兒童血流感染病原菌分布情況及mNAP、Presepsin、TREM-1的早期預測價值

劉新光，李清濤，張玉東，賈永萍

血流感染是病原體進入人體血液循環(huán)并繁殖、釋放多種代謝產物及毒素的過程，導致患者出現感染、中毒、嚴重炎性變態(tài)反應等癥狀，是臨床常見的危重癥之一[1-2]。兒童是血流感染的主要人群之一，一旦發(fā)病可迅速波及多個器官，且兒童自身免疫功能發(fā)育尚不完全，臨床病死率極高,故早期確診、選擇敏感抗菌藥物是降低兒童血流感染病死率、優(yōu)化治療結局的關鍵所在。血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標準，但培養(yǎng)過程時間較長，可能延誤患兒的早期治療，因此尋找對血流感染診斷具有良好預警價值的指標十分重要。中性粒細胞膜堿性磷酸酶(mNAP)、可溶性白細胞分化抗原14亞型(Presepsin)、髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)已在不同研究中被發(fā)現與多種重癥感染性疾病密切相關[3-5]。本研究在探討血流感染患兒病原菌分布情況的同時，進一步研究mNAP、Presepsin、TREM-1對血流感染早期輔助診斷的價值，旨在為血流感染患兒的早期診斷及經驗性抗菌藥物選擇提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年5月—2019年5月在河北省兒童醫(yī)院住院的臨床血流感染患兒207例為血流感染組，其中男121例，女86例，年齡≤30 d者66例，31 d～16歲者141例；原發(fā)疾病：呼吸系統(tǒng)感染65例，消化系統(tǒng)感染36例，泌尿系感染36例，腹部外傷27例，白血病25例，其他18例。另納入健康體檢兒童100例作為健康對照組，其中男50例，女50例，年齡≤30 d者31例，31 d～16歲者69例。2組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，全部受試兒童家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例納入標準 納入標準：(1)年齡<16周歲；(2)符合相關指南中血流感染的診斷標準[6]：有入侵門戶或遷移病灶；有全身中毒癥狀并無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓<90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg；多次血培養(yǎng)為同一種細菌，且多次分離到的菌株耐藥譜相同；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)由非感染性疾病所致全身炎性反應綜合征；(2)污染樣本；(3)合并2種及以上病原菌感染的樣本；(4)入組前長時間應用抗菌藥物者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 病原菌檢測：嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，使用美國BD公司FX200全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶與法國梅里埃公司Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶進行細菌培養(yǎng)、鑒定。

1.3.2 血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、 TREM-1檢測：全部受試者于清晨抽取空腹靜脈血2 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清用于各指標檢測。降鈣素原(PCT)采用循環(huán)增強熒光免疫法測定，C-反應蛋白(CRP)采用免疫比濁法檢測(羅氏COBAS 8000型全自動生化分析儀及配套試劑)，mNAP、Presepsin、TREM-1水平采用酶聯免疫吸附法測定。

2 結 果

2.1 血流感染組與健康對照組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 血流感染組患兒的血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 血培養(yǎng)陽性亞組與陰性亞組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 207例血流感染患者進行血培養(yǎng)檢測，根據血培養(yǎng)結果分為陽性亞組(107例)和陰性亞組(100例)，陽性亞組患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平高于陰性亞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 血培養(yǎng)陽性病原菌分布情況 107例細菌培養(yǎng)陽性樣本中，革蘭陰性菌38例(35.51%)，革蘭陽性菌69例(64.49%)。革蘭陰性菌中，占比最高的前3位依次是肺炎克雷伯桿菌15例(39.47%)，大腸埃希菌7例(18.42%)，銅綠假單胞菌5例(13.16%)；革蘭陽性菌中，占比最高的前3位依次是表皮葡萄球菌35例(50.72%)，金黃色葡萄球菌20例(28.99%)，肺炎鏈球菌8例(11.59%)。

2.4 血培養(yǎng)陽性亞組中革蘭陽性與革蘭陰性患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 血培養(yǎng)陽性亞組中革蘭陰性菌患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平明顯高于革蘭陽性菌患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.5 血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平對兒童血流感染的預測價值 ROC曲線顯示，mNAP預測血液樣本陽性的最佳截斷值為132.90 ng/L，AUC為0.861(95%CI0.813～0.909)，敏感度、特異度分別為70.0%、80.37%,約登指數為0.51；Presepsin預測血液樣本陽性的最佳截斷值為713.40 ng/L，AUC為0.792(95%CI0.731～0.853)，敏感度、特異度分別為75.0%、72.90%，約登指數為0.47；TREM-1預測血液樣本陽性的最佳截斷值為128.0 ng/L，AUC為0.894(95%CI0.849～0.940)，敏感度、特異度分別為84.0%、81.31%,約登指數為0.66，見圖1、表4。

