基于眼外傷急診救治勝任力的教學(xué)模式構(gòu)建與探索

(北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191)

眼外傷是眼科急診就醫(yī)的首位原因，治療不當(dāng)將給傷者個(gè)體、家庭以及社會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)[1]。因此，眼外傷急診救治能力是規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入眼科后必須具備的一項(xiàng)重要能力，也是眼科教學(xué)中的一個(gè)關(guān)鍵模塊。但是目前在眼外傷急診救治方面尚無有針對(duì)性的統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)課程，傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能很好地滿足臨床實(shí)際需求，急待革新式的教學(xué)方案及培訓(xùn)模式出臺(tái)。

1 眼外傷急診救治的特點(diǎn)與教學(xué)的難點(diǎn)

眼外傷是眼科中一個(gè)非常特殊的分支，與其他眼科疾病不同，眼外傷的復(fù)雜性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，眼外傷致傷原因的偶然性及多樣性決定了患者的傷情變化多端，個(gè)體差異很大，無法采用統(tǒng)一的治療方案去救治；其次，眼外傷往往同時(shí)導(dǎo)致眼部多個(gè)組織的復(fù)合損傷，1個(gè)患者可以同時(shí)出現(xiàn)涉及眼科多個(gè)亞專科的傷情，診斷容易出現(xiàn)遺漏；再次，除病情本身復(fù)雜以外，眼外傷患者往往伴隨更多的心理學(xué)及社會(huì)學(xué)問題，幾乎所有患者在遭受眼部創(chuàng)傷后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理異常，部分患者還涉及法律糾紛等問題。以上幾個(gè)特點(diǎn)決定了眼外傷急診救治的教學(xué)內(nèi)容很難用傳統(tǒng)的教學(xué)方式傳授給學(xué)生。

2 眼外傷急診救治的教學(xué)現(xiàn)狀

上述眼外傷的特殊性及復(fù)雜性使得眼外傷的急診救治充滿了挑戰(zhàn)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)也提出了極高的要求。目前，眼外傷的急診接診及初步的傷情處理主要由眼科1～3年的低年培訓(xùn)醫(yī)師完成，當(dāng)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入4～5年培訓(xùn)時(shí)還需要承擔(dān)更重要的眼外傷救治任務(wù)，即眼球開放性損傷的一期縫合手術(shù)，而一期手術(shù)的質(zhì)量直接影響到后續(xù)的二期治療及傷眼最終的預(yù)后。然而，目前臨床上眼外傷急診救治的教學(xué)現(xiàn)狀是規(guī)培醫(yī)師普遍存在知識(shí)欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足、診療思維不全面、操作技術(shù)欠規(guī)范、自信心不足、對(duì)傷者人文關(guān)懷不夠等一系列問題。這些問題的存在與我們以往醫(yī)學(xué)教育多采取以知識(shí)灌輸為主的教育模式密切相關(guān)，而針對(duì)提升醫(yī)師勝任力的教學(xué)模式尚未構(gòu)建。

