延髓梗死的臨床特點(diǎn)及預(yù)后的研究進(jìn)展

鄧青,劉佳,楊君素

曲靖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南曲靖 655000

延髓（medulla oblongata）含有較多密集的神經(jīng)核及神經(jīng)纖維，包括舌下神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束、疑核、前庭神經(jīng)核、網(wǎng)狀纖維、三叉神經(jīng)脊束核、脊髓小腦束、內(nèi)側(cè)丘系等[1-2]。 延髓主要血供來源于雙側(cè)的椎動脈、小腦下后動脈、脊髓前動脈、脊髓后動脈及其發(fā)出的分支，包括前內(nèi)側(cè)支（也稱旁正中支）、前外側(cè)支、外側(cè)支和背側(cè)支，且側(cè)支循環(huán)豐富。 根據(jù)血供的分布，可將延髓分為腹內(nèi)側(cè)、腹外側(cè)、外側(cè)和背側(cè)4 部分[3-4]。 在影像學(xué)矢狀位可將延髓分為3 部分: 上段為延髓腦橋溝至小腦下腳，中段為小腦下腳至下橄欖，下段為下橄欖至枕骨大孔。 延髓解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)核團(tuán)及纖維分布密集，導(dǎo)致延髓梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，尤其MMI 臨床表現(xiàn)大多不典型，誤診率高。

1 延髓梗死（MI）各類綜合征的臨床特點(diǎn)

延髓外側(cè)梗死（LMI）在延髓梗死中較多見，發(fā)生于延髓中段和上段， 常見病因為動脈粥樣硬化引起小腦后下動脈 （posterior Inferior cerebellar artery ，PICA）以及椎動脈（vertebral artery, VA）閉塞，其他少見病因包括椎動脈夾層、椎動脈發(fā)育不良、有機(jī)磷中毒、毒蝎咬傷等[5-6]。 病灶主要累及前庭神經(jīng)核、疑核、孤束核、三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦側(cè)束、脊髓小腦束等結(jié)構(gòu)。LMI 臨床表現(xiàn)多樣，以Wallenberg 綜合征最為常見，也可表現(xiàn)為部分性延髓外側(cè)綜合征，如Avellis 綜合征、Babinski-Nageotte 綜合征、Cestan-Chenais 綜合征及 Opalski 綜合征等。 其中 Babinski-Nageotte 綜合征、Cestan-Chenais 綜合征及Opalski 綜合征又被認(rèn)為是 Wallenberg 綜合征的變異分型或命名為Wallenberg 疊加綜合征，臨床上較為罕見。LMI 各綜合征的臨床特點(diǎn)、損傷部位見表1。

Wallenberg 綜合征又名延髓背外側(cè)綜合征，在LMI中發(fā)生率較高，是后循環(huán)缺血性卒中的典型表現(xiàn)之一。這一概念于1895 年由Wallenberg 率先提出。 研究顯示W(wǎng)allenberg 綜合征的主要病因為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊或動脈粥樣硬化致小腦后下動脈、椎動脈血栓形成[7-8]。Wallenberg 綜合征典型的臨床表現(xiàn)5 大主征[4]:①前庭神經(jīng)核及前庭小腦束損害[9]引起頭暈、惡心、嘔吐、眼震；②疑核、舌咽、迷走神經(jīng)損害引起飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞，病灶側(cè)軟腭麻痹和咽反射消失；③三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦側(cè)束損害引起交叉性感覺障礙；④交感神經(jīng)下行纖維損害引起Horner 綜合征； ⑤繩狀體、 脊髓小腦束及小腦下角損害引起病灶側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)。臨床實踐中，Wallenberg 綜合征的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，僅部分患者臨床表現(xiàn)典型。 近年來隨著對LMI 的深入研究， 國內(nèi)外對于延髓背外側(cè)綜合征不典型病例均有報道，多表現(xiàn)為單純性感覺障礙。 延髓外側(cè)梗死的感覺障礙可表現(xiàn)為8 種類型:典型的交叉性感覺障礙、病灶對側(cè)面部及軀體痛溫覺障礙、 雙側(cè)面部及病灶對側(cè)軀體感覺障礙、僅病灶對側(cè)軀體感覺障礙、僅病灶側(cè)面部感覺障礙、僅雙側(cè)面部感覺障礙、僅病灶對側(cè)面部痛溫覺障礙、僅雙側(cè)軀體感覺障礙。 Hongo 等[10]報道1 例LMI 患者表現(xiàn)為梗死灶對側(cè)T6 平面以下淺感覺減退;Kon 等[11]報道1 例LMI 患者僅表現(xiàn)為病灶對側(cè)T8 平面以下痛、溫覺減退。 胡杰等[12]的臨床研究中報道24 例LMI 患者表現(xiàn)為偏癱、面神經(jīng)麻痹、復(fù)視等非典型癥狀。王俠月等[13]報道1 例以單肢感覺障礙為首發(fā)癥狀的LMI 患者，為延髓下部后外側(cè)梗死所致。 導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征患者出現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)的原因復(fù)雜多樣，可能與延髓供血動脈的變異，豐富的側(cè)支循環(huán)，梗死部位及病灶周圍水腫范圍均有關(guān)。

