保留舌骨的腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)

邵 彬 劉雪峰 李 聰 王佳鵬 徐延龍 王 羽 劉海峰

(黑龍江省牡丹江市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺三科，牡丹江 157009)

甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct cyst，TGDC)起源于甲狀舌管的殘余上皮，胚胎時(shí)期在甲狀腺形成過程中甲狀舌管退化不全[1]，留在頸深部組織內(nèi)，管腔內(nèi)的被覆上皮產(chǎn)生分泌物積聚而形成先天性囊腫，多見于兒童和青少年[2]，部分患者因癥狀不明顯到中年后才發(fā)現(xiàn)，性別無明顯差異[3]。根治甲狀舌管囊腫的唯一方法是手術(shù)切除。1893年Schlange提出切除囊腫的同時(shí)切除舌骨中段1/3可使復(fù)發(fā)率降至20%，1920年Sistrunk提出追加切除舌骨至舌盲孔之間舌骨上肌群內(nèi)的瘺管組織可使復(fù)發(fā)率降至3%～5%[4]。我科于2016年1月開始施行腔鏡甲狀腺手術(shù)。2017年1月～2019年12月，我科收治6例甲狀舌管囊腫，行保留舌骨的全乳暈入路腔鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)，隨訪6～36個(gè)月無復(fù)發(fā)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男3例，女3例。年齡18～32歲，平均29歲。1例有吞咽不適伴頸部腫塊，5例以頸前腫塊就診。均無發(fā)熱、咳嗽、吞咽困難、呼吸不暢等癥狀。查體頸前腫塊均表面光滑，邊界清，隨吞咽及伸舌上下移動，無觸壓痛。常規(guī)行B超、CT或MRI等檢查明確診斷，囊腫均位于舌骨下方，單發(fā)，其盲端向舌骨深面及上方延伸≤2 cm，囊腫直徑分別為1.5(圖1)、3.0(圖2)、3.5、3.8、3.8、4 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超、CT或MRI診斷甲狀舌管囊腫，囊腫與舌骨無關(guān)，3個(gè)月內(nèi)無感染，囊腫未破潰形成皮膚竇道或瘺管，無手術(shù)禁忌證。

圖1 彩超(A)和CT(B)顯示囊腫(*)長徑1.5 cm，位于舌骨(箭頭)后下方 圖2 彩超(A)和CT(B)顯示囊腫(*)長徑3.0 cm，位于舌骨(箭頭)左前下方

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。平臥位人字形，頸仰臥位。監(jiān)視器放于患者頭端略偏左側(cè)，術(shù)者站在患者兩腿之間。右側(cè)乳暈2～4點(diǎn)處做1 cm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜淺層，用注水針向頸胸部皮下注射膨脹液70～90 ml(腎上腺素1 mg+生理鹽水500 ml取70 ml，加0.1%羅哌卡因20 ml)，用特制可視玻璃棒在此平面做皮下隧道，置入10 mm trocar和30°腔鏡，CO2壓力6～8 mm Hg；左側(cè)乳暈10～11點(diǎn)處、右側(cè)乳暈11～12點(diǎn)處各做一5 mm弧形切口，置入5 mm trocar，主操作孔在左側(cè)(10～11點(diǎn))。超聲刀分離皮下組織，注意胸前控制在皮下深筋膜淺層，頸部控制在緊貼頸闊肌下的網(wǎng)狀組織層，頸部皮下分離范圍上至舌骨水平，左、右至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。超聲刀縱行切開頸白線，用甲狀腺腔鏡拉鉤牽開頸前帶狀肌，顯露囊腫，游離其周圍組織，沿囊腫蒂的周邊向上分離至盲端，在舌骨體中段深面用超聲刀游離囊壁至舌骨深面上方，完整保留舌骨體及舌骨上、下肌群。繼續(xù)沿瘺管追蹤至盲端水平，超聲刀直接燒灼切斷，完整切除囊腫。均通過腔鏡取物袋取出囊腫，擠壓盲端，無破裂。3-0可吸收線縫合頸前帶狀肌群。徹底止血，創(chuàng)口放置引流管，拔出trocar，縫合乳暈切口，加壓包扎。

2 結(jié)果

6例囊腫均完整切除，手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min。切口一期愈合，無呼吸不暢、咽瘺、吞咽困難及發(fā)音障礙等并發(fā)癥，無高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、皮下積液、皮下瘀斑等腔鏡相關(guān)并發(fā)癥。病理證實(shí)為甲狀舌管囊腫。隨訪6～36個(gè)月，平均26個(gè)月，術(shù)后6、12、24個(gè)月均復(fù)查頸部超聲，未發(fā)現(xiàn)腫塊。

