消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫影響因素分析

羅夢(mèng)佳, 戴艷然, 郎紅娟, 豐 帆

(1. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科, 陜西 西安, 710032;2. 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系, 陜西 西安, 710032)

目前，體溫監(jiān)測(cè)已成為患者圍術(shù)期生命體征監(jiān)測(cè)的重要部分，并于2015年被世界衛(wèi)生組織(WH0)列入手術(shù)安全核查表中[1]。圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫(IPH)是指圍術(shù)期由各種原因?qū)е碌臋C(jī)體核心體溫低于36.0 ℃[2]。IPH可以誘發(fā)不良心血管事件，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此外還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間及藥物代謝時(shí)間，誘發(fā)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[3]。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率較高, 2015年北京地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率為39.9%, 2017年全國(guó)部分地區(qū)橫斷面調(diào)查報(bào)道的發(fā)生率為44.5%[4]。消化道腫瘤患者由于平均年齡較大，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前禁食、水，以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、使用麻醉藥物等，術(shù)中極易發(fā)生低體溫。本研究分析了消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素，旨在提前做好針對(duì)性預(yù)防措施，從而減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6—9月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的500例消化道腫瘤根治術(shù)患者的臨床資料。500例患者中，男344例，女156例; 年齡20～85歲，平均(59.6±11.3)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)14.6～35.0 kg/m2, 平均(23.1±3.1) kg/m2; 腫瘤類型為食管癌17例、胃癌274例、結(jié)腸癌107例、直腸癌102例; 手術(shù)方式為開腹手術(shù)280例(56.0%)、腹腔鏡手術(shù)220例(44.0%); 術(shù)前體溫35.4～37.6 ℃, 平均(36.5±0.3) ℃。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診消化道腫瘤患者; ② 全身麻醉下完成手術(shù)，相關(guān)資料完整者; ③ 手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間>1 h者; ④ 術(shù)中需留置導(dǎo)尿管者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、穿孔)者; ② 行腫瘤姑息性切除者; ③ 術(shù)前體溫>38.0 ℃或<35.0 ℃者。

1.2 方法

手術(shù)室護(hù)士提前將手術(shù)室溫度調(diào)至22.0～25.0 ℃, 濕度調(diào)至40.0%～60.0%, 待患者入室后，予以常規(guī)保溫措施，加蓋棉被，放置護(hù)肩棉墊，靜脈輸入等體溫的液體。待患者全身麻醉后，插入14號(hào)測(cè)溫導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管內(nèi)置體溫傳感探頭術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者膀胱溫度并作為中心體溫[5]。巡回護(hù)士記錄手術(shù)切皮前、手術(shù)1 h時(shí)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的3次體溫，并收集患者年齡、性別、BMI、吸煙史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血糖水平、手術(shù)時(shí)間、腫瘤類型、是否使用腹腔鏡等基本資料。將患者術(shù)中膀胱溫度<36 ℃定義為術(shù)中低體溫。手術(shù)結(jié)束后將數(shù)據(jù)錄入電腦，并雙人核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]描述，比較行χ2檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)中低體溫的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消化道腫瘤患者術(shù)中低體溫的單因素分析

將術(shù)中發(fā)生低體溫的160例患者(32.0%)納入低體溫組，將術(shù)中未發(fā)生低體溫的340例患者(68.0%)納入非低體溫組。2組性別、血紅蛋白、白蛋白、血糖、吸煙史及ASA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組在年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、腫瘤類型、手術(shù)方式及術(shù)前體溫方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 消化道腫瘤患者術(shù)中低體溫的單因素分析[n(%)]

2.2 消化道腫瘤患者術(shù)中低體溫的多因素分析

以是否發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，變量進(jìn)入水平α=0.05, 剔除水平β=0.10。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI<22 kg/m2和采用腹腔鏡手術(shù)方式均是患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

