林培政教授從“暑濕”論治成人風(fēng)疹病毒性腦炎驗(yàn)案*

何靈玲，彭皓均，，吳彥，沈強(qiáng)，劉亞敏，吳智兵，林培政

（1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510403；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣州 510405；3．廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室，廣州 510405；4．暨南大學(xué)附屬黃埔中醫(yī)院醫(yī)?？疲瑥V州 510700）

風(fēng)疹病毒性腦炎是風(fēng)疹病毒感染的罕見并發(fā)癥，風(fēng)疹病毒性腦炎可分為先天性風(fēng)疹病毒性腦炎和非先天性風(fēng)疹病毒性腦炎，前者也稱先天風(fēng)疹綜合征，常見于妊娠女性早期感染風(fēng)疹病毒，導(dǎo)致新生兒感染，可出現(xiàn)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜色素沉著、耳聾、心臟異常、小頭畸形、易激惹、昏睡[1]，還可能出現(xiàn)錐體外系癥狀[2]等。后者通常是由于急性風(fēng)疹病毒感染后引發(fā)的感染后腦炎，可發(fā)病在任何年齡階段，是一類極為罕見的進(jìn)展性風(fēng)疹病毒全腦炎。該病無特殊治療，多數(shù)情況下非先天性風(fēng)疹病毒性腦炎可得到有效治療，但因發(fā)病率低，誤診率較高，病死率居高不下。林培政教授，廣東省名中醫(yī)，繼承劉仕昌教授和彭勝權(quán)教授倡導(dǎo)的嶺南溫病研究學(xué)術(shù)理論，臨床工作數(shù)十載年，帶領(lǐng)眾多醫(yī)師在溫病的方向不斷鉆研，提倡溫病基礎(chǔ)經(jīng)典回歸臨床，重視地域、季節(jié)、體質(zhì)因素，突出寒溫合用、清化并舉的組方用藥特色，在臨床中運(yùn)用中醫(yī)溫病理論治療成人病毒性腦炎1例，取得顯著療效，報(bào)告如下。

1 典型病案

患者男性，21歲，未婚，公司職員，因皮疹伴發(fā)熱6 d，意識(shí)水平下降伴四肢乏力2 d于2019年8月26日由平車送入院?；颊哂? d前發(fā)現(xiàn)四肢多發(fā)細(xì)小皮疹，色紅，無瘙癢，無皰疹，不高于皮膚，未予重視，當(dāng)日下午自覺發(fā)熱（體溫未測(cè)），自行口服退燒藥（具體不詳）后未緩解。3 d前突然出現(xiàn)排尿困難，伴頭痛，予留置尿管導(dǎo)尿。2 d前皮疹消退，出現(xiàn)意識(shí)水平下降，困倦，四肢乏力，行走不穩(wěn)，遂住院治療，查血常規(guī)未見明顯異常；凝血4項(xiàng)：血漿D-二聚體 7．65 mg/L；降鈣素原（PCT）0．15 ng/mL；顱腦磁共振成像（MRI）平掃+增強(qiáng)示：輕度腦腫脹；全段脊髓異常信號(hào)，考慮脊髓炎可能性。腦脊液生化提示微量蛋白質(zhì)2．25 g/L；予阿昔洛韋抗病毒、頭孢曲松抗感染、輸注丙種球蛋白（20 g）治療，后仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～38．5℃之間，治療后患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)，聲音低微，對(duì)答部分不切題，四肢乏力，無法行走，頭暈頭痛，惡心，胃納差，仍留置尿管，小便色黃，夾閉尿管有尿意，大便3 d未解。患者8 d前曾到河源市農(nóng)村地區(qū)游玩。既往體健。

查體：體溫38℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓：120/73 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），嗜睡狀態(tài)，查體欠合作，全身淋巴結(jié)無腫大，心肺腹部查體（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體見皮質(zhì)功能檢查不配合，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力下降，右上肢肌力4級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，右下肢1級(jí)，左下肢0級(jí)，感覺系統(tǒng)查體不配合，雙側(cè)肱二、三頭肌腱、骨膜反射亢進(jìn)，雙側(cè)膝反射活躍，雙側(cè)跟腱反射存在，病理征未引出。頸硬，凱爾尼格（Kerning）征、布魯津斯基（Brudzinski）征（-），雙側(cè)皮膚劃痕征（-）。