3 基于眼外傷急診救治勝任力的教學(xué)模式構(gòu)建

“勝任力”這一概念在1973年由McClelland博士[2]在《美國(guó)心理學(xué)家》雜志上發(fā)表的文章“Testing for competency rather than intelligence”中首次提出，作者認(rèn)為傳統(tǒng)的以智力因素為基礎(chǔ)的選拔測(cè)驗(yàn)不能很好地預(yù)測(cè)未來職業(yè)成功或生活中的其它重要成就，而應(yīng)將其轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)“勝任力”的選拔。所謂“勝任力”指的是能將某一工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來的一系列個(gè)人特征及素質(zhì)。著名的“冰山模型”又進(jìn)一步將這些特征、素質(zhì)劃分為表面易見的“冰山以上部分”和深藏不露的“冰山以下部分”，前者包括基本知識(shí)、技能等；后者包括社會(huì)角色、自我形象、特質(zhì)和動(dòng)機(jī)等。不同行業(yè)、不同崗位對(duì)勝任力的需求是不同的。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力界定為6大核心能力：照顧患者、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐[3]。加拿大皇家內(nèi)科和外科學(xué)院提出醫(yī)生的崗位勝任力體現(xiàn)為7種角色：醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者和專業(yè)人士[4]。在2018年“協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)國(guó)際論壇”上[5]，中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟發(fā)布了我國(guó)首個(gè)住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)，包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)6個(gè)方面。更具體地說，我國(guó)醫(yī)學(xué)人才勝任力特征可以歸納為：責(zé)任心、自信心、事業(yè)心、同理心、團(tuán)隊(duì)合作、成就導(dǎo)向、文化基礎(chǔ)與核心專業(yè)知識(shí)、公共衛(wèi)生知識(shí)、臨床技能、溝通能力、信息收集與判斷和分析能力、學(xué)習(xí)能力、科學(xué)研究與技術(shù)應(yīng)用能力、自我發(fā)展能力等。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)療健康保健的需求與日俱增，對(duì)醫(yī)學(xué)人才綜合素養(yǎng)的要求越來越高。為了適用這種高速發(fā)展的需求，21世紀(jì)迎來的第三次醫(yī)學(xué)教育改革，構(gòu)建以勝任力為導(dǎo)向的課程體系是改革的要點(diǎn)之一[6]。

受到第3次醫(yī)學(xué)教育改革的啟發(fā)，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科近年來嘗試在眼外傷急診救治教學(xué)過程中進(jìn)行一系列的革新，以臨床實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，以崗位勝任力為導(dǎo)向開展急診眼外傷的教學(xué)培訓(xùn)，旨在全面提升?？漆t(yī)師處理急診眼外傷的臨床勝任力，適應(yīng)醫(yī)學(xué)及社會(huì)發(fā)展的需求。通過分析眼外傷急診救治的自身特點(diǎn)及教學(xué)現(xiàn)狀，借鑒中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟發(fā)布的我國(guó)首個(gè)住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)以及勝任力模型在眼科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用先例[7-10]，我們認(rèn)為眼科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行急診眼外傷救治需要具備以下核心勝任力：專業(yè)知識(shí)、臨床技能、臨床思維、法律意識(shí)、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、自我認(rèn)知、醫(yī)學(xué)人文(圖1)。

圖1 眼外傷急診救治的勝任力模型Figure 1 Competency model of emergency treatment for ocular trauma

3.1 專業(yè)理論知識(shí)

扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)依然是教學(xué)的重要根基。在眼外傷的急診救治培訓(xùn)中，我們要求學(xué)生應(yīng)重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容：機(jī)械性眼外傷的分類與分區(qū)；閉合性眼外傷的常見體征；開放性眼外傷的臨床表現(xiàn)；眼附屬器(眼瞼、眼眶、淚道、眼外肌)損傷以及視神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)；開放性眼外傷的處理原則；化學(xué)性眼外傷的處理原則。并且要求學(xué)生不能只孤立地關(guān)注眼球局部損傷，還應(yīng)該了解臨近器官(耳鼻喉、頜面、顱腦)損傷的典型臨床表現(xiàn)，了解全身復(fù)合傷救治及醫(yī)院創(chuàng)傷中心的啟動(dòng)流程。教學(xué)方式推薦采取以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)方式，以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率，教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生自己提出問題，并通過自主學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)檢索等方式解決問題，再通過小組討論的方式表達(dá)自己的意見，教師給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和點(diǎn)評(píng)。教學(xué)中注意學(xué)科整合，可邀請(qǐng)其他相關(guān)科室(普通外科、胸外科、骨科、耳鼻喉、頜面外科、神經(jīng)外科)講解其他部位外傷急癥的相關(guān)知識(shí)。