Avellis 綜合征又稱為脊髓丘腦束-疑核綜合征或疑核-脊髓-丘腦束麻痹綜合征，于1891 年由德國醫(yī)師Avellis 首次提出。 本病在臨床上較罕見，目前國內(nèi)文獻(xiàn)僅有11 例報道。 常見病因為動脈粥樣硬化累及椎動脈延髓支所致延髓梗死，也有報道少見病因如顱腦外傷、感染相關(guān)性動脈炎、風(fēng)濕性血管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、伯氏疏螺旋體感染等[14]。 目前研究認(rèn)為，Avellis 綜合征病灶多局限于延髓水平， 主要受累區(qū)域為疑核及脊髓丘腦側(cè)束，臨床表現(xiàn)為:①疑核受損引起的吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失；②脊髓丘腦側(cè)束受損引起的病灶對側(cè)肢體痛溫覺減退。 也可因病灶累及周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的疊加， 如累及舌下神經(jīng)核引起伸舌偏向?qū)?cè)， 累及孤束核發(fā)出的已交叉過來的上行纖維引起對側(cè)舌味覺減退， 累及三叉神經(jīng)脊束核發(fā)出的已交叉過來的上行纖維（腹側(cè)三叉丘腦束）引起對側(cè)面部淺感覺障礙，累及內(nèi)側(cè)縱束引起眼震，累及交感神經(jīng)纖維可出現(xiàn)同側(cè)Horner 征等。 病灶一般不累及錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、三叉神經(jīng)脊束核及繩狀體，臨床表現(xiàn)多無肢體運(yùn)動障礙、深感覺障礙、交叉性感覺障礙及共濟(jì)失調(diào)。國內(nèi)報道的11 例Avellis 綜合征患者均為動脈粥樣硬化所致，其中臨床表現(xiàn)為頭暈7 例、吞咽困難8 例、聲音嘶啞4 例、病灶側(cè) Horner 綜合征3 例、軟腭上抬受限7 例，對側(cè)面部、肢體痛溫覺障礙11 例。 其中劉衛(wèi)剛等[15]報道的1 例伴有周圍性面癱的Avellis 綜合征患者， 結(jié)合影像學(xué)檢查考慮為閉塞的延髓支動脈末端分布至腦橋，病灶同時累及延髓及腦橋所致，系個體差異。Avellis 綜合征在臨床中極少見，且頭部MRI 顯示為自延髓中外側(cè)表面向背內(nèi)側(cè)實質(zhì)內(nèi)延伸的條帶狀病灶，影像上不易發(fā)現(xiàn)病灶，故極易誤診。

表1 延髓外側(cè)梗死（LMI）各綜合征臨床分型

Babinski-Nageotte 綜合征又稱延髓被蓋麻痹綜合征，為Wallenberg 綜合征罕見的變異分型，臨床上較為罕見。 于 1902 年由 Babinski-Nageotte 首次報道。Babinski-Nageotte 綜合征病灶由延髓背外側(cè)向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展，在Wallenberg 綜合征臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，因病灶累及同側(cè)皮質(zhì)脊髓束而出現(xiàn)對側(cè)肢體活動障礙。 影像學(xué)上頭部MRI 表現(xiàn)為延髓內(nèi)側(cè)與背外側(cè)同時受累。 國內(nèi)外文獻(xiàn)對該病報道均較少，目前國內(nèi)報道有5 例，病因均為動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管閉塞同時累及小腦后下動脈和脊髓前動脈，臨床表現(xiàn)[16]:多見頭暈、惡心、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，對側(cè)肢體偏癱；部分病例可有吞咽困難、聲音嘶啞、 飲水嗆咳、 雙眼水平眼震、 交叉性感覺障礙、Horner 征。 多數(shù)患者首發(fā)癥狀僅為頭暈、惡心、嘔吐或僅為吞咽困難、聲音嘶啞，因病程中逐漸出現(xiàn)肢體活動障礙，結(jié)合影像學(xué)檢查才得以診斷該病。 病灶未累及小腦下腳的Babinski-Nageotte 綜合征則稱為Cestan-Chenais 綜合征，臨床表現(xiàn)無同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。 該病較罕見，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見相關(guān)報道。