入院后查紅細(xì)胞沉降率22 mm/h；甲狀腺功能：甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO）20.26 U/mL、甲狀腺球蛋白抗體（anti-Tg）16.8 U/mL；風(fēng)濕5項(xiàng)+體液免疫功能：免疫球蛋白G（IgG）17.3；登革病毒IgG抗體、免疫球蛋白M（IgM）抗體、登革病毒NS1抗原、流感A+B抗原、呼吸道病原體IgM八聯(lián)檢、呼吸道病毒抗原7項(xiàng)、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、自身免疫5項(xiàng)、肥達(dá)+外斐試驗(yàn)、風(fēng)濕5項(xiàng)、結(jié)核感染 T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn)（-），血液分析、相關(guān)抗原7項(xiàng)未見明顯異常。8月27日行第1次腰椎穿刺，測(cè)壓力300 mm H2O。腦脊液：潘氏試驗(yàn)（+）、紅細(xì)胞數(shù)20×106/L、白細(xì)胞數(shù)50×106/L（其中單個(gè)核細(xì)胞96%、分葉核細(xì)胞4%）、葡萄糖3.39 mmol/L、微量總蛋白（M-TP）841 mg/L、墨汁染色未找到新型隱球菌、涂片未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)、腦脊液寡克隆電泳分析（-）。血清葡萄糖6.94 mmol/L；TORCH 8項(xiàng)風(fēng)疹病毒IgM抗體1.873 S/CO、風(fēng)疹病毒IgG抗體72.682 U/mL；曾先后予靜滴甘露醇注射液（125 mL 8 h 1次）及甘油果糖氯化鈉注射液（250 mL 12 h 1次）脫水、注射用阿昔洛韋抗病毒（0.5 g 8 h 1次）、足量免疫球蛋白沖擊治療（每次28 g，每日1次，連用4 d）、靜脈滴注5 mg地塞米松磷酸鈉注射液（每日1次，連用6 d）同時(shí)予護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)液、退熱、腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

初診：入院第2天患者意識(shí)水平較前下降，昏睡狀態(tài)，疼痛刺激可睜眼，仍有低熱，體溫：37.5℃，肌力同前，稍頭痛頭暈，惡心，無嘔吐，納差，汗多，小便黃，大便4日未解，舌紅，苔厚稍黃，脈滑。中醫(yī)辨證屬于“暑濕”病，證屬暑濕彌漫三焦，方擬三石湯合菖蒲郁金湯加減，處方：滑石15 g，芒硝10 g，苦杏仁 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，竹茹 15 g，土茯苓15 g，通草 5 g，赤芍 15 g，淡竹葉 10 g，白茅根 15 g，金銀花10 g，共4劑，每日2劑，飯后溫服。

2診：入院第5天患者體溫恢復(fù)正常，無發(fā)熱2 d，神志轉(zhuǎn)清，精神疲倦，四肢乏力較前好轉(zhuǎn)，可在床上半臥位，雙下肢可在床上水平移動(dòng)，無惡心嘔吐等，小便清，大便仍未解，腹脹，舌紅，苔黃燥，脈滑。查體四肢肌張力正常，右上肢肌力4級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，右下肢2級(jí)，左下肢2級(jí)，頸硬較前改善；復(fù)查TORCH 8項(xiàng)：風(fēng)疹病毒IgM抗體1.461 S/CO、風(fēng)疹病毒IgG抗體140.213 U/mL；同日顱腦+頸椎+胸椎+腰椎MRI平掃+增強(qiáng)：1）考慮腦膜炎可能，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁白質(zhì)變性。2）頸胸腰椎未見明顯異常。

圖1 患者顱腦MRI增強(qiáng)結(jié)果Fig.1 Brian MRI enhancement

同日復(fù)查腰椎穿刺，測(cè)壓力255 mm H2O，腦脊液：潘氏試驗(yàn)（±）、紅細(xì)胞未檢出、白細(xì)胞數(shù)7×106/L、葡萄糖 3.02 mmol/L、微量總蛋白（M-TP）476 mg/L、墨汁染色未找到新型隱球菌、涂片未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)、腦脊液寡克隆電泳分析（-）；血清葡萄糖7.36 mmol/L；24 h長(zhǎng)程腦電圖：異常腦電圖（額區(qū)陣發(fā)θδ活動(dòng)）。中醫(yī)辨證為暑濕困阻中下焦，中藥以清暑化濕，健脾化濕消積為法，辨證遣方，處方：枳實(shí)10 g，姜厚樸10 g，大黃10 g，神曲 10 g，石菖蒲 10 g，黃芩 10 g，郁金 10 g，連翹 10 g，山楂 10 g，金銀花 10 g，蒼術(shù) 10 g，薏苡仁30g，玄明粉5g，共3劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。

