基于應(yīng)激適應(yīng)理論的無哭聲小兒日間手術(shù)室的創(chuàng)建*

——江 艷 陸群峰 黃一敏 唐文娟 鈕 駿 梅青紅

上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海 200062

近年來，日間手術(shù)因其患者住院時間短、醫(yī)療費用低、床位周轉(zhuǎn)快、院內(nèi)感染發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢得以快速發(fā)展[1]。在追求速度和質(zhì)量的同時，如何改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯得尤為重要。日間手術(shù)患者與住院手術(shù)患者相比，可能面臨更加突出的心理應(yīng)激反應(yīng)，在兒科尤為明顯，影響了患兒的治療效果[2]。上海市兒童醫(yī)院通過分析患兒及家屬在日間手術(shù)室經(jīng)歷的應(yīng)激源，在專家咨詢、小組討論的基礎(chǔ)上制定了無哭聲綜合干預(yù)策略，建立了無哭聲小兒日間手術(shù)室，收效良好。

1 應(yīng)激適應(yīng)理論與應(yīng)激源

1.1 應(yīng)激適應(yīng)理論

應(yīng)激是指個體在察覺需求與滿足需求能力不平衡時，傾向于通過整體生理和心理反應(yīng)表現(xiàn)出來的多因素作用的適應(yīng)過程。它是一個多因素的集合概念，包括生活事件、認知因素、應(yīng)對方式、社會支持、個性特點、心身反應(yīng)及其他有關(guān)心理、社會和生物學(xué)因素等，通過適應(yīng)與否結(jié)局表現(xiàn)為健康或疾病[3]。應(yīng)激源也可稱為壓力源或緊張源，指任何能使個體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)外環(huán)境的刺激，按性質(zhì)可分為軀體性應(yīng)激源、心理性應(yīng)激源、社會性應(yīng)激源和文化性應(yīng)激源4類。

適應(yīng)是指生物體以各種方式調(diào)節(jié)自己以適應(yīng)環(huán)境的一種生存能力及過程。它是個體維持內(nèi)外環(huán)境平衡、應(yīng)對應(yīng)激源和保持健康生存的基礎(chǔ)。適應(yīng)的層次包括生理適應(yīng)、心理適應(yīng)、社會文化適應(yīng)、技術(shù)適應(yīng)[4]。

1.2 日間手術(shù)室患兒及家屬應(yīng)激源

基于應(yīng)激適應(yīng)理論，該院進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因日間手術(shù)缺乏術(shù)前住院階段，患兒及家屬對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，與醫(yī)護人員溝通時間短，均表現(xiàn)出較強的應(yīng)激反應(yīng)?；純旱膽?yīng)激源可歸納為：疼痛、麻醉后不良反應(yīng)(軀體性應(yīng)激源)，各種檢查和治療、日?；顒邮芟?、對疾病的擔(dān)心和不確定(心理性應(yīng)激源)，與同伴的關(guān)系和學(xué)習(xí)(文化性應(yīng)激源)，飲食和環(huán)境的改變(社會性應(yīng)激源)等；家屬的應(yīng)激源包括：與醫(yī)護人員溝通交流渠道單一且時間短暫、疾病不確定引起焦慮(心理性應(yīng)激源)，對患兒病情相關(guān)知識不了解(文化性應(yīng)激源)，角色功能轉(zhuǎn)變快速(社會性應(yīng)激源)等。其中，最常見的是疼痛，麻醉后不良反應(yīng)，對疾病的擔(dān)心，飲食和環(huán)境的改變，知識缺乏等。

