兒童?？漆t(yī)院日間手術混合管理模式探討

——何煒婧 柳龔堡 陸毅群 董巋然 鄭 珊

復旦大學附屬兒科醫(yī)院 上海 201102

日間手術是指在24 h之內完成住院、手術、術后觀察、出院的外科手術[1]。其具有高質量、高效率、高安全、低成本等優(yōu)勢[2]。目前，國內兒童專科醫(yī)院大多傾向于選擇“集中收治、集中管理”的日間手術管理模式，設立獨立日間手術中心，配備專職護士，完成患兒預約登記、手術安排、術后護理和出院隨訪的全過程管理[3-5]。復旦大學附屬兒科醫(yī)院自2013年開展日間手術，也采取集中式管理模式。據(jù)2013年-2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，該院日間手術量增長緩慢，僅占擇期手術的7%。2017年，該院被認定為國家兒童醫(yī)學中心。為了提高工作效率，經(jīng)過對日間手術管理模式的分析，該院將管理模式改為集中+分散混合模式。改變管理模式后，2018年-2019年每年均有超過4 000例患兒在醫(yī)院接受日間手術治療，約占擇期手術的20%，改善效果顯著。

1 管理模式轉變

在開展日間手術之初，囿于場地和手術室資源，該院采取集中式管理模式，設立1個日間手術病房，包括7個床位和1間日間手術專用手術室，由醫(yī)務部統(tǒng)一管理。經(jīng)過實踐，日間手術工作雖然整體運行平穩(wěn)，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和不良事件，但手術總量增長緩慢，始終未突破2 000例/年，與國家兒童醫(yī)學中心4 000例/年以上的標準相去甚遠[6]。

醫(yī)院要想提高日間手術占比，構建新的日間手術管理模式迫在眉睫。對此，在集中式管理基礎上，增加分散式管理日間手術床位，從而增加日間手術接待量。分散式管理是指床位分散于各專科病房內，在日間手術觀察室床位不能滿足臨床需要時，可將全部或部分患兒收治在專科病房內，由?？漆t(yī)生和護士統(tǒng)一管理。分散式管理的優(yōu)勢有3：第一，床位數(shù)量較靈活，可根據(jù)日間手術患兒的預約情況調整；第二，在1個日間手術專用手術室基礎上，開放其他手術間接臺日間手術的權限，充分利用手術室資源；第三，方便調整患兒入院時間，可根據(jù)手術安排中午入院，第二天上午辦理出院，總住院時間少于24 h。

圖1 2015年-2019年醫(yī)院日間手術量和日間手術占擇期手術比例統(tǒng)計

改變管理模式后，開展日間手術科室從原有普外科、新生兒外科、泌尿外科、腫瘤科擴展到骨科、眼科、心外科、消化科等，同時增加了日間手術病種。在混合式管理模式下，日間手術仍由醫(yī)務部監(jiān)管，每月進行統(tǒng)計、考核，確保醫(yī)療質量和安全。

2 效果

自2017年調整為集中+分散混合管理模式后，該院開展日間手術的科室由4個逐步增加至8個，部分科室增加了手術病種，日間手術總量逐年遞增。2015年日間手術總量1 052例，僅占擇期手術總量的7%；2017年日間手術總量達2 617例，占比提高到14.55%；2019年日間手術總量超過4 000例，占比為21.20%(圖1)。在手術量增長的同時，未出現(xiàn)日間手術相關非計劃再入院以及非計劃再手術(表1)。2017年以來日間手術三四級手術占比較2015年有所下降，這是由于新增了眼科、骨科等日間手術科室，新開展日間手術以二級手術為主，二級手術量的增加導致三四級手術占比下降。2018年-2019年日間手術三四級手術占比呈遞增趨勢，這證明日間手術量增加沒有影響病房總體手術質量。

