肝包蟲(chóng)病影像學(xué)診斷專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)感染影像專業(yè)委員會(huì)

包蟲(chóng)病是呈全球性分布的人畜共患性疾病，目前全球約有400萬(wàn)人感染肝包蟲(chóng)，另外有6000萬(wàn)人處于感染風(fēng)險(xiǎn)中，嚴(yán)重危害全世界公共衛(wèi)生安全和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)西北部是全球范圍內(nèi)的高發(fā)地區(qū)之一，人群患病率為0.5%～5.0%。在過(guò)去的20年里，我國(guó)新增包蟲(chóng)病5000余例[1-3]，給患者及其家庭帶來(lái)極大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致我國(guó)西部農(nóng)牧區(qū)群眾因病致貧、因病返貧的主要原因之一。包蟲(chóng)病可發(fā)生于全身各個(gè)臟器，以肝臟居多，其次為肺臟，發(fā)生于其他臟器相對(duì)少見(jiàn)，手術(shù)是根治包蟲(chóng)病的主要方法[4]。包蟲(chóng)病起病隱匿，因病灶大小和所在部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，癥狀無(wú)特異性。流行區(qū)生活史只能作為診斷線索之一，血清學(xué)檢查結(jié)果有一定幫助，但存在假陰性和假陽(yáng)性，所以影像學(xué)檢查是診斷包蟲(chóng)病的重要方法[5]。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，為診斷肝包蟲(chóng)病提供了多種新的指標(biāo)，在肝包蟲(chóng)病的早期診斷、術(shù)前評(píng)價(jià)及療效監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，使肝包蟲(chóng)病影像學(xué)診斷達(dá)到了一個(gè)嶄新的水平。在此背景下，為了推動(dòng)我國(guó)肝包蟲(chóng)病診斷與治療工作規(guī)范、有效、安全的開(kāi)展和推廣應(yīng)用，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)對(duì)指南及標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)要求，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合多家醫(yī)院的感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家共同參與書(shū)寫及制定肝包蟲(chóng)病的影像學(xué)診斷共識(shí)。

本共識(shí)基于當(dāng)前最新研究證據(jù)，綜合考慮臨床實(shí)際及?？漆t(yī)師經(jīng)驗(yàn)，形成最終的影像學(xué)診斷推薦意見(jiàn)，以期為臨床醫(yī)師提供明確的診斷依據(jù)及更豐富、準(zhǔn)確的診斷信息，形成最佳決策方案，有效提升早期診斷水平，指導(dǎo)肝包蟲(chóng)病的臨床合理用藥和綜合治療。

1 適用范圍

本共識(shí)包括肝包蟲(chóng)病的影像學(xué)診斷意見(jiàn)、臨床診斷流程、鑒別診斷和相關(guān)推薦影像檢查技術(shù)，給出了影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像特征支持依據(jù)和圖像采集要求。本共識(shí)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)肝包蟲(chóng)病的診斷。

2 術(shù)語(yǔ)及定義

包蟲(chóng)病又稱為棘球蚴病(echinococcosis)，是由棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)寄生于哺乳動(dòng)物體內(nèi)所致的一種人畜共患疾病[5]。目前感染人體的包蟲(chóng)病主要分為囊型包蟲(chóng)病(cystic echinococcosis，CE)和泡型包蟲(chóng)病(alveolar echinococcosis，AE)兩種類型，分別由帶絳蟲(chóng)科棘球絳蟲(chóng)屬的兩種絳蟲(chóng)即細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)(echinococcus granulosus)和多房棘球絳蟲(chóng)(echinococcus multilocularis)所致[6]。包蟲(chóng)病主要發(fā)生于肝臟，其中，65%～80%的CE灶發(fā)生在肝臟，而AE灶則高達(dá)98%發(fā)生在肝臟[7-8]。

3 診斷依據(jù)

3.1 流行病學(xué)史 有流行區(qū)的居住、工作、旅游或狩獵史；有犬、牛、羊等家養(yǎng)動(dòng)物或有狐、狼等野生動(dòng)物及其皮毛接觸史；有從事來(lái)自流行地區(qū)的家畜運(yùn)輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等接觸史[7-8]。