3診：入院第8天，患者無發(fā)熱5 d，患者神清，精神一般，四肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，可于床邊自主穩(wěn)坐，右下肢可抬離床面，左下肢可在床上水平移動(dòng)，伴口干，疲倦，納可，夾閉尿管有尿意，已解干結(jié)大便，腹脹較前減輕，舌淡紅，苔黃燥，脈細(xì)弦。查體四肢肌張力正常，右上肢肌力4級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，右下肢3級(jí)，左下肢2級(jí)，頸軟。中醫(yī)辨證為暑濕傷氣，中藥以清暑化濕，培元和中為法，辨證遣方，處方：枳實(shí) 10 g，姜厚樸 10 g，神曲 10 g，石菖蒲 10 g，黃芩 10 g，郁金 10 g，連翹 10 g，山楂 10 g，金銀花 10 g，蒼術(shù) 10 g，薏苡仁 30 g，蘆根 10 g，淡竹葉10 g，共5劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。

入院第13天，患者神清，精神可，無不適，活動(dòng)自如，胃納可，二便調(diào)。雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，腱反射存在，好轉(zhuǎn)出院，囑患者出院后近期避免不必要的疫苗接種，到門診行激素降階梯治療。后隨訪無不適及后遺癥。

2 討論

風(fēng)疹病毒感染通常被認(rèn)為是一種輕微的病毒感染，大約25%～50%是無癥狀的[3]，早期典型可出現(xiàn)發(fā)熱和皮疹，孕婦在早期感染后可導(dǎo)致死胎或垂直傳播給腹中胎兒后出現(xiàn)先天性風(fēng)疹綜合征。非先天性風(fēng)疹病毒性腦炎主要的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、共濟(jì)失調(diào)和偏癱，癲癇發(fā)作和意識(shí)改變較罕見[4]。目前風(fēng)疹病毒感染導(dǎo)致出現(xiàn)罕見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制未明確，考慮為病毒對(duì)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的直接侵入及感染后的導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。

有研究報(bào)道，風(fēng)疹病毒對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞的親和力和趨向性有利于風(fēng)疹病毒影響神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀[5]?，F(xiàn)階段無特效治療手段，以抗病毒、改善腦循環(huán)、免疫沖擊、抑制炎癥等為主。中國及國外均已開展風(fēng)疹疫苗接種多年，風(fēng)疹感染在各國的發(fā)病率均有不同程度的下降，風(fēng)疹病毒性腦炎病例更是少見。

林培政教授指出，該例發(fā)病季節(jié)為立秋后，此時(shí)盛夏余熱未消，秋陽肆虐，特別是在立秋前后，很多地區(qū)仍處于暑氣炎熱之中；發(fā)病地區(qū)為嶺南地區(qū)，河網(wǎng)密布，亞熱帶季風(fēng)氣候，夏秋季節(jié)多受海洋暖濕氣流影響，雨量充沛，濕邪易生?；颊咭园l(fā)熱伴皮疹出現(xiàn)為首發(fā)癥狀，發(fā)而低熱，繼而出現(xiàn)四肢乏力，納差，二便不能等濕與熱性相互共存，以暑熱為主的癥狀，結(jié)合舌紅，苔厚稍黃，脈滑可辨證為感受暑濕病邪。

張?jiān)胤治鱿哪┣锍鯐r(shí)氣候易使人患暑濕，指出：“在大暑至秋分之間，為太陰濕土之位，所發(fā)暑病多夾濕，宜滲濕之法。”[6]溫病大家中，王孟英曾說：“暑令濕盛，必多兼感?！庇骷窝栽凇夺t(yī)門法律》中曾謂：“天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎蒸，無隙可避，多有體倦神昏，肌膚痱起，胸膺痤出，頭面癤生者矣?！盵7]可見在此節(jié)氣，天暑下迫，地濕上蒸，暑邪多與濕邪兼雜，暑濕病邪好發(fā)，既有暑邪的火熱特點(diǎn)，又兼?zhèn)錆裥暗闹刂奶攸c(diǎn)；治則上以清暑熱、化濕濁、調(diào)氣機(jī)、和脾胃為法[8]。

