個(gè)小時(shí)，與空根管幾乎沒有差異，而配合封閉劑后這個(gè)時(shí)間達(dá)到30d 之久［12］，因此可證明封閉劑對于牙根尖封閉的重要性，其中封閉的流動(dòng)性和粘接性起著決定作用［2］。因?yàn)閭鹘y(tǒng)糊劑具有溶解性及固化收縮的劣勢，使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)可降低封閉劑使用比例，而減少微滲漏。近年來，生物陶瓷類封閉劑配合單尖法充填技術(shù)逐漸被認(rèn)可，iRoot SP屬于生物陶瓷類封閉劑，具有親水性［13,14］，牙本質(zhì)自身含20%的水，用吸潮紙尖無法徹底去除，而iRoot SP遇水可以發(fā)生固化反應(yīng)，固化后體積基本保持，不會因體積收縮產(chǎn)生微滲漏，達(dá)到良好的根尖封閉［15,16］。除此之外，iRoot SP具有較好的生物相容性和抗菌性，這使它在臨床效果上表現(xiàn)優(yōu)異。最后，單尖法充填技術(shù)的規(guī)范性操作也影響根尖封閉性。單尖法技術(shù)充填時(shí)，主要技術(shù)要點(diǎn)是主尖要與完成銼相匹配，從而提高與根管的匹配度；單尖法充填技術(shù)封閉劑占比較大，封閉劑的導(dǎo)入一定要均勻充實(shí)，不能有氣泡及空隙的出現(xiàn)。

以往的文獻(xiàn)表明，對于單尖法充填技術(shù)的研究多限于規(guī)則的直根管。對于規(guī)則的直根管，單尖法充填技術(shù)可與熱牙膠連續(xù)波充填法相媲美。對于橢圓形的根管，熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)能達(dá)到較好的充填效果，單尖法和冷側(cè)壓法較難充填［4］，但是本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在行單尖法充填并樁道預(yù)備后，橢圓形根管與規(guī)則的直根管根尖封閉性沒有顯著差異。有研究指出，單尖法充填橢圓形根管時(shí)，橢圓形根管冠1/3處糊劑是直根管的3-4倍，其牙膠/封閉劑比例大大下降，影響根尖封閉性，而在根中和根尖1/3處，兩者的封閉性差異較?。?7］。還有學(xué)者指出，使用單尖法分別充填規(guī)則的圓直根管和橢圓形根管后比較根管壁和材料的粘接力發(fā)現(xiàn)，在冠1/3處，規(guī)則的圓直形根管粘接強(qiáng)度大于橢圓形根管，而在根尖1/3處，粘接強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18,19］。理論來講，如果牙齒缺損較大需要樁冠修復(fù)時(shí)，在樁道制備過程中, 根管上/中段的充填材料被去除, 那么熱牙膠垂直加壓技術(shù)能把根冠1/3充填嚴(yán)密的優(yōu)勢也隨之消失。并且近年來，生物陶瓷類根管封閉劑（iRoot SP）及新型常溫流動(dòng)牙膠系統(tǒng)（GuttaFlow2）等新型根管封閉劑的出現(xiàn)，其使用說明均表示可適用于單尖法充填技術(shù)［20］，由此可見，在橢圓形根管中，單尖法技術(shù)充填后樁冠修復(fù)是可行的。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合單尖法充填技術(shù)時(shí)，iRoot SP能達(dá)到與熱牙膠垂直加壓技術(shù)相媲美，GuttaFlow2根尖封閉性更好一些，甚至比熱牙膠垂直加壓技術(shù)效果好。GuttaFlow2采用牙膠顆粒與根管封閉劑相結(jié)合的形式，具有較好的流動(dòng)性，零溶解性和膨脹性。牙膠屬于微粒性的流動(dòng)性牙膠，其細(xì)小牙膠顆粒直徑小于30μm，根管側(cè)支直徑約為67μm，可以較好的進(jìn)入根管側(cè)支等根管的特殊區(qū)域及牙本質(zhì)小管［21,22］。零溶解性可以在時(shí)間上保證長時(shí)間封閉性，同iRoot SP比較，其固化后不僅沒有體積收縮，還會產(chǎn)生0.2%的體積膨脹［23］，可以減少微滲漏，保證封閉性。本研究的電鏡觀察也表明根管壁牙本質(zhì)與GuttaFlow2糊劑之間結(jié)合較為緊密。有研究比較了熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和常溫流動(dòng)牙膠對根管壁小凹陷和溝槽的充盈情況，結(jié)果顯示常溫流動(dòng)牙膠完全充填了工作長度所有層面的溝槽和凹陷，在根尖1mm水平常溫流動(dòng)牙膠較熱牙膠充填系統(tǒng)效果好，3mm處無差異［24］。在樁道預(yù)備和根管再治療時(shí)，GuttaFlow2也表現(xiàn)了其優(yōu)勢。因?yàn)镚uttaFlow2與根管壁之間無化學(xué)結(jié)合，而iRoot SP與根管壁之間會形成羥基磷灰石，與根管牙本質(zhì)之間構(gòu)成化學(xué)粘接性整體，可對抗機(jī)械應(yīng)力［7］，因此與之相比GuttaFlow2更容易用化學(xué)溶劑或機(jī)械方法清除。

結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出結(jié)論，對于需要樁道預(yù)備的患牙，無論是規(guī)則的直根管還是橢圓形根管，使用相同的根管封閉劑，單尖法充填技術(shù)和熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)其根尖封閉性無差異，而單尖法充填技術(shù)效率較高，臨床可以考慮應(yīng)用推廣。根管封閉劑方面，無論是規(guī)則的直根管還是橢圓形根管，GuttaFlow2均顯示出封閉方面的優(yōu)越性，并且樁道預(yù)備或者根管再治療時(shí)去除較容易。本實(shí)驗(yàn)由于樣本數(shù)量較少，且是體外研究，因此兩種根管封閉劑的臨床效果評價(jià)仍需進(jìn)一步探究。