2 無哭聲日間手術(shù)室的建立

2.1 鎮(zhèn)靜和麻醉管理

麻醉的順利進行是手術(shù)成功的保障。對于日間手術(shù)而言，適度麻醉、實時蘇醒更為關(guān)鍵。鑒于此，該院采取措施如下：在日間手術(shù)患兒健康教育視頻中加入麻醉相關(guān)內(nèi)容，讓家屬及患兒預(yù)先簡單了解；由預(yù)約護理人員進行術(shù)前初步電話評估及麻醉前健康教育，包括患兒術(shù)前居家狀態(tài)的飲食、睡眠以及術(shù)日禁食、低齡兒童的睡眠調(diào)整等；手術(shù)當(dāng)日，麻醉醫(yī)生和護士再次進行共同評估，告知家屬手術(shù)期間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的必要性和重要性，取得其理解和配合；接入手術(shù)過程中，采用分散注意力等方式緩解焦慮；術(shù)后采用評估工具評估患兒疼痛，觀察藥物副作用(如嘔吐、躁動、譫妄等)，尋找發(fā)生躁動和并發(fā)癥的原因，并實施有效鎮(zhèn)痛方法。

2.2 無痛穿刺

靜脈穿刺作為兒童臨床治療常見操作，其產(chǎn)生的疼痛是常見應(yīng)激源，會給患兒帶來不愉快的體驗，甚至降低患兒及家屬對醫(yī)療護理治療操作的信任度和依從性，進而引起護患糾紛。對此，該院在日間手術(shù)室開展了無痛穿刺，減輕患兒疼痛，對應(yīng)激源進行有效干預(yù)。同時，采用Wong Baker面部表情量表對患兒靜脈穿刺疼痛程度進行評估。該量表為6張臉譜，分別為0分、2分、4分、6分、8分、10分，依次代表無疼痛、有一點疼痛、輕微疼痛、疼痛較明顯、疼痛較嚴(yán)重、劇烈疼痛。2分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，≥8分為重度疼痛。無痛措施的實施，提升了護士靜脈穿刺一次成功率，贏得了家長的信任，使其焦慮程度有所緩解，家長面臨的應(yīng)激源也得到了一定程度的適應(yīng)。

2.3 以家庭為中心的護理(Family-Centered Care，F(xiàn)CC)

知識缺乏及環(huán)境陌生是日間手術(shù)室患兒的主要應(yīng)激源。對此，該院將不同類型手術(shù)相關(guān)知識通過微信、APP、醫(yī)院公眾號等平臺傳授給家長。同時，日間手術(shù)護理人員依據(jù)《18項FCC合作照護項目》對患兒進行照護，并在安全告知中強化墜床/跌倒預(yù)防、身體清潔、上下床、拍背等術(shù)后護理重點環(huán)節(jié)內(nèi)容，以引起家長重視。此外，在日間手術(shù)區(qū)域設(shè)置緩沖區(qū)，可由家屬在緩沖區(qū)陪伴患兒直至進入手術(shù)室。

2.4 結(jié)構(gòu)化離院評估和AI術(shù)后隨訪

患兒在術(shù)后4 h～6 h即出院回家，是否存在麻醉和手術(shù)隱患？出院后發(fā)生并發(fā)癥如何處理？這些是家長們擔(dān)心憂慮的問題，也是主要的應(yīng)激源。對此，該院采用改良版麻醉后離院評估量表(Post-Anesthesia Discharge Score，PADS)對所有接受日間手術(shù)的患兒進行評估，并將PADS與出院指導(dǎo)整合，使醫(yī)護人員及家屬有章可循。同時，將AI技術(shù)應(yīng)用到患兒術(shù)后隨訪中?！癆I智能回訪員”在患兒術(shù)后24 h至數(shù)日內(nèi)致電患兒直接照護者，就術(shù)后并發(fā)癥逐條對家屬進行詢問，將結(jié)果整理成表反饋給日間手術(shù)管理人員。這種結(jié)構(gòu)化、程序化的措施，有利于家長對患兒進行觀察和評估，有效地緩解了其術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)。