Opalski 綜合征被認(rèn)為是Wallenberg 綜合征的特殊變異型， 臨床表現(xiàn)為Wallenberg 綜合征伴有病灶側(cè)肢體偏癱，于1946 年由Opalski 首先提出并報道。 該病臨床并不多見，Opalski 認(rèn)為其病因是病灶累及延髓錐體交叉后的皮質(zhì)脊髓束所致。 近年來在Uemura 等[17]的研究中也得出與Opalski 一致的研究結(jié)論。Opalski 綜合征病灶主要位于延髓背外側(cè)偏中下部，可累及小腦、高位頸髓及枕神經(jīng)，少累及延髓上部[18]，這與Wallenberg 綜合征不同，后者病灶主要位于延髓背外側(cè)偏上部。 若病灶累及小腦出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)， 累及高位頸髓出現(xiàn)排便障礙等，累及枕神經(jīng)出現(xiàn)枕部疼痛不適。 少見患者病灶累及延髓嘔吐中樞出現(xiàn)嘔吐，累及呼吸中樞可出現(xiàn)呃逆，其臨床表現(xiàn)多樣。 目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對Opalski 綜合征病例均有報道，國內(nèi)報道共有18 例，這些患者臨床表現(xiàn)均有典型Wallenberg 綜合征及同側(cè)肢體無力， 多為輕偏癱，其中8/18 例伴有病灶側(cè)上肢麻木感（可能為楔束或楔束核受累），4/18 例伴有枕部疼痛（枕神經(jīng)受損），2/18 例伴有上肢深感覺障礙（一側(cè)楔束核受累）。 Opalski綜合征在臨床中少見， 需結(jié)合臨床表現(xiàn)及頭部MRI 檢查來明確診斷。

延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI）于 1908 年由 Spiller 首次報道， 是臨床較少見的缺血性腦卒中， 主要累及延髓上段。 研究表明，MMI 約占腦梗死的0.5%～1.5%，占延髓梗死的25%以下[19]。其病因可能為椎動脈或脊髓前動脈狹窄或閉塞致延髓穿通支堵塞， 其他少見病因包括腦小血管病、血管夾層、栓塞等。 MMI 主要損傷舌下神經(jīng)核、錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)脊髓束、舌下神經(jīng)，臨床表現(xiàn)以深感覺障礙、舌癱、肢體癱瘓為主要特征[20]，其次是共濟(jì)失調(diào)、中樞性面舌癱、眼震等，而頭痛、意識障礙等癥狀較少見。 有學(xué)者根據(jù)血管分布及臨床表現(xiàn)將MMI 分為4 型[21]:內(nèi)側(cè)綜合征經(jīng)典型，包括經(jīng)典Dejerine 綜合征，Spiller 綜合征，Jackson 綜合征;感覺運(yùn)動性卒中;純運(yùn)動性卒中;雙 側(cè) 延 髓 內(nèi) 側(cè) 梗 死（bilateral medial bulbar infarction，BMMI）。 MMI 各綜合征的臨床特點(diǎn)、損傷部位見表2。

Dejerine 綜合征也稱延髓旁正中綜合征，為臨床最經(jīng)典的MMI 類型。 Dejerine 于1914 年首次總結(jié)延髓梗死三聯(lián)征，并命名為Dejerine 綜合征[22]。 其常見病因為動脈粥樣硬化所致延髓前正中穿支動脈閉塞， 也有少見病因被報道，如脊髓前動脈栓塞、梅毒性動脈炎、椎動脈瘤、腦膜瘤壓迫等，病變位于延髓中腹側(cè)。 Dejerine綜合征典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征: ①病灶對側(cè)肢體偏癱（腹側(cè)錐體束受損）；②病灶對側(cè)深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損）；③病灶側(cè)核下性舌下神經(jīng)癱（舌下神經(jīng)受損）。典型的Dejerine 綜合征在臨床中并不多見，近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道多集中于臨床表現(xiàn)不典型的MMI 病例。

