單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸椎血管瘤的效果探究

宋 偉，馮 斌，周世紅，李 博

（陸軍第77 集團(tuán)軍醫(yī)院骨科，四川 樂山 614100）

青壯年人是椎體血管瘤的高發(fā)人群。胸椎血管瘤和腰椎血管瘤均是臨床上較為常見的椎體血管瘤。胸椎血管瘤患者的主要臨床表現(xiàn)為胸背部有局限性疼痛、酸脹不適。該病患者的瘤體膨脹性增大可導(dǎo)致其發(fā)生病理骨折，瘤體侵入椎管壓迫其脊髓神經(jīng)，可導(dǎo)致其發(fā)生截癱。1987 年，Galibert 等[1]率先采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療頸2 椎體血管瘤，取得較好的療效。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種將PVP 與球囊擴(kuò)張術(shù)相結(jié)合的術(shù)式。PVP 與PKP 常被應(yīng)用于早期胸椎血管瘤的治療中。本次研究主要是探討用單側(cè)PVP 治療胸椎血管瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年至2019 年期間在陸軍第77 集團(tuán)軍醫(yī)院骨科接受診治的15 例胸椎血管瘤患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）術(shù)前，對患者進(jìn)行X 線檢查的結(jié)果顯示，矢狀面可見椎體，骨小梁排列稀疏、增粗、縱向排列。對患者進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果顯示，血管瘤呈“柵欄狀”改變，橫斷面呈“火柴束”、“蜂巢”或“圓點(diǎn)花布”樣改變。對患者進(jìn)行MRI 檢查的結(jié)果顯示，T1和T2加權(quán)像上，均呈現(xiàn)偏高的混雜信號。2）患者的血管瘤局限在椎體，不超出椎體后緣，椎體后壁完整[2]。3）患者無病理性骨折。4）患者存在持續(xù)性胸背部疼痛、酸脹不適等癥狀。在這15 例患者中，有男性患者6 例，女性患者9 例；其年齡為35 ～53歲，平均年齡為43.5 歲；其病程為8 ～26 個(gè)月，平均病程為16.7 個(gè)月。這15 例患者的血管瘤主要位于下胸椎，部分血管瘤累及胸5 椎。對這15 例患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其中有10 例患者病椎附近存在深壓痛，但均無脊髓神經(jīng)損傷情況。對這15 例患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，海綿狀血管瘤患者有13 例，毛細(xì)血管瘤患者有2 例。

1.2 方法

對這15 例患者均進(jìn)行單側(cè)PVP，方法是：1）對患者進(jìn)行局部麻醉。協(xié)助患者取俯臥位，讓其腹部懸空，對其進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪巾。2）在C 型臂X 線透視機(jī)的引導(dǎo)下，確定并標(biāo)記患者的病椎椎弓根投影點(diǎn)。從患者瘤體偏向椎體的一側(cè)進(jìn)行椎弓根穿刺。將穿刺針針尖鉆至患者椎弓根投影的外上緣（椎弓根正位投影“貓眼”的10 點(diǎn)鐘或2 點(diǎn)鐘位置）。在正位透視下，當(dāng)針尖接近椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時(shí)，將C 型臂調(diào)整為側(cè)位，此時(shí)針尖應(yīng)達(dá)到椎體后壁，繼續(xù)進(jìn)針至預(yù)計(jì)病灶處后，拔出穿刺針芯，保留工作套管，取出椎體內(nèi)的組織進(jìn)行病理檢查。3）通過工作套管向患者的病灶內(nèi)灌注骨水泥，在透視下觀察病灶填充滿意后，停止灌注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這15 例患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并比較術(shù)前、術(shù)后第1 d 及末次隨訪時(shí)這15 例患者視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）的評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這15 例患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的情況

這15 例患者均順利完成手術(shù)，進(jìn)行手術(shù)的平均時(shí)間為45 min，術(shù)中的平均失血量為90 ml。術(shù)后第1 d，患者即可下床進(jìn)行自主活動(dòng)，且無需支具保護(hù)。對這15 例患者的20 處病椎均進(jìn)行單側(cè)穿刺，其病椎骨水泥的灌注量為2.5 ～4 ml，病椎骨水泥的平均灌注量為3 ml。在這15 例患者中，發(fā)生骨水泥滲漏至椎間隙和椎旁靜脈叢的患者各有1 例。這些患者均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞或椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前、術(shù)后第1d 及末次隨訪時(shí)這15 例患者VAS、ODI 評分的比較

術(shù)后第1 d、末次隨訪時(shí)這15 例患者VAS 及ODI 的評分均低于術(shù)前其VAS 及ODI 的評分，P ＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后第1 d 及末次隨訪時(shí)這15 例患者VAS、ODI 評分的比較