3.2 臨床表現(xiàn) 早期病灶較小時(shí)多無(wú)臨床癥狀，當(dāng)病灶較大(>10 cm)時(shí)可對(duì)周圍臟器和脈管系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如腹脹和隱痛；包蟲(chóng)病灶壓迫、侵蝕或破入膽道引起梗阻性黃疸；CE囊腫破裂入腹腔時(shí)，可出現(xiàn)類似消化道穿孔的表現(xiàn)，如劇烈腹痛，可伴有發(fā)熱、蕁麻疹以及過(guò)敏性休克等；合并感染后可出現(xiàn)酷似肝膿腫的癥狀和體征[7]，嚴(yán)重時(shí)可因肝功能衰竭、膽系感染以及肺、腦等器官轉(zhuǎn)移而致死[7，9-10]。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)方法都可以用于人體包蟲(chóng)病的免疫學(xué)檢測(cè)，但目前血清學(xué)檢測(cè)已經(jīng)不再作為地區(qū)性大規(guī)模篩查的首選診斷方法，更多的是對(duì)影像結(jié)果的確認(rèn)[7]。

現(xiàn)有的包蟲(chóng)病免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)方法在靈敏度和特異度上存在很大的差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)果受許多因素的影響：抗原的性質(zhì)和質(zhì)量；檢測(cè)用的實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)；棘球蚴的大小、數(shù)量、部位和活力；不同地域的蟲(chóng)株差異；個(gè)體免疫應(yīng)答反應(yīng)的差異等。國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的主要方法為[11-14]：(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)；(2) 間接紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)檢測(cè)；(3)點(diǎn)免疫膠體金滲濾法檢測(cè)；(4)免疫印跡技術(shù)檢測(cè)；(5)包蟲(chóng)病DNA檢測(cè)。其中，ELISA已廣泛用于AE的臨床診斷[15]，其靈敏度和特異度超過(guò)90%。而由4種抗原組合制成的膠體金快速診斷試劑盒具有便攜、實(shí)時(shí)鑒別兩型包蟲(chóng)病的優(yōu)勢(shì)，目前廣泛用于協(xié)助流行病學(xué)篩查、診斷及鑒別診斷。

4 推薦影像學(xué)檢查方法

參照2011年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)的推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)(the grading of recommendations assessment development and evaluate，GRADE)工作組推薦意見(jiàn)形成的方法學(xué)[16-17]，制定本共識(shí)依托的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及定義，參見(jiàn)表1。

4.1 推薦超聲作為肝包蟲(chóng)病的首選篩查方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)) 超聲檢查既可作為肝包蟲(chóng)病的首選篩選方法，也是術(shù)后隨訪或藥物治療后判定療效的主要檢查方法[18](證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。但超聲結(jié)果易受操作者技術(shù)水平的影響，不同醫(yī)院和地區(qū)之間的診斷水平仍存在差距，且超聲圖像不如CT、MRI直觀。因此，不典型的病例建議其他影像學(xué)方法進(jìn)一步檢查。

超聲造影的價(jià)值在于明確部分病灶周圍的血供情況，從而間接提示病灶的浸潤(rùn)特性或蟲(chóng)體活性[19]，但其臨床價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，故不推薦作為常規(guī)的影像檢查手段。

4.2 推薦CT 作為肝包蟲(chóng)病的常規(guī)檢查方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)) 常規(guī)肝區(qū)CT平掃和增強(qiáng)掃描，推薦肝區(qū)螺旋CT 多期(動(dòng)脈期、門靜脈期和靜脈期)增強(qiáng)掃描。CT成像的優(yōu)勢(shì)在于全面顯示包蟲(chóng)病灶的特點(diǎn)，尤其對(duì)鈣化顯示敏感(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))；CT血管成像能夠準(zhǔn)確顯示肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈主干及下腔靜脈與病灶的毗鄰關(guān)系[20](證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱)。

4.3 推薦MRI作為肝包蟲(chóng)病的必要補(bǔ)充檢查方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)) 鑒于高場(chǎng)強(qiáng)MR 設(shè)備掃描時(shí)間短、成像速度快、圖像質(zhì)量高、覆蓋范圍廣、圖像更清晰、診斷更準(zhǔn)確等諸多優(yōu)點(diǎn)，推薦檢查設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)為1.5或3.0 T(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。推薦檢查序列包括：(1)T1WI：軸面快速自旋回波(FSE/TSE)等序列(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))；(2)T2WI：軸面FSE/TSE等序列(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))；(3)T2WI脂肪抑制序列：軸面及冠狀面FSE/TSE等序列(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))；(4)DWI：b 值500～1000 s/mm2(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱)；(5)MR胰膽管成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)：2D及3D序列(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。增強(qiáng)掃描序列作為選擇性項(xiàng)目，目前尚無(wú)證據(jù)推薦MRI增強(qiáng)掃描作為檢查常規(guī)序列。

