豎脊肌平面阻滯對VATS患者術后鎮(zhèn)痛的影響

皮 勇，楊義輝，馬世穎

[遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)麻醉科，貴州 遵義 563000]

近年來，加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)被廣泛應用到胸外科[1-2]。圍手術期疼痛管理是胸科ERAS的核心組成部分，但切口周圍肋骨回縮、肋椎關節(jié)分離、組織牽引、切口縫合、內臟神經(jīng)和肋間神經(jīng)損傷、胸導管刺激、術后咳嗽和呼吸刺激等均可導致患者劇烈疼痛[3-6]，嚴重影響患者早期康復[7-9]。胸腔鏡手術因創(chuàng)傷小，正引領胸外科的發(fā)展，同時對疼痛管理仍然要求高，盡管許多研究表明豎脊肌平面阻滯能為不同手術提供有效的鎮(zhèn)痛，但ESPB用于胸腔鏡手術的鎮(zhèn)痛效果尚有待進一步確認。

本研究的目的是為了探究術前ESPB是否能減少VATS患者術后疼痛和術中舒芬太尼的使用量。

1 材料與方法

1.1一般資料：本研究方案通過了我院倫理委員會批準(倫理號：遵市一醫(yī)倫審2019-017)。所有患者均簽署了書面知情同意書。納入2019年5月～2019年12月的VATS患者91例,年齡18～80歲，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，ASA Ⅱ～Ⅲ級；體重≥40 kg。排除標準：穿刺部位感染；局部麻醉藥過敏；神經(jīng)或精神類疾病；肝功能衰竭；血清肌酐>1.5 mg/dl，慢性疼痛或慢性阿片類藥物用藥史；酗酒和吸毒史；妊娠和無法完成疼痛評估。術中4例患者轉為開胸；1例患者出現(xiàn)胸膜轉移，4例患者失訪，2例患者阻滯無效排除，最終共80例，其中ESPB組39例，對照組41例納入最終的數(shù)據(jù)分析。

1.2隨機化和盲法：一名不參與本研究的統(tǒng)計人員用電腦生成的隨機序列對患者進行分組。分組情況密封在信封中。手術日晨告知麻醉醫(yī)生患者是否需要進行豎脊肌平面阻滯，該麻醉醫(yī)生不參與后續(xù)的麻醉管理和數(shù)據(jù)收集。患者、手術醫(yī)生以及隨訪人員均不清楚患者的分組情況。

1.3術中管理：患者進入準備室后，開放外周靜脈，監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈氧飽和度。ESPB組：患者取側臥位，患側在上，使用超聲高頻線陣探頭(超聲注冊號：粵械注準20142230246)正中矢狀位掃描T4棘突,探頭外移 3～5 cm至T5橫突，平面外進針，觸及T5橫突骨質(見圖1)，回抽無血后緩慢注入0.31%的羅哌卡因(羅哌卡因，10 ml:100 mg，國藥準字H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)共30 ml(見圖2)。阻滯20 min后用冰塊放置于切口標識位置，與對側對稱部位比較，將手術標識部位溫度覺減退視為顯效；術后蘇醒1 h冰塊法檢測切口平面，溫覺減退視為有效，無溫覺減退視為無效。對照組患者不進行阻滯。

持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、無創(chuàng)血壓以及血氧飽和度，并開放外周靜脈。咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥準字H20060869)0.25 mg/kg、依托咪脂(江蘇恩華.國藥準字H20020511)0.3 mg/kg序貫性誘導后行雙腔導管插管。然后通過頸內靜脈放置中心靜脈導管。術中持續(xù)調節(jié)泵注舒芬太尼和丙泊酚進行維持麻醉，調節(jié)丙泊酚泵注速度維持麻醉深度BIS在40-60，根據(jù)平均動脈壓變化調節(jié)舒芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]泵注速度使其在基線上下20%以內波動?？p皮后停止丙泊酚和舒芬太尼。手術結束時，用1 mg新斯的明拮抗肌松，待患者完全清醒后拔出氣管導管。所有患者都配有PCA鎮(zhèn)痛泵，拔出氣管導管后連接鎮(zhèn)痛泵。 PCA鎮(zhèn)痛泵的方案為舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 ml。PCA裝置設置為2 ml/h的背景劑量，0.5 ml單次按壓劑量，鎖定時間為15 min。所有患者在術后都被轉移到PACU。

注：ESM為豎脊肌，TP為橫突，P為胸膜，Cranial為頭端，Caudal為尾端，箭頭區(qū)域為藥液擴散的部位

1.4觀察指標：記錄ESPB組顯效、有效及無效例數(shù)并計算總有效率?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。記錄患者術后1 h、6 h、12 h和24 h的NRS疼痛評分以及患者術中舒芬太尼的使用量。另外，記錄患者術后第1天的QoR-40評分和術后并發(fā)癥不良反應的發(fā)生情況。QoR-40由40個問題組成，評估身體舒適度(12項)、情感狀態(tài)(9項)、行為獨立(5項)、社交(7項)和疼痛(7項)五個方面[10]。分數(shù)范圍為40～200分，分數(shù)越高代表恢復情況越好。術后并發(fā)癥包括惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、肺不張和肺炎。

2 結果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級、肺功能、手術時間等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表 1。另外，記錄了兩組患者術前的QoR-40量表評分，包括身體舒適度、情感狀態(tài)、行為獨立、社交和疼痛五個部分，發(fā)現(xiàn)兩組之間亦無明顯差異。兩組的基線資料均衡保證了結果的可靠性。

2.2ESPB組顯效25例，有效14例，無效2例，總有效率為95%。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計學特征和術前QoR-40評分比較(均數(shù)±標準差或中位數(shù))

