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    力敏推拿治療急性期肩周炎患者的臨床療效觀察

    2021-04-20 12:39:20章海鳳李琳慧胡兵張瑤李小琴沈愷陳文光喻文付勇江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院南昌330004
    關(guān)鍵詞:穴區(qū)經(jīng)穴敏化

    ★章海鳳 李琳慧 胡兵 張瑤 李小琴 沈愷 陳文光 喻文 付勇(.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004)

    近年來有關(guān)腧穴敏化的研究受到越來越多學(xué)者的關(guān)注,認(rèn)為腧穴分為“靜息態(tài)”和“敏化態(tài)”兩種功能狀態(tài),當(dāng)機(jī)體在疾病狀態(tài)下,腧穴被“激活”,由“靜息態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊艋瘧B(tài)”,從而擁有了腧穴的一般特征和功能,而敏化態(tài)的腧穴是提高臨床療效的重要支點(diǎn)[1]。敏化腧穴有很多類型,如熱敏、力敏、磁敏等,力敏腧穴是其中的一種,是對機(jī)械力刺激產(chǎn)生特異性效應(yīng)的一類腧穴,表現(xiàn)為按之“快然”[2]。臨床上關(guān)于熱敏腧穴的研究較多,但力敏腧穴相關(guān)分布規(guī)律等研究較少,本研究以急性期肩周炎患者為觀察對象,采用審、切、循、捫、按、捏等法探查受試者體表力敏腧穴,詳細(xì)記錄力敏腧穴的位置、敏化表現(xiàn),分析、總結(jié)力敏腧穴的分布規(guī)律和特征,并進(jìn)行力敏推拿臨床療效觀察,為臨床治療選穴提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2015年9月—2017年12月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸門診及住院部的急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者作為研究對象。40例急性期肩周炎患者中,年齡最小者37歲,最大者65歲,男性21例,女性19例。左肩22例,右肩18例。病位肩前側(cè)5例,肩外側(cè)12例,肩后側(cè)11例,肩前外側(cè)9例,肩后外側(cè)3例。按病情程度分級輕度9例,中度18例,重度13例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》(ZYYXH/T378-2012)中有關(guān)急性期肩關(guān)節(jié)周圍炎的診療標(biāo)準(zhǔn)[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~65歲之間,男女不限;③患者神志正常,自愿受試,行為配合,言語清晰,能正確表達(dá)疼痛;④自愿受試,簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①曾受肩關(guān)節(jié)開放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者;②伴有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者;③伴有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙的患者;④其他特征人群(高齡、病情危重或疾病晚期患者)。

    1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①資料不全無法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)者;②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及特殊生理變化等,難以繼續(xù)試驗(yàn)者。

    1.6 研究方法

    1.6.1 力敏腧穴探查 ①探查前準(zhǔn)備:選擇安靜、光線充足、室溫18~25 ℃的治療室內(nèi),囑患者休息10 min后取舒適體位,充分暴露探查部位。②探查方法:采用審、切、循、捫、按、捏等法進(jìn)行探查,其中切、循、捫、按、捏法均用手指指腹進(jìn)行探查,觀察患者體表部位皮膚色澤等變化。審即為看,分為一看整體,二看局部;切是用指端以較小的接觸面積較大的壓強(qiáng),較為用力的下探,尋找較深部位的結(jié)節(jié)、橫絡(luò)、條索等;循是循經(jīng)來回?fù)崦?,并結(jié)合用指按壓;捫為撫持也,用手握或摸,類似推拿手法中的“拿法”,適用于檢查皮下肉上這一層次;按是用手指著力于體表某一部位或穴位上,逐漸用力下壓;捏法是用拇指、食指和中指相對用力,捏身體某個(gè)部位的皮膚。③探查部位:按照先軀干后四肢、先健側(cè)后患側(cè)的順序(探查原則由遠(yuǎn)及近)進(jìn)行探查。探查與疾病相關(guān)的經(jīng)脈(本經(jīng)、同名經(jīng)、表里經(jīng))及同神經(jīng)節(jié)段,雙側(cè)對比,詢問患者感受,記錄“快然”的敏感穴區(qū)出現(xiàn)部位(穴區(qū):在人體軀干部,探查的力敏腧穴與最鄰近的傳統(tǒng)腧穴的距離不超過同身寸1寸的區(qū)域內(nèi);在人體四肢部,探查的力敏腧穴與最鄰近的傳統(tǒng)腧穴的距離不超過同身寸0.5寸的區(qū)域內(nèi)),標(biāo)記在人體神經(jīng)皮節(jié)圖上。