MRI具有多方位、多參數(shù)、高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)包蟲(chóng)相關(guān)影像學(xué)檢查方法的重要補(bǔ)充。研究[21]顯示單純性肝囊腫與單囊型肝包蟲(chóng)ADC值存在顯著差異，能夠進(jìn)行鑒別診斷，此外，AE病灶實(shí)質(zhì)在DWI序列上一般無(wú)擴(kuò)散受限，可作為與惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)之一[22]，但DWI圖像不足以顯示包蟲(chóng)病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，無(wú)法單獨(dú)作出定性診斷，故不作為強(qiáng)推薦成像方法。MRCP對(duì)特征性的小囊泡顯示最佳，同時(shí)也是顯示膽管并發(fā)癥的最佳成像方法[23]。

4.4 建議PET/CT作為評(píng)價(jià)肝包蟲(chóng)病藥物治療效果的首選監(jiān)測(cè)方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱) 使用18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)作為示蹤劑，采用標(biāo)準(zhǔn)18F-FDG采集(注射示蹤劑后1 h)和延遲采集(注射示蹤劑后3 h)(證據(jù)級(jí)別：Ⅳ，推薦強(qiáng)度：弱)。

不推薦PET/CT作為診斷肝包蟲(chóng)病的常規(guī)檢查手段，其主要價(jià)值在于根據(jù)放射性藥物攝取的程度來(lái)判斷泡型包蟲(chóng)的生物學(xué)活性及藥物治療效果的評(píng)價(jià)[24]。

5 影像學(xué)表現(xiàn)

5.1 肝包蟲(chóng)病分型

5.1.1 臨床分型 CE目前臨床上主要使用的標(biāo)準(zhǔn)化分型為WHO包蟲(chóng)病專家工作組(WHO Informal Working Group on Echinococcosis，WHO/IWGE)在Gharbi超聲分型基礎(chǔ)上制定并達(dá)成共識(shí)的分型方案[25]，此分型將CE分為6型：囊型病灶(CE)、單囊型(CE1)、多子囊型(CE2)、內(nèi)囊塌陷型(CE3)、實(shí)變型(CE4)、鈣化型(CE5)。并針對(duì)包蟲(chóng)的大小分為3類：直徑<5 cm，稱為小包蟲(chóng)，記為S；直徑為5～10 cm，稱為中等包蟲(chóng)，記為M；直徑>10 cm稱為大包蟲(chóng)，記為L(zhǎng)。生物學(xué)特征：有活性(1 組：CE1 和CE2型)、過(guò)渡型(2組：CE3a和CE3b型)和無(wú)活性(3組：CE4和CE5型)。

AE 采用的WHO/IWGE 共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化分型為Kern等[26]提出的PNM分型[P=病灶在肝內(nèi)的位置(parasitic mass in the liver)，N=鄰近器官的受累(involvement of neighbouring organs)，M= 轉(zhuǎn)移(metastasis)]，與CE的分型基于影像學(xué)不同，該分型主要針對(duì)臨床治療。2002年溫浩等[27]根據(jù)臨床需求提出PJVM 分型[P=病灶在肝內(nèi)的位置(parasitic mass in the liver)，J=黃疸(jaudice)，V=血管受累(vessels)，M=轉(zhuǎn)移(metastasis)]。該分型將肝AE病灶范圍、直接浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度綜合表述，對(duì)外科醫(yī)師擬定治療方案有重要意義。

5.1.2 影像學(xué)分型 CE的影像分型與臨床分型基本保持一致，而AE分型目前尚未達(dá)成共識(shí)，目前比較認(rèn)同的是Kodama等[28]提出的基于肝臟AE以小囊泡為特征的MRI分型方法。此分型根據(jù)AE灶內(nèi)實(shí)性和囊性成分的構(gòu)成和小囊泡的分布模式將影像學(xué)特征分為以下5種類型：多個(gè)小囊泡無(wú)實(shí)性成分(1型)、具有實(shí)性成分及多個(gè)小囊泡(2型)、圍繞有多個(gè)小囊泡的中心合并大和/或不規(guī)則囊腫的實(shí)性腫塊(3型)、實(shí)性腫塊無(wú)囊泡成分(4型)、大囊腫無(wú)實(shí)性成分(5型)。此分型在一定程度上反映了AE的生物學(xué)演變進(jìn)程。