2.3兩組患者術后NRS疼痛評分和術中舒芬太尼用量比較:在VATS患者術后1 h、6 h、12 h和24 h，ESPB組的NRS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。另外，ESPB組術中舒芬太尼的總使用量和每小時每千克體重舒芬太尼的使用量以及PCA次數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者術后第1天QoR-40評分比較：與對照組相比，ESPB組術后第1天的QoR-40評分明顯增高，186(180.5～188.5)與181(171～186),P=0.001 5。除行為獨立和社交模塊外，ESPB組情感狀態(tài)、身體舒適度和疼痛模塊評分均略高于對照組，見表4。在情感狀態(tài)模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組患者睡眠質量、感覺焦慮方面優(yōu)于對照組。身體舒適度模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組在食欲、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)方面明顯優(yōu)于對照組。在疼痛模塊：主要表現(xiàn)為ESPB組中度疼痛和咽喉痛的發(fā)生情況明顯低于對照組。豎脊肌平面阻滯能降低患者術后24 h惡心、嘔吐和頭暈的發(fā)生率，但兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留、肺不張和肺炎等并發(fā)癥，見表5。

表2 VATS術后24 h內的NRS評分[中位數(shù)(范圍)]

表3 兩組術中舒芬太尼的使用量、每小時每千克體重舒芬太尼的使用量

表4 術后第一天的QoR-40量表評分[中位數(shù)(范圍)]

表5 兩組術后并發(fā)癥和不良反應發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

1997年，丹麥哥本哈根大學Kehlet教授首次提出加速康復外科ERAS概念，旨在通過一系列循證醫(yī)學論證的優(yōu)化圍術期方案減輕手術對患者生理和心理的創(chuàng)傷應激反應，減少術后并發(fā)癥，促進患者恢復[11-12]。單孔胸腔鏡技術是一項近年來開展的微創(chuàng)胸外科手術方式，其在第4肋間胸大肌后緣做唯一切口，長度約4 cm，手術操作和觀察皆通過此孔。單孔胸腔鏡技術由于手術切口小，較傳統(tǒng)入路更符合胸科ERAS概念，更有利于患者康復[13-14]。但胸腔鏡下肺葉切除術術后疼痛仍是較常見和較重的并發(fā)癥。大多數(shù)患者在術后前8 h即使是處于靜息狀態(tài)也會感覺劇烈疼痛；24～48 h靜息狀態(tài)下疼痛緩解，但在咳嗽等活動時仍有劇烈疼痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯等常被用于傳統(tǒng)胸科手術術后疼痛管理，但上述方法操作復雜且容易導致嚴重并發(fā)癥，找到更易于學習和操作且安全有效的鎮(zhèn)痛技術如豎脊肌平面阻滯有可能更適合于胸腔鏡手術[15-16]。ESPB是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術，局部麻醉藥物注射到豎脊肌平面阻滯能夠覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側支和腹側支行走的范圍從而發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用。并且，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯，胸椎橫突和豎脊肌在超聲圖像上更容易辨認，針尖指向橫突，因此操作簡便，有效降低了出血風險、神經(jīng)損傷及氣胸的發(fā)生率。另外，本研究采用超聲平面外進針技術，圖像中定位更加容易，操作時間縮短，技術難度亦進一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滯失敗等不良事件風險。研究證實，與對照組相比，術前ESPB能改善術后疼痛，減少術中舒芬太尼用量，提高胸腔鏡肺切除術后24 h的恢復質量，表明ESPB在減少術后早期并發(fā)癥和提高康復質量方面發(fā)揮了重要作用。

胸外科手術術后疼痛是影響患者術后恢復的主要因素：短期不良反應包括呼吸抑制、肺不張、肺部感染、神經(jīng)內分泌失調、尿潴留和睡眠障礙；長期慢性疼痛甚至會引起患者個性和行為的改變，嚴重影響患者日常生活[7-9]。盡管阿片類藥物是臨床上最經(jīng)典、最常見的術中鎮(zhèn)痛藥物，但研究表明減少術中阿片類藥物使用可使患者受益，包括降低呼吸抑制、上癮、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應，促進患者快速康復和改善預后[17-18]。此外，阿片類藥物和疼痛是影響惡性腫瘤患者包括腫瘤復發(fā)和轉移等長期預后的重要因素[19-20]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術通過減輕患者疼痛，降低神經(jīng)內分泌應激反應，減少阿片類藥物的使用，從而增強圍手術期免疫功能的保護，可能對降低腫瘤復發(fā)和轉移有一定的幫助[21]。ESPB是一種新型的區(qū)域性神經(jīng)阻滯技術，能減少術中阿片類藥物的消耗，減輕應激，改善VATS術后疼痛，對改善肺癌患者的遠期預后具有重要的臨床價值。 在本研究分析的82例患者中，肺癌占63.4%(52/82)。因此，術前應用豎脊肌平面阻滯改善肺癌患者的預后是可行的。

但本研究仍存在有幾個局限性，首先是樣本量較小，因此兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，由于隨訪時間較短，沒有患者出現(xiàn)肺不張或肺炎，這與之前發(fā)表的研究不一致。進一步的臨床試驗需要探討ESPB對肺癌患者長期預后的影響。本研究沒有用安慰劑注射或假手術來作為對照，這可能會導致潛在的偏倚。盡管既往研究表明，0.3%左右濃度的羅哌卡因作為外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)證實具有良好的感覺阻滯效果[22-23]，ESPB單次20ml或者30ml可取得滿意的效果[15-16]，下一步筆者將采用不同濃度的羅哌卡因進行優(yōu)化并為臨床廣泛應用提供理論基礎。

綜上所述，本研究結果表明術前應用羅哌卡因行ESPB可改善胸腔鏡手術患者術后早期疼痛，減少術中舒芬太尼用量。