Spiller 綜合征于1908 年由Spiller 首次提出并報道，后將其命名為Spiller 綜合征。 常見病因為動脈粥樣硬化導(dǎo)致旁正中穿支動脈閉塞。 Spiller 綜合征與Dejerine 綜合征病變均累及內(nèi)側(cè)丘系，但前者病變范圍更廣，可累及舌下神經(jīng)核出現(xiàn)病灶側(cè)核性舌下神經(jīng)癱，臨床表現(xiàn)為舌肌萎縮和纖顫。 其臨床主要表現(xiàn)包括:①病灶對側(cè)肢體偏癱（錐體束受損）；②病灶對側(cè)深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損）；③病灶側(cè)核性舌下神經(jīng)癱（舌下神經(jīng)核受損）。 該病臨床極為罕見，國外報道較少，國內(nèi)未見相關(guān)報道。

Jackson 綜合征為內(nèi)側(cè)綜合征經(jīng)典型的一種， 臨床較罕見。 其常見病因為動脈粥樣硬化導(dǎo)致脊髓前動脈閉塞，少見病因為椎動脈夾層與動脈瘤、動脈血管炎癥性[23]等。Jackson 綜合征病灶位于延髓上部平面、下橄欖核前部及內(nèi)側(cè)區(qū)，與前述兩種綜合征不同，該病可累及迷走神經(jīng)、副神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，但無內(nèi)側(cè)丘系受損所致深感覺障礙。Jackson 綜合征主要臨床表現(xiàn)為:①病灶側(cè)核下性舌下神經(jīng)癱（舌下神經(jīng)受損）；②病灶對側(cè)肢體偏癱（錐體束受損）；③可因迷走神經(jīng)、副神經(jīng)受累，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳及不能向同側(cè)轉(zhuǎn)頸、不能聳肩等。Jackson 綜合征臨床罕見且癥狀可不典型，易被忽視。 臨床中若遇到舌下神經(jīng)癱的患者，應(yīng)早期積極完善頭顱MRI 及DWI 檢查，爭取早診斷、早治療。

感覺運(yùn)動性卒中患者無舌下神經(jīng)受損， 臨床主要表現(xiàn)為深感覺障礙、病灶對側(cè)輕偏癱，但無舌癱。

純運(yùn)動性卒中也稱單純輕偏癱。 病灶累及錐體束，患者無舌下神經(jīng)以及內(nèi)側(cè)丘系損傷表現(xiàn)， 臨床僅表現(xiàn)為病灶對側(cè)肢體偏癱。

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI）由Davison 首次報道，臨床較少見，約占延髓內(nèi)側(cè)梗死的14%[24]。 BMMI 常見病因為椎-基底動脈粥樣硬化， 少見病因為血管變異、血液成分異常、血管炎、椎動脈狹窄[25]。 其中，血管變異通常為延髓上部供血的脊髓前動脈[26]合并為單只血管向下部供血，或雙側(cè)脊髓前動脈起源于同一側(cè)椎動脈?；颊吲R床常表現(xiàn)為:急性或進(jìn)展性的四肢癱瘓；雙側(cè)深感覺障礙；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹所致吞咽困難；還可出現(xiàn)眩暈、眼震、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、呼吸衰竭等。 近年來，隨著人們的重視程度加深及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展， 國內(nèi)外對該病的研究及病例報道均較多見， 患者臨床表現(xiàn)輕重不一，與神經(jīng)受損部位有關(guān)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸衰竭、肢體癱瘓、深感覺障礙，輕者僅表現(xiàn)為眩暈、眼震。影像學(xué)頭顱MRI 檢查可見BMMI 病灶呈“心型”“Y 型”“V 型”[27-29]。 “心型”病灶主要累及從脊髓錐體束到橋腦的內(nèi)側(cè)縱束， 患者常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的四肢癱瘓， 預(yù)后差。 “Y 型”及“V 型”病灶主要累及雙側(cè)錐體束，通常臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)后相對較好。 該病早期錐體束受損癥狀不明顯，臨床易誤診為吉蘭-巴雷綜合征[30]或高位脊髓病變[31]。