5.2 超聲表現(xiàn)[18，20，24-25]

5.2.1 CE 依據(jù)臨床分型，CE1型為圓形、回聲均勻的囊性病灶，內(nèi)、外囊壁間有潛在的間隙，呈現(xiàn)“雙壁征”；囊腫后壁呈明顯回聲增強(qiáng)；用探頭震動(dòng)囊腫時(shí)，可見(jiàn)浮動(dòng)的小光點(diǎn)，稱為“落雪征”。CE2型表現(xiàn)為母囊暗區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)多個(gè)小的球形暗影及光環(huán)，形成“囊中囊/子囊”的影像征象。CE3型系肝包蟲(chóng)內(nèi)破裂，囊液進(jìn)入內(nèi)、外囊壁間，出現(xiàn)“套囊征”“天幕征”“飄帶征”。CE4型表現(xiàn)為高回聲腫塊，不易與腫瘤鑒別，此時(shí)包蟲(chóng)囊液吸收，囊壁折疊收縮，超聲檢查示回聲強(qiáng)弱相間呈“腦回征”。CE5型表現(xiàn)為囊壁肥厚鈣化，呈寬大聲影及側(cè)壁聲影。

(1)基本病變：肝臟囊性占位，表現(xiàn)為圓形、回聲均勻的無(wú)回聲囊性病灶并囊腫后方回聲增強(qiáng)。

(2)特殊征象：①內(nèi)、外囊壁顯示呈現(xiàn)“雙壁征”；②含子囊型包蟲(chóng)表現(xiàn)為母囊暗區(qū)內(nèi)的多個(gè)球形暗影及光環(huán)，形成“囊中囊/子囊征”；③內(nèi)囊塌陷、破裂漂浮于囊液中，表現(xiàn)為“水中百合花征”“天幕征”“飄帶征”；④囊腫實(shí)變，囊液吸收，囊壁折疊收縮形成“腦回征”；⑤囊壁部分或完全鈣化，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴后方寬大聲影。

(3)次要征象：包蟲(chóng)囊腫的囊砂(頭節(jié))增多顯示為沉積于囊腫底部的密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，隨著體位改變而漂浮于囊液中，用探頭震動(dòng)囊腫時(shí)可見(jiàn)浮動(dòng)的小光點(diǎn)，表現(xiàn)為“落雪征”。

5.2.2 AE 超聲顯示肝實(shí)質(zhì)性腫塊，可探及高、低混合回聲光團(tuán)，周圍邊界模糊，后方聲束衰減，同時(shí)顯示肝臟增大。多房棘球蚴病灶在侵蝕肝組織的過(guò)程中會(huì)發(fā)生鈣鹽沉積，早期即出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化顆粒，隨著病程延長(zhǎng)，鈣化顆粒融合成絮狀或不規(guī)則的大片鈣化灶，在病灶內(nèi)可探及散在鈣化點(diǎn)或不規(guī)整的大片鈣化強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。較大的AE灶中心部因缺血壞死、液化，可形成形態(tài)不規(guī)整的壞死液化空腔。超聲顯示在不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、無(wú)回聲的大塊液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，呈“蟲(chóng)蝕狀”或“熔洞狀”。超聲造影檢查動(dòng)脈早期至門靜脈晚期病灶周邊出現(xiàn)“邊框樣”強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，呈“黑洞征”。

(1)基本病變：肝臟實(shí)質(zhì)性不均勻的強(qiáng)回聲腫塊。

(2)特殊征象：①內(nèi)部回聲不均伴點(diǎn)狀、砂礫狀及小圈狀強(qiáng)回聲鈣化，后方伴聲影；②病灶中央液化壞死，后方回聲增強(qiáng)，呈“蟲(chóng)蝕狀”或“熔巖狀”。

(3)次要征象：超聲造影檢查動(dòng)脈早期至門靜脈晚期部分病灶周邊出現(xiàn)“邊框樣”強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，呈“黑洞征”。