表1 2015年-2019年醫(yī)院日間手術情況統(tǒng)計

圖2 2015年-2019年醫(yī)院病房手術與日間手術藥占比比較

從圖2可以看出，在2017年調整管理模式后，外科病房整體藥占比較2015年和2016年有明顯下降。

3 討論

中國日間手術合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)于2015年提出了我國日間手術的定義：手術患者有計劃地安排在入院前完成術前檢查、麻醉評估并預約手術時間，當日入院、手術，于術后24 h內出院的手術(不含門診手術)。特殊病例由于病情需要延期出院的患者，住院最長時間不超過48 h。經(jīng)過多年實踐，日間手術模式已經(jīng)在國內外得到了廣泛認可。國外許多醫(yī)療機構按照日間手術中心模式組建了日間手術醫(yī)療團隊，以此實施日間手術。我國日間手術管理主要包括集中式管理、分散式管理和混合式管理等。集中式管理是將日間手術中心作為綜合管理病區(qū)，將各科室患者集中在日間手術中心，形成集住院、手術和術后護理為一體的管理模式[7]。分散式管理是由開展日間手術工作的科室自行管理，其管理流程通常與擇期手術相似[8]?；旌鲜焦芾韯t為集中、分散管理模式相結合的一種模式。

目前，我國大多數(shù)兒童?？漆t(yī)院均已開展日間手術。武漢兒童醫(yī)院于1981年開展一日手術，2001年正式成立日間手術中心，以集中管理模式開展日間手術[9]。上海兒童醫(yī)學中心[10]和浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院[11]亦采用了集中管理模式。趙艷君等[7]認為，集中式管理有助于改善運行效率指標，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)護人力成本，提高醫(yī)院資源利用率，可達到患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方互贏局面。蔡雨廷等[12]比較了集中式管理和分散式管理聲帶良性腫物日間手術，認為集中式管理可有效縮短住院天數(shù)、住院等待時間，降低住院費用，提高患者滿意度。羅永等[13]的研究表明，在集中管理模式下，會出現(xiàn)要么對擇期手術患者更有利，要么對日間手術患者更有利的情況，而分散布局模式相對更公平。安晶晶等[14]認為，集中式管理雖然便于管理，但建立獨立的日間手術服務中心需增加設備、人力及空間，對于手術量未飽和的醫(yī)院，盲目采取這種模式無疑會浪費資源，而分散式管理可以成為集中式管理的有益補充。

該院在開展日間手術之初，參考其他醫(yī)院經(jīng)驗和結合自身實際，選擇了集中式管理模式，設置日間手術病房和日間手術室，由醫(yī)務部統(tǒng)一管理，各?？撇》吭谑中g日派人前往日間手術病房進行患者收治。經(jīng)過實踐，單一的集中化管理由于種種限制，僅能為不到10%的擇期手術患兒提供醫(yī)療服務，部分患兒由于預約時間過長放棄了日間手術。2017年，該院將日間手術管理模式由集中式轉變?yōu)榧?分散的混合式，仍由醫(yī)務部統(tǒng)籌管理，各專科負責患兒的預約、收治、手術、術后觀察和出院后隨訪。在混合管理模式下，允許更多的?？崎_展日間手術，并且根據(jù)手術排班靈活掌握患兒出入院時間，不僅加快了病房床位周轉，而且提高了手術室運轉效率。日間手術量的增加，降低了手術患兒的藥占比，且沒有降低醫(yī)院總體手術質量。實踐證明，在不增加場地、設備及人力成本的同時，采用混合管理模式，使得更多擇期手術患兒享受了日間手術帶來的高安全性和便利性，更大程度地利用了手術相關資源，提高了日間手術管理效率，加快了床位與手術室周轉，從而提升了醫(yī)院經(jīng)濟與社會效益。

近年來，部分大型綜合醫(yī)院(四川大學華西醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等[15])和兒童?？漆t(yī)院(武漢兒童醫(yī)院[9]、湖南省兒童醫(yī)院[16]等)也將集中式管理模式轉變?yōu)榧?分散混合管理模式，并且在實踐中肯定了其在日間手術管理中的優(yōu)勢。

需要提醒的是，雖然近年來該院日間手術取得了較為快速的發(fā)展，但相比其他日間手術起步較早、開展較好的兒童?？漆t(yī)院，在日間手術占比、日間三四級手術占比等方面仍有進一步提升空間。如何在保證安全的前提下，進一步擴大日間手術病種[17]，嘗試將更多三四級手術納入日間手術管理，是醫(yī)院下一步的發(fā)展目標。