3.2 臨床操作技能

眼外傷的急診救治給規(guī)培醫(yī)師提供了大量的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，是提高顯微手術(shù)技能的絕佳機(jī)會(huì)。教學(xué)過程中要強(qiáng)調(diào)以下技能的規(guī)范操作：對(duì)傷眼進(jìn)行適度的眼部檢查；角膜異物取出；眼瞼裂傷縫合；淚小管斷裂吻合；角膜裂傷縫合；鞏膜傷口縫合；眼內(nèi)容物脫出的處理；晶體相關(guān)損傷的處理，并且要求學(xué)生了解眼外傷二期玻璃體手術(shù)的基本步驟以及眼外傷一期傷口處理對(duì)二期手術(shù)的影響。教學(xué)手段包括組織學(xué)生觀看標(biāo)準(zhǔn)操作的錄像，教師講解操作要點(diǎn)；學(xué)生在動(dòng)物眼上進(jìn)行顯微手術(shù)訓(xùn)練，教師給予指導(dǎo)；學(xué)生在真實(shí)病例中擔(dān)任助手并逐步過渡到擔(dān)任主刀。操作考核設(shè)立手術(shù)質(zhì)量量化評(píng)估表，對(duì)操作進(jìn)行打分、反饋和改進(jìn)。

3.3 臨床思維

急診眼外傷病情錯(cuò)綜復(fù)雜并且個(gè)體差異大，是訓(xùn)練專科醫(yī)生臨床思維的絕佳選擇。教學(xué)過程中要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生分析傷情及識(shí)別危重癥損傷的能力，學(xué)會(huì)針對(duì)不同的傷情制定個(gè)體化的治療方案。此外，眼外傷患者往往同時(shí)合并眼內(nèi)多個(gè)組織的損傷，檢查和診斷時(shí)容易考慮不全而出現(xiàn)漏診。教學(xué)過程中要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)檢查、全面思維的習(xí)慣。教學(xué)手段主要采取以案例為主的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)方法，采取課堂討論的方式同學(xué)生一起進(jìn)行急診眼外傷的真實(shí)案例分析，引發(fā)學(xué)生的主動(dòng)思考，對(duì)教學(xué)內(nèi)容加深印象。鼓勵(lì)學(xué)有余力的學(xué)生在臨床中提出問題、分析問題、解決問題；鼓勵(lì)創(chuàng)新思維，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及前沿知識(shí)和技術(shù)的前提下進(jìn)行創(chuàng)新性的科學(xué)研究。

3.4 法律意識(shí)

部分眼外傷患者涉及與他人的糾紛，規(guī)培醫(yī)師在急診接診眼外傷的患者時(shí)要具備一定的法律意識(shí)。教學(xué)過程中要指導(dǎo)學(xué)生合理采集眼外傷病史，學(xué)習(xí)在病歷及診斷證明中能夠完整、準(zhǔn)確、真實(shí)地記錄患者的傷情。了解外傷相關(guān)的法律、法規(guī)常識(shí)，比如刑事、民事責(zé)任的界定，故意傷害、意外傷害的界定，勞動(dòng)法、工傷的界定，傷殘鑒定等級(jí)劃分等。教學(xué)方法包括收看相關(guān)法律常識(shí)的錄像，以及將以往病歷記錄不完善的案例拿出分析，由學(xué)生找出其中問題所在，避免出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。

3.5 醫(yī)患溝通

眼睛是人體重要的器官，突如其來的眼外傷往往會(huì)給傷者帶來不同程度的心理創(chuàng)傷，教學(xué)過程中要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力，學(xué)會(huì)既客觀中立又積極樂觀地向眼外傷患者交待傷情，學(xué)會(huì)管理患者及家屬的情緒，建立醫(yī)患間信任的關(guān)系。教學(xué)方法推薦采取情景模擬教學(xué)，例如模擬向一位雙眼失去光明的嚴(yán)重爆炸性眼外傷患者交待傷情或模擬向一位合并眼內(nèi)嚴(yán)重感染的外傷患者交待病情及手術(shù)預(yù)后。