    1.6.2 力敏腧穴判斷標(biāo)準(zhǔn) 力敏腧穴是指對機(jī)械力刺激產(chǎn)生特異性效應(yīng)的一類具有形態(tài)改變(條索、結(jié)節(jié)、凹陷、皮下增厚、粗糙等)和(或)功能改變(快然、酸脹、麻木、刺痛、觸電感等)的敏化部位,表現(xiàn)為“快然”?!翱烊弧庇腥N含義:一指就診者因循按或提捏引起的即時(shí)舒快的感覺;二指就診者因循按或提捏引起的得氣或經(jīng)氣感傳反應(yīng);三指就診者循按或提捏后病情緩解后的舒適感。

    1.6.3 治療方法 對出現(xiàn)4個(gè)及以上力敏腧穴的患者進(jìn)行推拿操作。首先,用揉法、?法等輕刺激手法放松力敏腧穴出現(xiàn)部位2~3 min,然后,分別在每個(gè)力敏腧穴上行提捏、按揉、撥法、推法等手法,每穴約2 min。力敏腧穴操作順序?yàn)橄冉?cè)后患側(cè),先表經(jīng)后里經(jīng);力敏腧穴部位由內(nèi)到外再到內(nèi);治療層次由淺入深再到淺;手法由輕到重再到輕。手法的輕重及種類可根據(jù)指下觸診軟組織的情況變化而變化。每天一次,每次10~15 min,連續(xù)治療5天。

    1.7 觀察方法及指標(biāo) ①記錄“快然”的敏感穴區(qū),并將其大小、形狀、數(shù)量繪制在統(tǒng)一的人體神經(jīng)皮節(jié)圖上。②視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分:分?jǐn)?shù)范圍為0~10分,分?jǐn)?shù)越大,表示疼痛越嚴(yán)重。分別于治療前、第一次治療后、治療5天后進(jìn)行評分。③Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分:總分100分,由疼痛P(15分),肌力(25分),功能活動ADL(20分)及肩關(guān)節(jié)活動度ROM(40分)構(gòu)成,分?jǐn)?shù)越低,肩關(guān)節(jié)功能障礙越明顯[5]。收集病例資料獲得患者治療前后CMS分值,并評估肩關(guān)節(jié)功能障礙情況。

    1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,經(jīng)絡(luò)、穴位和部位的頻次采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料正態(tài)分布用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 力敏腧穴位置與頻次 40例急性期肩周炎受試者中,探查力敏腧穴共計(jì)247穴次,肩井穴區(qū)、風(fēng)池穴區(qū)、缺盆穴區(qū)、臂臑穴區(qū)、云門穴區(qū)、承山穴區(qū)、大椎穴區(qū)、清冷淵穴區(qū)、手三里穴區(qū)、外關(guān)穴區(qū)、養(yǎng)老穴區(qū)、懸鐘穴區(qū)(養(yǎng)老穴區(qū)、懸鐘穴區(qū)與外關(guān)穴區(qū)穴次相同)出現(xiàn)頻率最高。見表1。

