腹腔鏡虛擬模擬培訓系統在腹腔鏡手術縫合技能訓練中的應用

張 超，蒲 丹，何 霄，曾 多，韓 英，熊茂琦

腹腔鏡對卵巢囊腫、泌尿外科疾病、胃腸道腫瘤等均有較高的診療價值，不僅取代了許多開放性手術，減輕了病人痛苦，也使得術者能夠在電視監(jiān)視下，精確完成各種操作[1]。這就要求術者必須進行長期頻繁的技能訓練，以準確掌握腹腔鏡手術器械的使用，將病灶周圍組織的損傷控制在最小[2]。縫合技能是腹腔鏡技能培訓中的重要項目，病人恢復后，腹腔部位僅有1～3個1 cm左右的線狀瘢痕，若縫線過緊或過松、未根據不同組織采取不同方式進行分層縫合，都會影響切口的早期愈合[3]。腹腔鏡手術縫合技能訓練以往多以模擬訓練箱為主，有部分學員技能掌握不夠熟練，易出現切口前壁后壁吻合不良、吻合質量低下等問題[4]。隨著臨床學者不斷對腹腔鏡技能培訓進行優(yōu)化改良，各地逐漸嘗試用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統來提高學員對縫合技術的掌握度[5]。為分析其實際效果，本中心對96名腹腔鏡學員培訓情況進行了回顧性分析?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本中心2015年7月至2019年1月96名腹腔鏡學員培訓資料，根據培訓方法，將48名直接進行腹腔鏡手術縫合技能訓練的學員作為對照組；48名使用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統進行高級縫合技能培養(yǎng)后，再進行腹腔鏡手術縫合技能訓練的學員作為研究組。對照組男37名，女11名；年齡24～36歲；進修醫(yī)師32名，臨床醫(yī)學專業(yè)學生16名。研究組男40名，女8名；年齡25～35歲；進修醫(yī)師34名，臨床醫(yī)學專業(yè)學生14名。2組學員一般資料均具有可比性。所有腹腔鏡學員均簽署了培訓知情同意書，均無腹腔鏡手術臨床經驗或沒有參加正規(guī)的腹腔鏡手術模擬培訓，并剔除中途退出或培訓資料不全者。

1.2 培訓方法 對照組：直接在模擬訓練箱中進行腹腔鏡手術縫合技能訓練。完成手眼協調訓練、定向力適應訓練后，進行持針調針訓練及縫合打結訓練，每周1次，每次2 h，共訓練8 h。(1)持針調針訓練：左手持抓鉗抓住針體前部，右手持持針鉗夾住針尾處縫線，然后拽拉縫線以調節(jié)針的方向，進行上挑、反挑進針訓練，訓練過程中盡量不要將縫線拽脫、掉落針線、碰壁等。(2)縫合打結訓練：用不同的動物組織來進行訓練，根據縫合組織切緣調整好進針方向，使縫針位置始終與縫合部位切緣垂直；進針完畢后，按組織層次依次縫合深部組織、皮下組織、皮膚；對齊皮緣，擠出皮下積血，線尾留3～4 cm，左手持抓鉗抓住縫線，右手持持針鉗順時針繞線2圈，打外科結，注意不要繞錯方向，完成打結后剪去多余縫線。待熟練掌握縫合打結后，再進行“十字”縫合、連續(xù)鎖邊縫合、間斷縫合等訓練。

研究組：先用北京醫(yī)?？萍脊煞萦邢薰镜腖V1001腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(2015年2月配置)進行高級縫合技能培養(yǎng)，每周1次，每次2 h，共訓練6 h，包括腹腔鏡下不同針型的持針、拽線、調針、進針方向，連續(xù)、間斷、反向、鎖邊等規(guī)范縫合，雙手打結、單手打結、張力結、方結、外科結等不同切口及不同組織的打結方式。熟悉掌握這些虛擬模擬訓練后，再進行高難角度進針、不規(guī)則形狀等縫合訓練，最后進行2 h的腹腔鏡手術縫合技能訓練，方法同對照組。

1.3 評價方法 由2名腹腔鏡手術臨床經驗十年以上的主任醫(yī)師進行下列考核評價。(1)操作時間。(2)吻合質量：包括針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴密3項，每項3分，得分越高，吻合質量越好。(3)縫合熟練程度：包括調針和進針、縫合協調度、打結質量3項，每項3分，得分越好，縫合熟練程度越高。(4)考核結果：優(yōu)，操作時間60 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為8～9分，無操作失誤；良，操作時間61～70 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為6～7分，操作失誤1次；中，操作時間71～80 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為4～5分，操作失誤2次；差，操作時間>80 min，吻合質量和縫合熟練程度分別<4分，操作失誤>2次。(5)操作失誤：物品掉落、頻繁碰壁(同一操作中碰壁3次以上)、縫合層次錯誤、繞線方向錯誤。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組操作時間比較 對照組的操作時間(67.35±7.20)min，明顯高于研究組的操作時間(56.28±5.47)min (t=8.48，P<0.01)。