人體核心溫度指人體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，來(lái)源于物質(zhì)代謝過(guò)程釋放出來(lái)的能量[6]。低體溫可導(dǎo)致圍術(shù)期患者血小板功能和凝血物質(zhì)活性降低，抑制凝血機(jī)制，增加術(shù)中輸血量，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，還可降低機(jī)體對(duì)藥物的代謝速度，延長(zhǎng)排泄時(shí)間和麻醉恢復(fù)期，抑制免疫系統(tǒng)，增加術(shù)后切口感染的發(fā)生[7]。消化道腫瘤手術(shù)患者均接受全身麻醉，為了確保胃排空來(lái)預(yù)防麻醉插管時(shí)反流誤吸，傳統(tǒng)擇期手術(shù)均要求患者術(shù)前8～12 h禁食禁飲。為了避免患者因饑餓發(fā)生低血糖以及術(shù)后胰島素抵抗，加速康復(fù)外科理念推薦患者術(shù)前6 h攝入非油炸、淀粉類固體食物，術(shù)前2 h攝入非酒精類飲料[8]。但腫瘤患者由于長(zhǎng)期慢性消耗、進(jìn)食障礙等原因而營(yíng)養(yǎng)不良，故術(shù)中低體溫的發(fā)生率并未顯著下降。本研究結(jié)果顯示, 500例患者術(shù)中共發(fā)生低體溫160例，發(fā)生率為32.0%, 低于YI J等[9]的橫斷面調(diào)查結(jié)果(44.5%)。分析原因，可能是由地域差異和手術(shù)類型、麻醉方式、測(cè)溫方式不同等造成的。相關(guān)報(bào)道[10]顯示，目前測(cè)溫探頭的插入方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多患者的測(cè)溫探頭并未放置到位，且多中心調(diào)查中因操作者不同也會(huì)導(dǎo)致放置標(biāo)準(zhǔn)不一致。YI J等[9]研究發(fā)現(xiàn)，5.7%的患者采用全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，可引起血管擴(kuò)張，抑制體溫調(diào)節(jié)反射，從而增大低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11], 本研究中患者麻醉方式均采用全身麻醉。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲是術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與謝言虎等[11]、沈新花等[12]研究結(jié)果一致。首先，這可能是由于老年患者機(jī)體各項(xiàng)功能下降，術(shù)中發(fā)生低體溫后中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較慢，無(wú)法第一時(shí)間得到有效反饋，難以及時(shí)完成自身溫度調(diào)節(jié)，最終導(dǎo)致低體溫的發(fā)生[3]。其次，老年患者自身代謝產(chǎn)熱減少，低溫時(shí)血管收縮閾值下降，導(dǎo)致體表散熱增加[13]。此外，老年患者體溫調(diào)節(jié)能力降低，皮下脂肪減少，基礎(chǔ)代謝率降低，在手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物和相對(duì)低的環(huán)境溫度等因素作用下，更容易丟失體熱造成低體溫，且隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)中低體溫患者將需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)至正常體溫[14]。

本研究結(jié)果顯示, BMI<22 kg/m2是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與陳璋等[15]研究結(jié)果一致。陳冬梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，低BMI患者復(fù)溫時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，高BMI患者所需時(shí)間則短。人體核心溫度的變化與機(jī)體脂肪作用有關(guān)[17]，低BMI可反映出患者的肌肉和脂肪組織較少，骨骼肌是人體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)能的動(dòng)力，而脂肪不僅是機(jī)體靜止時(shí)的能量產(chǎn)生組織，還可構(gòu)成機(jī)體隔離層，具有保暖作用[18]。

相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹腔暴露面積大、時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中。雖然與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者的腹腔處于相對(duì)封閉狀態(tài)，但持續(xù)的CO2氣腹也會(huì)帶走腹腔部分熱量，容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫[19]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)是患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能與腹腔鏡手術(shù)中大量且長(zhǎng)期使用CO2氣體有關(guān)。普鷹等[20]研究結(jié)果顯示, CO2總量是腹腔鏡胃腸道手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立影響因素。DEAN M等[21]也指出，在腹腔鏡手術(shù)中，與注入寒冷、干燥的CO2相比，使用加溫、加濕的CO2可顯著升高患者術(shù)中核心溫度(平均溫度變化0.3 ℃)。

綜上所述，消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，年齡≥60歲、BMI<22 kg/m2以及采用腹腔鏡手術(shù)方式是消化道腫瘤手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于此類患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)術(shù)中保溫意識(shí)并給予必要的保溫措施，在被動(dòng)保溫的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)保溫措施，從而避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。