    表1 力敏腧穴位置與頻次

    2.2 不同經(jīng)脈力敏腧穴出現(xiàn)頻次 按照經(jīng)脈循行線出現(xiàn)的力敏腧穴頻次分類,按由多到少排序,依次為足少陽膽經(jīng)(46穴次,18.62 %)、手陽明大腸經(jīng)(38穴次,15.38 %)、手太陽小腸經(jīng)(33穴次,13.36 %)、手少陽三焦經(jīng)(28穴次,11.34 %)、足太陽膀胱經(jīng)(24穴次,9.72 %)、手太陰肺經(jīng)(24穴次,9.72 %)、足陽明胃經(jīng)(14穴次,6.07 %)、手少陰心經(jīng)(13穴次,5.26 %)、督脈(9穴次,3.64 %)、足太陰脾經(jīng)(5穴次,2.02 %)、手厥陰心包經(jīng)(3穴次,1.21 %),足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及任脈上未探及力敏腧穴。見表2。

    表2 不同經(jīng)脈力敏腧穴出現(xiàn)頻次

    2.3 力敏腧穴與經(jīng)穴位置重合頻次 與傳統(tǒng)經(jīng)穴位置重合的力敏腧穴共計(jì)176穴次(71.26 %),不與經(jīng)穴重合的非經(jīng)穴部位出現(xiàn)71穴次(28.74 %)。見表3。

    表3 力敏腧穴與經(jīng)穴位置重合頻次

    2.4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 急性肩周炎患者行力敏推拿治療,與治療前相比,治療當(dāng)天即時(shí)療效明顯,VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01);與治療1天相比,治療5天后的VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均有明顯差異(均P<0.01)。見表4。

    表4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(,n = 40) 分

    表4 治療前后VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(,n = 40) 分

    注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與治療1天比較,#P<0.01。

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    3 討論

    我們探查急性期肩周炎患者體表的力敏腧穴,共計(jì)探查到符合要求的力敏腧穴247穴次,部分腧穴與經(jīng)穴位置重合,部分分布在經(jīng)穴附近,如肩井穴下0.5寸,清冷淵穴外上1寸,缺盆穴內(nèi)1寸等等,我們把這部分力敏點(diǎn)歸屬到相關(guān)經(jīng)穴上作為一個(gè)部位,統(tǒng)計(jì)共57個(gè)部位,其中肩井穴區(qū)(21穴次)、缺盆穴區(qū)(12穴次)、臂臑穴區(qū)(11穴次)、風(fēng)池穴區(qū)(10穴次)、云門穴區(qū)(10穴次)、承山穴區(qū)(10穴次)、大椎穴區(qū)(9穴次)、清冷淵穴區(qū)(9穴次)、手三里穴區(qū)(9穴次)、外關(guān)穴區(qū)(7穴次)、養(yǎng)老穴區(qū)(7穴次)、懸鐘穴區(qū)(7穴次)等出現(xiàn)頻次最高,表明這些部位是急性期肩周炎患者力敏腧穴的高發(fā)區(qū)域。