2 MI 特殊類型臨床特點(diǎn)

延髓半切綜合征又稱Reinhold 綜合征， 為半側(cè)延髓病變， 即同側(cè)延髓內(nèi)側(cè)及背外側(cè)區(qū)同時發(fā)生梗死所表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。 其主要病因為椎動脈閉塞，多見于動脈粥樣硬化，少見病因包括椎動脈夾層、血管變異、動脈炎、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化等。 其臨床表現(xiàn)同時具有Wallenberg 綜合征及Dejerine 綜合征的癥狀。 Reinhold 綜合征的表現(xiàn)可不典型，但具有同側(cè)舌癱及舌肌萎縮是診斷Reinhold 綜合征的必備條件， 臨床以此區(qū)別于Babinski-Nageotte 綜合征及Cestan-Chenais 綜合征。此外，若梗死灶累及延髓尾端錐體交叉以下，則合并同側(cè)肢體中樞性癱瘓；若梗死灶同時累及錐體交叉前后的錐體束，則出現(xiàn)四肢中樞性癱瘓。 延髓半側(cè)梗死典型的影像學(xué)表現(xiàn)為以延髓中線為界的半切樣征象。 該病臨床不多見，國內(nèi)外報道較少，目前尚缺乏系統(tǒng)的臨床研究。

中樞性肺泡低通氣綜合征又稱Ondine"s curse 綜合征。 人類自主呼吸的中樞在延髓，分為背側(cè)中樞（延髓孤束核）及腹側(cè)中樞（包括疑核、迷走神經(jīng)背核及位于腦干下部和上段頸髓的延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）。 引起中樞性肺泡低通氣綜合征的主要病因為延髓卒中， 少見于延髓腫瘤、感染、脫髓鞘疾病或缺血缺氧性腦病等。 發(fā)病機(jī)制為病灶累及呼吸中樞， 機(jī)體對低氧及二氧化碳潴留的興奮性降低，出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸衰竭。 目前尚無該綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 臨床常表現(xiàn)為患者在睡眠或安靜狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難及呼吸暫停， 給予機(jī)械輔助通氣后癥狀可明顯改善。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，所有類型的延髓綜合征均可合并Ondine"s curse 綜合征，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道左側(cè)延髓梗死的患者更易出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，故認(rèn)為左側(cè)為呼吸優(yōu)勢側(cè)，且病灶越靠近中線越易合并呼吸障礙[32]。另有文獻(xiàn)報道，與單側(cè)延髓梗死相比，雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死合并呼吸衰竭的發(fā)生率更高[33]。所有類型的延髓梗死的患者一旦合并Ondine"s curse 綜合征往往是致死性的。

3 預(yù)后

延髓梗死的預(yù)后與梗死部位、病變范圍、缺血嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)的豐富程度及代償能力[34]、臨床治療及個體差異均密切相關(guān)。一般來說，MMI 患者相對LMI 患者預(yù)后較好，可能與MMI 主要累及延髓上段有關(guān)。延髓中下段的梗死常因累及呼吸中樞而預(yù)后較差， 延髓上段梗死預(yù)后相對較好。 國外近期研究結(jié)果表明， 部分LMI 患者存在心血管自主調(diào)節(jié)能力下降[35]，近年來國內(nèi)也有延髓梗死所致反復(fù)竇性停搏的病例報道[36]，故在急性期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，改善預(yù)后。 BMMI 容易合并呼吸衰竭，預(yù)后往往較差，其中“心型”梗死較“Y/V 型”梗死預(yù)后差。 另外，頸交感神經(jīng)存在控制心臟電活動的分支，若病灶累及該部位存在心跳驟停、猝死風(fēng)險。 故對于可疑延髓下段梗死的患者，必須引起高度重視，積極完善頭顱MRI 及DWI 檢查以明確診斷， 積極治療，密切觀察病情變化情況，及時處理并發(fā)癥。

4 小結(jié)

延髓梗死綜合征是最常見的腦干綜合征， 因延髓內(nèi)神經(jīng)核、神經(jīng)纖維較多且分布密集，動脈供血區(qū)域復(fù)雜，梗死灶累及不同部位出現(xiàn)不同臨床癥狀，故MI 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且癥狀多不典型。 近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，延髓梗死的檢出率逐年上升，人們對于其的關(guān)注度、重視程度及認(rèn)識度也不斷增長，特殊類型延髓梗死逐漸被報道， 且部分病例在疾病早期曾被誤診為腦干腦炎、吉蘭-巴雷綜合征或脊髓病變，部分延髓梗死患者病情呈進(jìn)展性加重，預(yù)后極差。 該文針對延髓梗死的病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后做出歸納總結(jié)，有助于臨床早期診斷及治療，對疾病的預(yù)后具有重要意義。

表2 延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI）各綜合征臨床分型