慢性乙型肝炎肝纖維化無創(chuàng)性診斷模型的創(chuàng)建及驗(yàn)證

張華堂 余雪平 李菊蘭 鄭怡娟 鄭明慧 蘇智軍

新近研究認(rèn)為，肝纖維化甚至少部分早期肝硬化在組織學(xué)上尚可逆轉(zhuǎn)，肝硬化一旦進(jìn)展至失代償期常因各種并發(fā)癥導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡[1]。經(jīng)皮肝穿是肝纖維化病理診斷和分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性和局限性等各種不足之處，臨床廣泛應(yīng)用困難重重[2]。瞬時(shí)彈性成像儀器價(jià)格非常高，操作者經(jīng)驗(yàn)、受試者體型、腹水及肝臟炎癥壞死等各種各樣的因素影響瞬時(shí)彈性成像儀器的結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性。本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析行肝活檢的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者（共326 例）的臨床指標(biāo)，進(jìn)而構(gòu)建肝纖維化無創(chuàng)性診斷數(shù)學(xué)模型，并對(duì)模型的診斷效能進(jìn)行驗(yàn)證和比較，以期為肝病患者提供評(píng)估肝纖維化的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006 年4 月—2017 年10 月在泉州第一醫(yī)院行肝活檢的CHB 患者資料，符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者資料不全、肝組織長(zhǎng)度過短；（2）合并酒精性及藥物性肝病等；（3）肝硬化失代償期及腫瘤患者；（4）合并其他嗜肝病毒感染；（5）肝活檢前6 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用干擾素等。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究。入組患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血液學(xué)檢查 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者靜脈血采集時(shí)機(jī)均為清晨空腹且在肝穿刺活檢的前7 天內(nèi)。血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸載量、血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的測(cè)定分別采用實(shí)時(shí)定量熒光PCR 檢測(cè)儀（PE9700）、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（Coulter LH750 Analyzer）、全自動(dòng)酶免分析生化儀（BeckMan LX-20）和血凝儀（ACLTOP700）。

1.2.2 組織學(xué)檢查 患者均符合肝穿刺活檢適應(yīng)癥并簽署知情同意書。應(yīng)用18G 活檢針行經(jīng)皮肝穿刺活術(shù)。病理科醫(yī)師按規(guī)范程序?qū)λ酶谓M織標(biāo)本進(jìn)行及時(shí)處理。

1.2.3 模型構(gòu)建與評(píng)估 篩選出與顯著肝纖維化相關(guān)的參數(shù)并構(gòu)建無創(chuàng)模型，應(yīng)用ROC 評(píng)估及對(duì)比該模型與FIB-4[4]、APRI[5]、GPR[6]的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBMSPSS 23.0 軟件。HBV-DNA 指數(shù)做自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換以改善正態(tài)性分布。數(shù)值變量和分類變量分別采用中位數(shù)（第25 百分位數(shù)；第75 百分位數(shù)）數(shù)值（百分?jǐn)?shù)）表示。數(shù)值變量比較和分類變量比較分別采用Mann-WhitneyU 秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。多因素分析用二元logistic 回歸。ROC 曲線評(píng)估FM 診斷效能。以P＜0.05 定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入CHB 患者326 例，按6：4 隨機(jī)分為建模組197 例和驗(yàn)證組129 例，兩患者的臨床慣用指標(biāo)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1 所示。

2.2 模型創(chuàng)建

在建模組，篩選出與顯著纖維化相關(guān)參數(shù)（詳見表2），經(jīng)回歸分析，最終確定與顯著纖維化相關(guān)的參數(shù)并創(chuàng)建回歸方程（FM）?；貧w分析結(jié)果見表3，回歸方程FM=0.091×年齡-0.009×PLT+0.253×TBIL-0.112×ALB-0.141×Ln（HBVDNA）。

2.3 FM 診斷效能評(píng)價(jià)

在建模組，F(xiàn)M 預(yù)測(cè)顯著肝纖維化AUROC 為0.900，95%置信區(qū)間（CI）[0.849 ～0.938]；當(dāng)以敏感性+特異性為最大時(shí)，F(xiàn)M 界值為0.6926，敏感度（SN）為86.11%，特異度（SP）為83.15%；診斷準(zhǔn)確率為85.35%。FIB-4、APRI、GPR 診斷顯著肝纖維化AUROC 分別為：0.745、0.711、0.680，均低于FM，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z 值分別為4.508、5.051、5.370，P值均＜0.000 1）。