初診：入院第2天患者出現(xiàn)急速神志不清、昏睡狀態(tài)、低熱為主等暑濕蒙蔽上焦神竅癥狀；四肢乏力、惡心、納差等暑濕困阻中焦脾胃癥狀；大便不通、小便無力等暑濕下注下焦膀胱大腸癥狀；暑濕邪氣郁阻三焦，出現(xiàn)氣機(jī)不利，津液溫化異常，出現(xiàn)汗多；結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證為暑濕彌漫三焦。暑濕病邪上擾蒙蔽神竅，出現(xiàn)神昏；暑濕蒸騰于外，出現(xiàn)發(fā)熱汗出；濕邪黏滯，暑邪與濕邪交爭(zhēng)，熱勢(shì)不高，發(fā)為低熱；暑濕蘊(yùn)阻中焦，脾主肌肉，脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯，故惡心納差、四肢乏力；暑濕困阻下焦，大腸傳導(dǎo)受阻，故大便不通；舌脈均為本證之象，病位在三焦，病性屬實(shí)，治療以清暑化濕，宣通三焦為法，因患者意識(shí)水平較前下降，上焦所困較甚，擬三石湯合菖蒲郁金湯加減，方中杏仁宣開上焦肺氣，氣化則暑濕易化；竹茹、竹葉清泄中焦邪熱，滑石、通草清利下焦?jié)駸?，另用金銀花清熱解毒，石菖蒲開竅豁痰，病發(fā)初起可見疹起，章虛谷言之“疹從血絡(luò)而出屬肺”，內(nèi)竄營分，予郁金、赤芍、白茅根清熱涼血，防邪熱入血，土茯苓清泄邪毒。

2診：入院第5天服藥4劑后，患者神志已轉(zhuǎn)清，精神疲倦，四肢乏力癥狀稍改善，無惡心嘔吐，但有出現(xiàn)腹脹，大便未解，結(jié)合舌脈，辨證為暑濕黏著困阻中下焦，且濕邪較甚，中焦為重，閉塞不通，故以清暑化濕，健脾化濕消積為法，辨證遣方，方中枳實(shí)破氣消積，厚樸下氣除滿，大黃通腑泄?jié)幔鞣坌篃嵬ū?，給邪以出路，建曲、山楂消積健脾，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁淡滲利濕，助運(yùn)化脾胃，化濕邪而去，石菖蒲開竅豁痰，清上焦余邪，郁金清熱涼血，黃芩清熱，金銀花、連翹清熱解毒。

3診：入院第8天，服藥3劑后，患者已排便1次，神清，無發(fā)熱，納可，乏力好轉(zhuǎn)，留有口干，疲倦，結(jié)合舌脈，辨證為暑濕傷氣，中藥以清暑化濕，培元和中為法，考慮患者余邪仍未凈，傷及津液，予守方加蘆根、淡竹葉清熱生津除煩，服藥5劑，加以調(diào)整西藥用藥方案，患者神清，精神佳，已拔除尿管，四肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，無不適，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

嶺南地區(qū)因其特殊的地理氣候特點(diǎn)，造就了與北方中原地區(qū)不同的致病特點(diǎn)。在明清逐漸盛行的溫病理論在急性熱性病的治療中逐漸發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，其創(chuàng)新的三焦辨證及衛(wèi)氣營血辨證更是助醫(yī)家解開一個(gè)個(gè)熱病之惑，在近代以來的大小傳染流行病的辨證論治中起到舉足輕重的作用。林培政教授秉承溫病一脈相傳的理論，抓住嶺南特色區(qū)域、季節(jié)等因素辨證論治，收得良效，詮釋了溫病基礎(chǔ)回歸臨床的理念。

該例年輕男性患者，既往體健，發(fā)病前曾到可疑風(fēng)疹疫區(qū)活動(dòng)，8 d后出現(xiàn)低熱伴全身四肢細(xì)小皮疹，14 d后皮疹消退，繼而出現(xiàn)頭痛、意識(shí)水平下降、四肢乏力、大小便障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血清風(fēng)疹病毒IgM抗體（+），顱腦+脊柱MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查提示腦膜炎可能，經(jīng)相關(guān)檢查排除其他疾病可能，確診為風(fēng)疹病毒性腦炎，且為非先天性風(fēng)疹病毒性腦炎。在中醫(yī)溫病理論指導(dǎo)下完全治愈，無任何后遺癥，在國內(nèi)外未曾有報(bào)道，實(shí)屬先例，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)溫病理論在指導(dǎo)治療發(fā)熱疾病中的臨床意義。