3.6 團(tuán)隊(duì)合作

眼外傷的急診救治離不開團(tuán)隊(duì)合作，因此在教學(xué)過程中要注重培養(yǎng)學(xué)生與他人合作(包括醫(yī)護(hù)合作，上、下級(jí)合作，與其他科室合作)的能力。教學(xué)方法可采用情景模擬教學(xué)，比如模擬在深夜組織一次急診全麻眼外傷手術(shù)的準(zhǔn)備過程。

3.7 自我認(rèn)知

任何學(xué)習(xí)的過程都需要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，而對(duì)于學(xué)生自我認(rèn)知的培養(yǎng)也一直是以往教學(xué)過程中容易被忽略的內(nèi)容。因此，在教學(xué)過程中我們特別注意培養(yǎng)學(xué)生在成長(zhǎng)過程中學(xué)會(huì)不斷地剖析自我、調(diào)整自我、突破自我，例如運(yùn)用SWOT(Strengths，Weaknesses，Opportunities，Threats)分析法，讓學(xué)生分析個(gè)人內(nèi)在的優(yōu)勢(shì)(Strength)和劣勢(shì)(Weakness)，以及外在的機(jī)會(huì)(Opportunity)和威脅(Threats)，并將這4項(xiàng)因素兩兩之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，進(jìn)而提出改進(jìn)和發(fā)展的策略。鼓勵(lì)學(xué)生分享自己在臨床上成功治療的案例，逐步在學(xué)習(xí)和工作中建立自信心、成就感、事業(yè)心，并對(duì)未來的職業(yè)發(fā)展進(jìn)行初步的規(guī)劃。

3.8 醫(yī)學(xué)人文

眼外傷給患者帶來的打擊是巨大的，眼外傷的教學(xué)尤其需要注重醫(yī)學(xué)人文理念的培養(yǎng)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)不是純粹的自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)。醫(yī)者必須具有悲天憫人的情懷，對(duì)患者的病痛能感同身受。教學(xué)過程中可以引導(dǎo)學(xué)生讀一本醫(yī)學(xué)人文方面的書籍、聽一場(chǎng)醫(yī)學(xué)人文方面的講座。鼓勵(lì)學(xué)生站在一個(gè)非醫(yī)療工作者的角度，用通俗的語言記錄一個(gè)關(guān)于眼外傷患者的故事，著重刻畫主人公的心理活動(dòng)及情感變化，培養(yǎng)學(xué)生的同理心。

4 教學(xué)效果

我們通過調(diào)查問卷的形式對(duì)學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，問卷內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容及形式的滿意程度以及學(xué)生對(duì)自身能力提升的自我評(píng)價(jià)。100%的學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容及形式非常滿意，97%的學(xué)生認(rèn)為臨床思維方面有明顯提升，93%的學(xué)生認(rèn)為操作技能方面有明顯提升，100%的學(xué)生認(rèn)為在法律意識(shí)與人文素養(yǎng)方面有明顯提升。學(xué)生普遍認(rèn)為與傳統(tǒng)的授課方式相比，基于勝任力構(gòu)建的教學(xué)課程的最大優(yōu)勢(shì)在于它一切以臨床實(shí)際需求的能力為出發(fā)點(diǎn)，將專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、培養(yǎng)了學(xué)生縝密的臨床思維、樹立了學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)、建立了學(xué)生自我認(rèn)知和規(guī)劃的能力、提升了學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

5 結(jié)語

綜上所述，眼外傷急診救治特有的復(fù)雜性與眼科規(guī)培醫(yī)師急診救治水平之間的不平衡構(gòu)成了目前眼外傷教學(xué)中亟待解決的矛盾?；趧偃瘟?gòu)建的教學(xué)課程能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端，全面提高醫(yī)師綜合處理臨床眼外傷急診救治的實(shí)際能力。