3 討論

胸椎血管瘤具有潛在的侵襲性，若患者早期治療不及時(shí)，使瘤體繼續(xù)增大，可導(dǎo)致其出現(xiàn)病理性骨折，當(dāng)病灶侵入椎管后可壓迫其脊髓神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生截癱。臨床上治療晚期胸椎血管瘤的方式較為復(fù)雜，需綜合應(yīng)用腫瘤血管栓塞術(shù)、椎板減壓術(shù)、椎體次全切術(shù)及全椎體切除重建術(shù)等對患者進(jìn)行治療，對其創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響其預(yù)后[3]。為早期胸椎血管瘤患者選擇安全、有效、微創(chuàng)的術(shù)式進(jìn)行治療可改善其預(yù)后。以往，臨床上常對胸椎血管瘤患者采用無水乙醇灌注、小劑量放療和血管栓塞術(shù)等療法進(jìn)行治療，這些療法均存在較多的缺點(diǎn)。對胸椎血管瘤患者的瘤體進(jìn)行無水乙醇灌注可改善其酸痛感，但術(shù)中易導(dǎo)致其出現(xiàn)急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，術(shù)后遠(yuǎn)期可導(dǎo)致其出現(xiàn)病理性骨折。對胸椎血管瘤患者進(jìn)行小劑量放療時(shí)的有效劑量難以掌握，易損傷其腫瘤周圍的組織和器官，故該療法常被用于術(shù)后輔助治療。臨床上常采用小劑量放療、選擇性血管栓塞術(shù)聯(lián)合增強(qiáng)造影檢查對胸椎血管瘤患者進(jìn)行術(shù)前診斷。采用小劑量放療及選擇性血管栓塞術(shù)對胸椎血管瘤患者進(jìn)行治療，可在開放椎板減壓時(shí)減少其術(shù)中的出血量，但會增加其發(fā)生脊髓缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上常對胸椎血管瘤患者進(jìn)行PVP。對瘤體尚未侵犯附件或椎管的胸椎血管瘤患者進(jìn)行PVP 的臨床效果較好，手術(shù)操作較為簡便，術(shù)中對其創(chuàng)傷較小，可有效地改善其預(yù)后[4]。胸椎血管瘤患者的病灶通?？拷呐K部位，對其進(jìn)行PVP時(shí)需選擇瘤體偏心的一側(cè)進(jìn)行穿刺。海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤是較為常見的血管瘤。胸椎血管瘤內(nèi)部沒有骨小梁阻隔，在為患者配置骨水泥時(shí)，可適當(dāng)降低骨水泥的粘度。骨水泥在攪拌4 ～5 分鐘后進(jìn)入拔絲期, 在拔絲早期為血管瘤患者灌注骨水泥，骨水泥可順其血管竇彌散至整個(gè)瘤體，燒灼其病灶并有效填充血竇。采用PVP 對胸椎血管瘤患者進(jìn)行治療時(shí)常選擇單側(cè)穿刺法。與對胸椎血管瘤患者進(jìn)行雙側(cè)PVP 相比，對其進(jìn)行單側(cè)PVP 的時(shí)間更短，可降低其因多次穿刺發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并可起到即刻充填病灶、穩(wěn)定椎體、避免繼發(fā)骨折的作用[5]。PKP 常被應(yīng)用于椎體血管瘤的治療中。該術(shù)式利用球囊撐開患者的骨小梁形成空腔，有利于為其注入更多的骨水泥，并降低骨水泥滲漏率[6]。椎體血管瘤為骨包殼內(nèi)蜂窩狀的軟性包塊，包殼壁較為粗糙和硬化，在對患者使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，會將腫瘤組織推擠至周圍小梁間隙中，不利于骨水泥燒灼、毀損血管瘤病灶。對椎體血管瘤患者進(jìn)行PVP 及PKP 的療效均較好。骨水泥椎管內(nèi)滲漏是接受PVP 患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，骨水泥椎管內(nèi)滲漏嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)截癱。椎體血管瘤是一種血管性病變，存在較多通向椎管的引流血管，術(shù)中需在C 型臂X 線機(jī)的透視下將工作通道盡量置入到椎體前1/3 處，以免低粘度的骨水泥通過椎體后部中央靜脈叢匯入硬膜外間隙。目前。PVP 緩解胸背部疼痛的臨床機(jī)制尚未完全清楚，這可能與骨水泥固化過程中機(jī)械性、化學(xué)性或放熱性因素破壞腫瘤及其周圍感覺神經(jīng)末梢有關(guān)，也可能與血管瘤被填充后椎體內(nèi)壓力得到釋放有關(guān)[7]。胸椎血管瘤患者的疼痛緩解率與骨水泥充填率不成正比，骨水泥充填不足也能取得較好的療效，但骨水泥注入量是發(fā)生滲漏的獨(dú)立影響因素。本次研究的結(jié)果顯示，這15 例患者均順利完成手術(shù)，病椎骨水泥的平均灌注量為3 ml。這15例患者中，發(fā)生骨水泥滲漏至椎間隙和椎旁靜脈叢的患者各有1 例。這些患者未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞或椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。這說明，在對胸椎血管瘤患者進(jìn)行PVP 時(shí)控制骨水泥的注入量，可降低其發(fā)生椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用單側(cè)PVP 治療胸椎血管瘤的臨床效果較好，安全性較高，可有效地緩解患者的疼痛癥狀，改善其日常生活活動(dòng)能力。