圖1 mNAP、Presepsin、TREM-1預測血液樣本陽性的ROC曲線分析

3 討 論

血流感染的發(fā)病率及致死率均不低，多發(fā)生于自身免疫力較弱的兒童，本研究中以疑似血流感染的患兒血液樣本為例，發(fā)現其血液樣本陽性率為1.86%，與既往研究基本吻合[7-8]。兒童血流感染的病因較多，主要與患兒本身免疫功能低下、侵入性操作、濫用抗生素、長期使用激素等相關[9-11]。 及時準確掌握血流感染的病原菌分布情況，對早期經驗性用藥及患兒病情控制均有重要意義。本研究對107例陽性血培養(yǎng)樣本進行細菌培養(yǎng)并發(fā)現，革蘭陽性菌占比較高，其是引發(fā)成人血流感染的主要病原菌，而兒童血流感染的致病菌譜與成人基本吻合，與其他研究相一致[12-13]。

表1 血流感染組與健康對照組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表2 血流感染患兒細菌培養(yǎng)陽性、陰性亞組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表3 不同病原菌患兒PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表4 血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平對兒童血流感染的預測價值

血培養(yǎng)是血流感染確診的金標準，但不同細菌的生長周期不同，具體培養(yǎng)所需的時間存在較大差異。多數細菌在有氧條件下生長24 h左右儀器才可報告陽性，厭氧菌及其他個別細菌生長需耗時更長時間。血流感染的病情危重性及細菌培養(yǎng)的耗時性是當下臨床診斷及治療的重要矛盾所在。為避免患兒錯失最佳治療時機，使用準確度較高的預測指標進行早期輔助診斷、為早期抗菌藥物使用提供指導性意見是十分必要的。PCT、CRP是公認最可靠的炎性標志物[14-15]，尤其PCT對嚴重細菌感染的輔助診斷具有高度特異性。本研究中細菌培養(yǎng)陽性樣本來源的患兒血清PCT、CRP水平顯著高于培養(yǎng)陰性樣本來源患兒，且在血流感染患兒中革蘭陰性菌感染者上述指標水平更高，提示高水平的PCT、CRP可用于血流感染的輔助診斷及感染細菌類型的初步評估，這與既往研究結論吻合[16]。

隨臨床侵入性操作的不斷增加，兒童血流感染發(fā)生率也逐步上升，其早期輔助診斷的必要性越發(fā)突顯。除PCT、CRP等常用指標外，仍需開拓更多的感染特異性指標，以增加早期診斷的敏感度及準確性[17-18]。mNAP、Presepsin、TREM-1是近年受關注較多的新型感染標志物。在病原微生物侵入人體后，mNAP在循環(huán)血流中的表達量大幅增加，在鑒別細菌感染、病毒感染中具有肯定的作用[19]。Presepsin是新型膿毒癥生物標志物，可參與激活一系列信號傳導通路、活化炎性級聯反應，有研究指出[20-21]，在膿毒癥患者中Presepsin水平升高早于其他常見炎性指標，故可能在膿毒癥早期診斷中發(fā)揮積極作用。TREM-1在感染發(fā)生后可特異性釋放進入血液及體液中，已在多種重癥感染發(fā)生早期被檢測到其水平大幅上升[22-23]。本研究中細菌培養(yǎng)陽性樣本來源患兒、革蘭陰性菌感染患兒血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平的變化趨勢與PCT、CRP一致，提示上述3種感染標志物可能成為繼PCT、CRP后可用于臨床兒童血流感染早期輔助診斷及具體感染病原菌預判的可靠指標。為進一步明確該猜想，本研究使用ROC曲線進行分析，發(fā)現血清mNAP、Presepsin、TREM-1對血流感染具有良好的預測價值。

綜上所述，血培養(yǎng)陽性患兒以革蘭陽性菌感染為主，血清mNAP、Presepsin、TREM-1在血流感染早期預警及輔助診斷方面具有肯定作用，可能在日后同類患兒的治療指導方面發(fā)揮積極作用，但其具體實踐價值有待后續(xù)更多的臨床研究來深入明確。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉新光：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；李清濤：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；張玉東：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；賈永萍：進行統(tǒng)計學分析