    針灸治病,重視辨經(jīng),經(jīng)絡(luò)在針灸臨床辨證上有重要意義?!额愖C活人書》云:“不識經(jīng)絡(luò),觸途冥行,不知邪氣之所在。”而通過對急性期肩周炎患者力敏腧穴的經(jīng)絡(luò)歸類分析,可更有效的指導(dǎo)臨床用穴。在本次研究中按照每條經(jīng)脈循行上出現(xiàn)的腧穴頻次分析,結(jié)果顯示急性期肩周炎患者力敏腧穴分布的經(jīng)脈依次是足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈……循頸,行手少陽之前,至肩上”,故可治療肩部疾患,本次研究中肩井、風(fēng)池、陽陵泉、完骨、懸鐘等穴區(qū)均出現(xiàn)敏化反應(yīng),與經(jīng)脈循行膽經(jīng)路線相符。手三陽經(jīng)與肩部關(guān)系密切,或經(jīng)脈循行,或經(jīng)筋分布,或者經(jīng)別走行出入。如:“大腸手陽明之脈……循臂上廉,入肘外廉,上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉”“小腸手太陽之脈……直上循臂骨下廉,出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間,上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上”“三焦手少陽之脈……循臑外上肩,而交出足少陽之后”等。本次研究中發(fā)現(xiàn),手三陽經(jīng)力敏腧穴分布主要集中在三個(gè)部位,一是后肩背部,包括曲垣、天宗、秉風(fēng)、肩貞、肩外俞等穴區(qū),二是上臂前外側(cè),包括清冷淵、臂臑、曲池等穴區(qū),最后是前臂靠近腕關(guān)節(jié)處,包括養(yǎng)老、外關(guān)、支溝等穴區(qū)。我們在探查中發(fā)現(xiàn),足太陽膀胱經(jīng)承山、委中穴出現(xiàn)頻次最多,膀胱經(jīng)經(jīng)筋經(jīng)支脈結(jié)于肩部,《靈樞·經(jīng)筋》有言:“足太陽經(jīng)筋……其支者,從腋后外廉結(jié)于肩髃,上結(jié)于完骨”。本研究中共探查到力敏腧穴247穴次,其中176穴次與傳統(tǒng)固定經(jīng)穴的位置重合,占71.26%;非經(jīng)穴部位(71穴次),占28.74 %。因此,我們認(rèn)為力敏腧穴是有規(guī)律可循的,其位置與經(jīng)穴相關(guān),呈現(xiàn)出以經(jīng)穴為坐標(biāo)原點(diǎn),或與經(jīng)脈位置重合,或分布在經(jīng)穴周圍區(qū)域。正如《靈樞·背腧》中腧穴的定位描述:“肺腧在三椎之傍,心腧在五椎之傍……欲得而驗(yàn)之,按其處,應(yīng)在中而痛解,乃其腧也?!被颊唧w表力敏腧穴分布規(guī)律與疾病狀態(tài)密切相關(guān),并與經(jīng)脈循行及傳統(tǒng)腧穴有明顯的相關(guān)性和動態(tài)性。當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí),機(jī)體會出現(xiàn)以神經(jīng)源性炎性反應(yīng)為特征的病理反應(yīng),炎性因子啟動了內(nèi)源性調(diào)控的生物學(xué)程序,從而向體表特定部位(如腧穴、腧穴周圍)發(fā)出預(yù)警信號,促發(fā)體表腧穴敏化。

    我們對急性期肩周炎患者進(jìn)行力敏推拿治療,發(fā)現(xiàn)力敏推拿的即時(shí)療效很明顯,疼痛癥狀與肩關(guān)節(jié)功能均有明顯改善,VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),力敏推拿治療療效不僅是即時(shí)療效,且具有較長時(shí)間療效,在治療5天后進(jìn)行VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    人體處于疾病狀態(tài)時(shí),體表某些部位會出現(xiàn)形態(tài)(條索狀物、結(jié)節(jié)等)和(或)功能(壓痛、緊張感等)的變化,采用適宜刺激方式進(jìn)行刺激,更能達(dá)到“小刺激,大反應(yīng)”的目的,從而氣至病所,提高臨床療效。腧穴敏化類型多種多樣,其中力敏腧穴是指對針刺、推拿等機(jī)械力刺激敏感的一類敏化腧穴[6-7]。在本項(xiàng)研究中,我們采用問、審、切、循、按、捫等法沿著經(jīng)脈進(jìn)行探查,在肩痹病相關(guān)經(jīng)絡(luò)(足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng))等體表高發(fā)區(qū)域可探查到力敏腧穴,表明力敏腧穴具有反應(yīng)疾病的功能,并為推拿等療法提供治療部位。我們運(yùn)用力敏推拿的刺激方式刺激急性期肩周炎患者體表的力敏腧穴,其鎮(zhèn)痛與改善肩關(guān)節(jié)功能的療效明顯,體現(xiàn)了力敏腧穴具有治療疾病的功能。

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