5.3 CT表現(xiàn)[19-20，23]

5.3.1 CE CE1型表現(xiàn)為類圓形囊性病灶，內(nèi)呈水樣密度，囊壁較厚時(shí)能夠顯示，增強(qiáng)掃描病變不強(qiáng)化(圖1a)；CE2型呈現(xiàn)子囊征象，依據(jù)母囊囊液的含量及子囊的排列呈現(xiàn)“囊內(nèi)囊”“輪輻征”“蜂房征”(圖1b)，母囊囊液密度高于子囊；CE3型囊壁分層呈現(xiàn)“雙壁征”，內(nèi)囊壁塌陷，漂浮在囊液中表現(xiàn)為“飄帶征”(圖1c)，如合并膽瘺或感染，囊內(nèi)出現(xiàn)氣體，呈現(xiàn)“水上浮蓮征”；CE4型表現(xiàn)為實(shí)性軟組織密度占位，多能見(jiàn)到較厚的囊壁，囊內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描病灶邊界清楚，不強(qiáng)化；CE5型囊壁呈現(xiàn)厚殼狀鈣化，囊內(nèi)容物密度增高，部分或全部鈣化(圖1d)。

(1)基本病變：肝臟圓形或類圓形邊緣光滑銳利的囊性占位，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。

(2)特殊征象：①囊壁顯示，表現(xiàn)為線狀稍高密度帶；囊壁可呈弧線狀、蛋殼樣鈣化。②含子囊型包蟲(chóng)依據(jù)子囊的數(shù)目和排列不同呈現(xiàn)“囊內(nèi)囊”“輪輻征”“蜂房征”等多房狀外觀。③內(nèi)囊膜從外囊剝離，呈現(xiàn)“雙壁征”“新月征”，完全塌陷/漂浮在囊液中，表現(xiàn)為“飄帶征”“水蛇征”“水上浮蓮征”。

5.3.2 AE CT成像表現(xiàn)為不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性腫塊，增強(qiáng)掃描后病灶本身不強(qiáng)化，但因?yàn)橹車螌?shí)質(zhì)的強(qiáng)化其境界顯示清楚；病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)往往出現(xiàn)數(shù)量不等的鈣化，小囊泡和小圈狀鈣化最具特征，病灶中心出現(xiàn)液化壞死，構(gòu)成“地圖征”樣外觀(圖1e)；病灶鄰近的肝實(shí)質(zhì)邊緣收縮凹陷，健側(cè)肝葉或段呈代償增大。

(1)基本病變：肝內(nèi)混雜密度呈實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。

(2)特殊征象：①病灶內(nèi)部及邊緣區(qū)“小囊泡”征象；②病灶內(nèi)部及邊緣的“小圈狀”“顆粒狀”鈣化；③病灶中央液化壞死，呈現(xiàn)“地圖征”。

(3)次要征象：①鄰近肝實(shí)質(zhì)萎縮、凹陷；②健側(cè)肝臟代償性增大。

5.4 MRI表現(xiàn)[19，22-23]

5.4.1 CE CE1 型為圓形邊緣光滑銳利的囊性病灶，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻；囊壁在T2WI上呈低信號(hào)，厚薄均勻一致(圖1f)。CE2型呈現(xiàn)“囊中囊”影像，母囊內(nèi)含有多個(gè)子囊時(shí)表現(xiàn)為“玫瑰花瓣征”(圖1g)或“輪輻征”；子囊信號(hào)在T1WI上低于母囊，在T2WI上高于母囊。CE3型，塌陷的內(nèi)囊懸浮于囊液中形成“飄帶征”(圖1h)。CE4型內(nèi)部信號(hào)混雜，MRI對(duì)塌陷皺縮的內(nèi)囊顯示優(yōu)于CT，表現(xiàn)為腦回狀稍短T2信號(hào)(圖1i)，囊壁在T2WI上始終為低信號(hào)。CE5型囊壁鈣化在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)(圖1j)。

(1)基本病變：肝臟圓形或類圓形邊緣光滑銳利的病灶，囊液在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。