在驗(yàn)證組，F(xiàn)M 診斷顯著肝纖維化AUROC 為0.843，95%CI[0.769 ～0.901]，界值為0.562 8，SN 為82.09%，SP 為74.19%；診斷準(zhǔn)確率為88.57%。FM 診斷效能優(yōu)于APRI、FIB-4、GPR（Z值分別為2.711、3.591、2.556，P 值分別為0.006 7、0.000 3、0.010 6）。

表1 建模組和驗(yàn)證組患者的一般資料

表1（續(xù)）

表2 建模組中非顯著和顯著纖維化指標(biāo)對(duì)比

表2（續(xù)）

3 討論

精準(zhǔn)評(píng)估CHB 患者肝臟纖維化程度可為明確診斷、早期干預(yù)、判斷療效、評(píng)估預(yù)后提供極為重要的臨床參考價(jià)值[7]。本研究對(duì)326 例行肝活檢CHB 患者的人口學(xué)資料和血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，最終篩選出5 個(gè)參數(shù)[年齡、ALB、TBIL、PLT 和Ln（HBV DNA）]與顯著肝纖維化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。年齡較大且未抗病毒治療是CHB 患者惡化進(jìn)展至肝硬化、肝癌的高危因素之一[8]。肝臟是合成ALB 的唯一臟器，臨床實(shí)踐中常用ALB 評(píng)估肝臟合成功能。膽紅素升高程度是評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度的臨床常用參考指標(biāo)，溶血、肝細(xì)胞損傷、膽紅素代謝異常及肝內(nèi)外膽管阻塞是致膽紅素升高的常見原因。CHB 患者因繼發(fā)脾功能亢進(jìn)、乙肝病毒對(duì)骨髓抑制等多種因數(shù)導(dǎo)致PLT 計(jì)數(shù)減少。Huang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PLT 計(jì)數(shù)回升可能與乙肝病毒的清除相關(guān)。多數(shù)研究表明，ALB、TBIL、PLT、年齡與CHB 患者的肝纖維化病理分期存在相關(guān)性[10-13]，而HBV DNA 與肝纖維化相關(guān)的報(bào)道少見。

表3 建模組多因素回歸分析

建模組中，F(xiàn)M 診斷顯著肝纖維化AUROC 為0.900，準(zhǔn)確率為85.35%，當(dāng)FM 的cut-off 值為0.6926 時(shí)，其預(yù)測(cè)肝纖維化的敏感度和特異度分別為86.11%和83.15%。在驗(yàn)證組，F(xiàn)M 模型診斷顯著肝纖維化的AUROC 為0.843，與建模組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明FM 模型具有良好的可重復(fù)性。

APRI 評(píng)分由Wai 等[5]創(chuàng)建，評(píng)估顯著肝纖維化的AUROC 為0.80。我們發(fā)現(xiàn)，APRI 評(píng)分診斷顯著肝纖維化AUROC 為0.711，診斷效能一般，與Dong 等[14]研究一致。Sterling 等[4]首先提出FIB-4 指數(shù)，由年齡、ALT、AST、PLT 四個(gè)參數(shù)組成。本研究顯示FIB-4 指數(shù)診斷顯著肝纖維的AUROC 僅為0.745，F(xiàn)M 模型診斷性能優(yōu)于FIB-4 指數(shù)。GPR 模型是Lemoine 等[6]學(xué)者創(chuàng)建，由GGT 和PLT 兩個(gè)指標(biāo)構(gòu)成。在部分西非國(guó)家人群中，APRI 評(píng)分、FIB-4 指數(shù)診斷顯著肝纖維化的性能不及GPR 模型。本研究顯示，GPR 模型的診斷效能劣于FM 模型，可能與疾病表現(xiàn)型（西非地區(qū)以HBeAg 陰性為主，而我國(guó)則以HBeAg 陽性為主）及HBV 基因型（西非地區(qū)以基因A 型為主，而我國(guó)則基因型B、C 為主）等多種因素相關(guān)。本研究結(jié)果與Liu 等[15]不一致，因此，GPR 模型是否同樣適用于中國(guó)CHB 患者，還需要大樣本、多中心的臨床隊(duì)列驗(yàn)證。

本研究仍有不足之處：（1）樣本量小且無多中心驗(yàn)證；（2）受肝穿刺活檢的誤差及病理醫(yī)師閱片偏倚等影響；（3）本研究的對(duì)象僅為單純的CHB 患者，很難代表所有人群。

總而言之，由5 個(gè)無創(chuàng)指標(biāo)年齡、PLT、TBIL、ALB、Ln（HBV-DNA）構(gòu)建的模型FM 能較準(zhǔn)確地識(shí)別CHB 患者是否存在顯著肝纖維化，從而使部分患者避免肝活檢而明確診斷。該模型診斷效能好，可及性強(qiáng)，具有較好的實(shí)用價(jià)值。