靜脈持續(xù)泵入右美托咪啶在體外循環(huán)心臟膜瓣置換術(shù)患者肺保護(hù)中的應(yīng)用

劉麗麗

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

目前，心臟瓣膜置換術(shù)在我國(guó)臨床上有著比較廣泛的運(yùn)用，且療效較為顯著[1]，但術(shù)中體外循環(huán)的使用能夠引起細(xì)胞因子與炎性反應(yīng)介質(zhì)的大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致了全身炎性反應(yīng)，情況嚴(yán)重時(shí)也可引起多器官功能障礙，危及患者生命健康[2]。另外，體外循環(huán)引起的創(chuàng)傷還會(huì)對(duì)患者的心肺功能造成不利影響，同時(shí)在術(shù)后也能導(dǎo)致功能的破壞[3]。為此，醫(yī)師有必要采取行之有效的措施來對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)。本文旨在分析靜脈持續(xù)泵入右美托咪定用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：接受體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)治療的患者共58例，本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。收治時(shí)間2018年1月～2020年1月。按照電腦隨機(jī)雙盲法原理均分兩組。試驗(yàn)組女13例，男16例；年齡40～65歲，平均(51.48±4.62)歲；體外循環(huán)時(shí)間為60～82 min，平均(75.48±5.93)min；體重為42～79 kg，平均(56.05±2.71)kg；手術(shù)耗時(shí)為176～208 min，平均(190.46±9.85)min。對(duì)照組女12例，男17例；年齡40～64歲，平均(51.92±4.85)歲；體外循環(huán)時(shí)間為60～83 min，平均(75.83±6.02)min；體重為41～78 kg，平均(55.84±2.86)kg；手術(shù)耗時(shí)為175～209 min，平均(191.38±10.05)min?；颊吲R床資料完整，紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。患者對(duì)研究知情。兩組手術(shù)耗時(shí)等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①肝腎功異常者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③心力衰竭者；④肺功能不全者；⑤有手術(shù)禁忌者；⑥中途轉(zhuǎn)院者。

1.3方法：兩組麻醉前肌內(nèi)注射0.2 mg/kg嗎啡、5 μg/kg的東莨菪堿，連接好心電監(jiān)護(hù)儀后，開始對(duì)患者施以麻醉誘導(dǎo)，用藥方案為：咪達(dá)唑侖，用藥量0.1 mg/kg；依托咪酯，用藥量0.3 mg/kg；舒芬太尼0.3 μg/kg；順勢(shì)阿曲庫銨0.2 mg/kg，經(jīng)靜脈注射的方式給藥。患者意識(shí)消失且肌松滿意之后，予以氣管插管處理，并連接好麻醉機(jī)。兩組麻醉維持都采用如下方案：瑞芬太尼，用藥量0.25～1 μg/(kg·min)；丙泊酚，用藥量4～12 mg/(kg·h)。利用微量泵持續(xù)泵入，同時(shí)間斷予以順勢(shì)阿曲庫銨，用藥量0.1 mg/kg。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，對(duì)其施以0.3%～2%七氟醚吸入治療。試驗(yàn)組加用右美托咪定，詳細(xì)如下：待麻醉誘導(dǎo)成功之后，利用微量泵持續(xù)注入右美托咪定，控制泵入量為0.5 μg/(kg·h)。兩組術(shù)中都對(duì)患者的腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，控制腦電雙頻指數(shù)在45～60的范圍之內(nèi)。體外循環(huán)選擇Stockert型的體外循環(huán)機(jī)(由“德國(guó)Sorin公司”提供)與西京膜式循環(huán)機(jī)(由“西京公司”提供)，控制體外循環(huán)期間的激活凝血時(shí)間為480 s以上，并于淺低溫下進(jìn)行轉(zhuǎn)流，控制紅細(xì)胞壓積在25%～30%之間，平均動(dòng)脈壓為50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),灌注流量為2～2.4 L/(min·m2)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)： 利用丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備公司提供的ABL90FLEX型的血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行分析，包括：吸入氧濃度(FiO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、計(jì)算肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]、呼吸指數(shù)(RI)與氧合指數(shù)(OI)。檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)如下：麻醉誘導(dǎo)前(T0)，主動(dòng)脈開放0.5 h(T1)，手術(shù)結(jié)束即刻(T2)，術(shù)后6 h(T3)，術(shù)后34 h(T4)。

2 結(jié)果

兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比：試驗(yàn)組T0時(shí)P(A-a)O2、RI與OI水平同對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T1、T2、T3與T4時(shí)P(A-a)O2、RI與OI水平同T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組T1、T2、T3與T4時(shí)P(A-a)O2與RI水平比對(duì)照組低，OI水平比對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

對(duì)于接受體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)治療的患者來說，其肺功能受損的原因有許多，如體外循環(huán)、麻醉與手術(shù)因素等[5]。右美托咪定為新型麻醉藥之一，可特異性的對(duì)α2腎上腺素能受體進(jìn)行激動(dòng)，并由此起到鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的效果，在現(xiàn)階段中被廣泛用于老年與小兒麻醉中[6]。相關(guān)資料中提及，右美托咪定能夠?qū)ρ仔苑磻?yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效地緩解，可促進(jìn)圍術(shù)期中臟器功能損傷的快速恢復(fù)[7]。因體外循環(huán)引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)能夠?qū)Ψ蔚绕鞴俟δ茉斐蓳p害，其中，肺損傷以通氣與換氣功能障礙為主要病理特征，若情況較為嚴(yán)重，也可導(dǎo)致呼吸功能衰竭，危及生命健康。肺乃機(jī)體通換氣的一個(gè)重要場(chǎng)所，RI受通氣情況、肺彌散功能與通氣/血流比值等因素的影響，能夠?qū)⒎瓮夤δ芘c氧交換的情況清楚地表現(xiàn)出來。P(A-a)O2能夠?qū)Ψ蔚膿Q氣和彌散功能進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，OI是PaO2和FiO2這兩個(gè)指標(biāo)的比值，能夠消除FiO2對(duì)PaO2造成的影響，可較為準(zhǔn)確的反映對(duì)肺損傷的程度，通過計(jì)算OI值，能夠?yàn)榛颊卟∏榈倪M(jìn)展和治療效果作出準(zhǔn)確的評(píng)估[8]。此研究中，試驗(yàn)組T0時(shí)P(A-a)O2、RI與OI值同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3與T4時(shí)P(A-a)O2、RI與OI值同T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組T1、T2、T3與T4時(shí)P(A-a)O2與RI值比對(duì)照組低，OI水平比對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，經(jīng)靜脈持續(xù)泵入右美托咪定，能夠?qū)w外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者的肺功能進(jìn)行有效的保護(hù)，建議推廣。