(2)特殊征象：①囊壁在T2WI上呈低信號(hào)，厚度均勻一致。②含子囊型包蟲(chóng)T2WI上可見(jiàn)高信號(hào)的病灶中出現(xiàn)條形低信號(hào)的分隔而表現(xiàn)為“囊中囊”“玫瑰花瓣征”“輪輻征”，子囊信號(hào)在T2WI上高于母囊。③囊膜剝離呈現(xiàn)雙邊低信號(hào)的“雙壁征”“新月征”；內(nèi)囊塌陷懸浮于囊液中形成“飄帶征”“水蛇征”。④囊腫萎縮實(shí)變，塌陷皺縮呈腦回狀T2WI低信號(hào)。

5.4.2 AE 肝AE為不規(guī)則實(shí)性病灶，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣欠清晰，病灶在T1WI、T2WI 上均以低信號(hào)為主，尤其是在T2WI上的低信號(hào)為其特征性表現(xiàn)，小囊泡在T2WI上呈偏高信號(hào)；病灶內(nèi)可發(fā)生液化壞死，表現(xiàn)為“熔洞征”或“地圖征”(圖1k)；增強(qiáng)后病灶內(nèi)不發(fā)生強(qiáng)化。MRCP檢查對(duì)小囊泡的顯示最佳(圖1l)。

注：a為CE1型，CT平掃顯示肝右葉類圓形水樣密度病灶，囊壁較厚伴鈣化;b為CE2型，CT增強(qiáng)靜脈期顯示多子囊型包蟲(chóng)囊腫呈“囊內(nèi)囊”“輪輻征”;c為CE3型，CT平掃顯示包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊壁塌陷并漂浮在囊液中呈“飄帶征”;d為CE5型，CT平掃顯示囊壁及囊內(nèi)容物全部鈣化;e為AE，CT增強(qiáng)靜脈期顯示肝右葉不均質(zhì)的實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)可見(jiàn)小囊泡和鈣化，中心可見(jiàn)液化壞死區(qū)，共同構(gòu)成“地圖征”樣外觀;f為CE1型，T2WI顯示肝右葉邊緣光滑的囊性病灶，信號(hào)均勻；囊壁呈厚薄均勻一致的低信號(hào);g為CE2型，T2WI顯示多子囊型包蟲(chóng)囊腫呈“囊內(nèi)囊”“玫瑰花瓣征”;h為CE3型，T2WI顯示塌陷的內(nèi)囊懸浮于囊液中形成“飄帶征”;i為CE4型，T2WI顯示包蟲(chóng)囊腫內(nèi)部信號(hào)不均勻，塌陷皺縮的內(nèi)囊顯示為腦回狀稍低T2信號(hào);j為CE5型，T2WI顯示肝右前葉上段類圓形病灶，囊壁或囊內(nèi)容物的鈣化部分顯示為低信號(hào);k為AE，T1WI顯示肝左葉病灶以低信號(hào)為主，病灶內(nèi)的液化壞死區(qū)表現(xiàn)為“熔洞征”或“地圖征”;l為AE，MRCP顯示病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)特征性的高信號(hào)“小囊泡”結(jié)構(gòu)。圖1 肝包蟲(chóng)病影像學(xué)表現(xiàn)

(1)基本病變：肝內(nèi)不規(guī)則無(wú)包膜的實(shí)性或囊實(shí)性占位，在T1WI/T2WI上多呈低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)異常強(qiáng)化。

(2)特殊征象：①病灶內(nèi)部及邊緣顯示在T2WI上及MRCP上呈高信號(hào)的“小囊泡/囊泡巢”；②病灶中心可出現(xiàn)T2WI上高信號(hào)的液化壞死腔，使病灶外觀呈“熔洞征”。

(3)次要征象：①DWI顯示病灶外周稍高信號(hào)的“浸潤(rùn)帶”或“暈帶征”；②MRCP顯示病灶侵蝕破壞膽管引起膽管梗阻。

5.518F-FDG PET/CT表現(xiàn)[24]PET顯示肝AE灶邊緣不均勻性弧形、環(huán)形或中心結(jié)節(jié)樣的放射性濃聚影標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(standardized uptake value，SUVmax)高于肝實(shí)質(zhì)，或病灶中心呈放射性分布稀疏減低或缺損(SUVmax等于或低于肝實(shí)質(zhì))。

6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.1 疑似病例 發(fā)現(xiàn)肝臟占位，有疫區(qū)生活史或接觸史。