3 討論

胚胎第4周初，在原始咽底壁正中線處(相當(dāng)于第1對咽囊平面)，內(nèi)胚層細(xì)胞增生，向間充質(zhì)內(nèi)下陷形成一盲管，稱甲狀舌管(thyroglossal duct)。第7周時(shí)，甲狀舌管的上段退化消失，僅在起始處殘留一淺凹，稱舌盲孔。甲狀舌管囊腫是胚胎第7周時(shí)甲狀舌管退化不全或未關(guān)閉所致。

為便于臨床治療，喬祖俊等[5]手術(shù)前1 h經(jīng)皮將亞甲藍(lán)注入囊腫，了解舌盲孔有無染色，并且根據(jù)手術(shù)中亞甲藍(lán)亞分布的范圍、病理，再按甲狀舌管囊腫、瘺管以及瘺管網(wǎng)狀分支與舌骨關(guān)系分5類：Ⅰ類，舌骨下囊腫或網(wǎng)狀瘺管分支，舌骨上單純瘺管；Ⅱ類，舌骨上、下均有囊腫或網(wǎng)狀瘺管分支；Ⅲ類，舌骨上囊腫或網(wǎng)狀瘺管分支，舌骨下單純瘺管；Ⅳ類，舌骨下囊腫或網(wǎng)狀分支，舌骨上無瘺管；Ⅴ類，舌骨上囊腫或網(wǎng)狀瘺管分支，舌骨下無瘺管。他們報(bào)道的136例中，Ⅰ類79例(58.1%)，Ⅱ類43例(31.6%)，Ⅲ類13例(9.6%)，Ⅳ類1例(0.7%)。

陸穎霞等[6]對兒童甲狀舌管囊腫根據(jù)術(shù)中瘺管與舌骨的關(guān)系分為3型：Ⅰ型，瘺管與舌骨無明顯連接；Ⅱ型，瘺管與舌骨緊密連接但可完整分離；Ⅲ型，瘺管穿過舌骨。對Ⅰ型1例和Ⅱ型26例行保留舌骨的改良Sistrunk術(shù)，隨訪(19.4±16.0)月，復(fù)發(fā)率為3.7%(1/27)；對Ⅲ型19例行切除舌骨的傳統(tǒng)Sistrunk術(shù)，隨訪(22.4±17.4)月，復(fù)發(fā)率為5.3%(1/19)。

劉平凡等[7]報(bào)道54例甲狀舌管囊腫采用保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)，術(shù)中見51例囊腫與舌骨中段腹側(cè)緊貼，切除囊腫及與之緊貼的舌骨表面的薄層骨質(zhì)(其中4例舌骨上肌群中有瘺管組織，予以精細(xì)分離和切除)，余3例囊腫與舌骨無關(guān)聯(lián)，僅切除囊腫，隨訪1～3年，僅1例(2.0%)復(fù)發(fā)。El-Anwar等[8]報(bào)道21例保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)，隨訪12～21個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。目前國內(nèi)外對保留舌骨的手術(shù)方式報(bào)道較少，需要更多的臨床研究支持。

甲狀舌管囊腫一經(jīng)診斷，一般建議手術(shù)治療。需要手術(shù)的原因較多：①感染，囊液一般為灰白色、淡黃色或棕色黏稠液體，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，易繼發(fā)感染；②竇道，如果感染控制不當(dāng)囊腫破潰，或切開引流，可能形成經(jīng)久不愈的竇道；③影響外觀或有癥狀，較大的囊腫會影響外觀，位于舌根后方的囊腫可能引起呼吸困難、喉鳴、發(fā)音改變等表現(xiàn)；④癌變，文獻(xiàn)報(bào)道有0.7%～1%癌變率[9,10]。

甲狀舌管囊腫的經(jīng)典術(shù)式為Sistrunk術(shù)。相比開放性手術(shù)，腔鏡手術(shù)一般切口位于乳暈，較隱蔽，頸部無瘢痕；使用超聲刀并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短[11]；腔鏡具有放大作用，組織結(jié)構(gòu)更清晰，操作更精細(xì)。舌骨及舌骨上、下肌群離斷會導(dǎo)致吞咽時(shí)舌骨不同步而發(fā)生不適感，還可導(dǎo)致積液使切口延期愈合，保留舌骨的意義在于避免部分舌骨缺如對發(fā)聲及吞咽功能造成的影響，減少并發(fā)癥。同時(shí)，舌骨是頸部重要的解剖標(biāo)志，在其他疾病的治療中有可能起重要作用[7]。但并非所有甲狀舌管囊腫都能保留舌骨，陸穎霞等[6]報(bào)道的Ⅲ型(瘺管穿過舌骨)應(yīng)切除舌骨。

總之，腔鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫手術(shù)，對于陸穎霞等[6]報(bào)道的Ⅰ、Ⅱ型甲狀舌管囊腫是可行、安全的，可保留完整的舌骨及舌骨上、下肌群，術(shù)后不影響吞咽及發(fā)音。但本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步積累病例數(shù)和延長隨訪時(shí)間來總結(jié)和觀察。