2.2 2組吻合質量比較 對照組吻合質量各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表1)。

表1 2組吻合質量比較分)

2.3 2組縫合熟練程度比較 培訓后，對照組縫合熟練程度各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表2)。

表2 2組縫合熟練程度比較分)

2.4 2組考核結果比較 對照組考核結果明顯優(yōu)于對照組 (P<0.01)(見表3)。

表3 2組考核結果比較 (n)

2.5 2組操作失誤比較 操作失誤在操作過程中，對照組出現物品掉落2次,頻繁碰壁4次,縫合層次錯誤1次,繞線方向錯誤2次，操作失誤率18.75%；研究組出現頻繁碰壁1次,繞線方向錯誤1次，操作失誤率4.17%，低于對照組 (χ2=5.03，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術是在可視狀態(tài)下進行操作，故而在瘢痕小、出血少、恢復快的基礎上，還能達到與開放性手術同等的治療效果[6]。隨著各類疾病檢出率的逐年升高，腹腔鏡手術占比顯著增加，在保證手術安全性與療效的驅使下，醫(yī)療領域對腹腔手術人員的培養(yǎng)和考核越發(fā)嚴格，縫合技能作為促進組織愈合、控制出血、降低感染的必要措施，對評判一位腹腔鏡學員是否合格至關重要[7-8]。腹腔鏡學員的定向力與協調能力已在日常生活中形成習慣性反射，在電視監(jiān)視下進行操作時，易因以往經歷導致錯誤的動作，從而需要更多的時間調整動作、適應操作流程[9]。本文中，研究組的操作時間明顯低于對照組，可見在腹腔鏡手術縫合技能訓練前，使用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統進行能力培養(yǎng)，能夠進一步促進腹腔鏡學員糾正既往定向反射，從電視影像上根據自己所持器械的方位，正確、熟練地進行腹腔鏡手術相關操作[10]。但徐協群等[11]認為，腹腔鏡手術操作是否順利，與扶鏡者的配合也很重要，在整個模擬訓練過程中，應盡量減少腹腔鏡位置的變動，避免增加定向和協調難度。所以，我們建議腹腔鏡學員應在訓練箱或氧氣袋中多次練習，提高術者與扶鏡者或助手的默契，使定向和協調能力能更好、更快地適應新情況。對照組針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴密評分均明顯低于研究組，這分析與缺少案例、不熟悉腹腔鏡手術縫合打結操作，導致縫合時皮緣未對齊、縫合過緊或漏縫、深層組織縫合不規(guī)范等有關[12]。腹腔鏡虛擬模擬培訓系統的進針方法、縫合步驟、打結方法都有詳細且標準的視頻操作示范，能夠引導學員循序漸進地學習，正確、快速地掌握操作要領[13]；同時，自動評分系統能夠準確的指出學員操作中需要糾正和加強的環(huán)節(jié)，使得模擬更加真實，既促進了學員的積極性，也為后續(xù)的縫合技能訓練奠定了基礎[14]。因此，研究組的調針和進針、縫合協調度、打結質量評分均顯著高于對照組。但需要注意的是，腹腔鏡可輔助多種手術，要正確掌握各類組織縫合打結的方法，還需要長期大量的訓練。縫合技能的提高離不開手眼協調能力及雙手配合能力，在進行縫合訓練的同時，還需不斷鞏固和培養(yǎng)雙手持器械時，進、退、旋轉、傾斜、傳遞等動作的熟練度，以更好地適應復雜、精細的縫合打結，以便逐漸過渡到動物試驗訓練、臨床學習[15-16]。研究組考核結果明顯優(yōu)于對照組，操作失誤率雖然明顯低于對照組，但仍需謹慎對待，若是在真實的腹腔鏡手術中，任何一項錯誤操作都有可能造成正常組織損傷。此外，有不同的研究[17]認為學員的資歷也會對腹腔鏡手術模擬操作質量產生一定影響。

綜上所述，腹腔鏡學員先進行腹腔鏡虛擬模擬培訓系統培養(yǎng)縫合技能后，再進行腹腔鏡手術縫合技能訓練，能顯著縮短操作時間，提高吻合質量與縫合熟練程度，為后期進行腹腔鏡手術的深入訓練提供前提條件，但具體培訓方法還需結合學員的實際情況進行確定。