6.2 影像診斷病例 符合上述影像學(xué)表現(xiàn)(超聲表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn))中基本病變+特殊征象中的任意1項(xiàng)以上者，或1項(xiàng)特殊征象+1項(xiàng)次要征象。

次要征象作為治療前分期及特殊征象不典型時(shí)輔助診斷。

6.3 確診病例 手術(shù)/病理證實(shí)。

7 診斷流程

首先，針對(duì)來(lái)自包蟲(chóng)病流行區(qū)旅居的臨床疑似病例進(jìn)行病史詢問(wèn)及體格檢查，對(duì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、消瘦等癥狀且體檢懷疑肝臟占位的患者進(jìn)行超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果篩選出肝臟占位病變和正常肝臟，同時(shí)將肝臟占位病變區(qū)分為肝包蟲(chóng)病、不典型肝臟占位及其他肝臟占位病變，對(duì)不典型肝臟占位病變補(bǔ)充CT或MRI檢查，結(jié)合2種以上影像學(xué)檢查并根據(jù)肝包蟲(chóng)影像學(xué)表現(xiàn)(超聲、CT、MRI)中基本病變+特殊征象中的任意1項(xiàng)以上者，或1項(xiàng)特殊征象+次要征象鑒別出肝包蟲(chóng)病影像確診病例，并明確肝包蟲(chóng)病的臨床分型；依據(jù)術(shù)前影像學(xué)肝臟脈管結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)(CTA、MRCP)盡早對(duì)肝包蟲(chóng)病進(jìn)行根治性手術(shù)切除，對(duì)不可切除病例實(shí)行藥物治療，定期行影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI、PET/CT)隨訪監(jiān)測(cè)評(píng)估。

8 鑒別診斷

8.1 單純性肝囊腫 需要與單囊型CE進(jìn)行鑒別，單純性肝囊腫患者多數(shù)無(wú)流行病學(xué)史，無(wú)囊壁顯示，無(wú)鈣化，囊液均勻，無(wú)“囊沙征”“雙層壁”及囊壁“弧形鈣化”等典型影像學(xué)特征，免疫學(xué)檢查多呈陰性反應(yīng)。

8.2 細(xì)菌性肝膿腫 需要與CE合并感染相鑒別，細(xì)菌性肝膿腫表現(xiàn)為厚壁的囊性病灶，有時(shí)囊內(nèi)可見(jiàn)氣-液平面，CT增強(qiáng)掃描顯示膿腫壁強(qiáng)化，外周伴有低密度水腫帶；全身中毒癥狀較重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，包蟲(chóng)病血清學(xué)檢查多為陰性。

8.3 肝囊腺瘤 具有多房樣結(jié)構(gòu)，需與多子囊型CE鑒別。肝囊腺瘤常有向腔內(nèi)生長(zhǎng)的實(shí)性壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描有輕度強(qiáng)化；囊壁多無(wú)環(huán)形或弧形鈣化，囊內(nèi)分隔可見(jiàn)強(qiáng)化。

8.4 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 肝AE與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌都可以出現(xiàn)病灶鄰近肝緣的收縮凹陷和病灶邊緣膽管擴(kuò)張，因此需要進(jìn)行鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后其邊緣顯示花邊樣強(qiáng)化或者內(nèi)部延遲強(qiáng)化，而肝AE灶本身不強(qiáng)化，如果發(fā)現(xiàn)特征性的小囊泡和鈣化更是區(qū)別于腫瘤的重要影像依據(jù)。

執(zhí)筆者：劉文亞(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、蔣奕(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院影像診斷科)、王健(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)

專家共識(shí)協(xié)作組成員(按照姓氏拼音順序排序)：邊杰(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科)、陳昊(南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院針灸臨床教研室)、崔光彬(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射診斷科)、蔣奕(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院影像診斷科)、李宏軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科)、李莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科)、劉晶哲(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射影像科)、劉強(qiáng)(山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所MR 診斷研究室)、劉文亞(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、任美吉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科)、施裕新(復(fù)旦大學(xué)附屬上海公共衛(wèi)生臨床中心放射科)、王紅(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射影像科)、王紅梅(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科)、王儉(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、王健(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、熊鑫鑫(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、許建榮(上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射影像科)、楊州(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院CT診斷科)、殷小平(河北大學(xué)附屬醫(yī)院CT/MRI診斷科)、張凱(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科)、張鐵亮(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心)、張曉琴(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科)

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。