3 成效

3.1 靜脈穿刺疼痛評分比較

選擇2019年3月1日-9月30日824名日間手術(shù)患兒作為研究對象。將2019年3月1日-6月30日434名患兒作為對照組(未接受無痛穿刺)，2019年7月1日-9月30日390名患兒作為觀察組(接受無痛穿刺)，兩組患兒一般資料及靜脈穿刺疼痛評分比較見表1。

表1 兩組患兒一般資料及靜脈穿刺疼痛評分比較

3.2 滿意度比較

3.2.1 患兒家屬滿意度 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年3月-9月患兒家屬滿意度逐月上升，由97.9%上升至99.7%。見表2。

3.2.2 護士滿意度 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，實施綜合干預(yù)措施后，日間手術(shù)病房護士滿意度逐步上升，從92.1%上升至97.6%。見表2。

表2 患兒家屬及護士滿意度比較

4 討論

4.1 改善患兒舒適度，提高護理服務(wù)質(zhì)量

舒適度是指人們對客觀環(huán)境從生理與心理方面所感受的滿意程度進行的綜合評價，包括身體、情感、社會和環(huán)境等4方面。它是護理質(zhì)量的重要組成部分。造成住院患兒不適的主要原因包括物理環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員行為、恐懼、疼痛、侵入性操作、缺乏家庭陪伴等[5]。在日間病房，患兒及家屬將面臨各種應(yīng)激源并作出應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)難以適應(yīng)需求時，可能影響患兒健康恢復(fù)，進而影響醫(yī)療護理治療效果。該院通過實施無痛穿刺，降低了患兒疼痛程度，并通過以家庭為中心的護理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)化離院評估及AI術(shù)后隨訪等減輕了兒童及家長的焦慮，提高了其適應(yīng)能力，進而提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 提高家庭照護能力，滿足家屬服務(wù)需求

開展日間手術(shù)后，快速提升家庭照護適應(yīng)能力是一大挑戰(zhàn)。日間手術(shù)患者延續(xù)性護理服務(wù)需求較高，內(nèi)容包括傷口自我觀察和護理、復(fù)診方式指導(dǎo)、疾病預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)等[6]。結(jié)構(gòu)化離院評估及AI術(shù)后隨訪整合了病理、帶藥、復(fù)診、健康教育、麻醉評估、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容，符合延續(xù)性護理服務(wù)需求，可提高家庭照護能力。

4.3 提升護士滿意度，實現(xiàn)護士價值

研究顯示，護士對職業(yè)的滿意程度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度及護理工作效率等有關(guān)[7]。綜合干預(yù)措施提高了護士滿意度，進而改善了服務(wù)質(zhì)量，提升了患者滿意度及工作效率。近年來，國內(nèi)外開始設(shè)置導(dǎo)航護士，以提高日間病房和手術(shù)室的工作效率和質(zhì)量[8]。該院可根據(jù)需求培養(yǎng)導(dǎo)航護士，以更好地為日間手術(shù)病房患兒服務(wù)，實現(xiàn)護士價值。

4.4 人工智能與日間手術(shù)術(shù)后隨訪

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用人工智能語音系統(tǒng)進行日間手術(shù)術(shù)后隨訪，使接通率和信息采集完整性都較人工隨訪組好[9]。該院將人工智能技術(shù)應(yīng)用于兒童日間手術(shù)術(shù)后隨訪中，“AI智能回訪員”使隨訪過程結(jié)構(gòu)化、程序化，對提升效率、節(jié)約人力、確保醫(yī)療安全、緩解家長焦慮等都有積極意義，滿足了兒童及家長的不同需求。

4.5 本研究局限與展望

本研究僅在單一中心進行，不同地區(qū)兒童及家長主要應(yīng)激源可能不同，因此需開展多中心研究以驗證其效果。同時，還需在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)性研究，全面分析患兒及家屬入住日間手術(shù)病房所面臨的主要應(yīng)激源，補充完善干預(yù)方案，進一步提高護理服務(wù)質(zhì)量。