人乳頭瘤病毒感染“男女性伴同防同治”勢(shì)在必行

羅新

夫妻或男女性伴同治是國(guó)際上公認(rèn)有效率高的性傳播疾病治療方法，曾流行于歐美等國(guó)。雖然性交不是人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染的唯一傳播方式，但會(huì)陰部皮膚接觸是HPV感染的必要條件，HPV隨性傳播感染男女性伴。

2017年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)出版的中國(guó)《子宮頸癌綜合防控指南》,提出子宮頸癌綜合防控三級(jí)預(yù)防策略[1]。一級(jí)預(yù)防即對(duì)適齡男女開(kāi)展安全性行為教育，如推遲初次性行為年齡、減少高危性行為，促進(jìn)安全套使用，禁煙，包皮環(huán)切等，并對(duì)適齡女性接種HPV疫苗；二級(jí)預(yù)防對(duì)25歲及以上女性定期進(jìn)行子宮頸癌篩查、癌前病變的診斷和治療，包括盡早物理和電切治療、接種過(guò)HPV疫苗的女性仍需接受定期篩查；三級(jí)預(yù)防是治療子宮頸浸潤(rùn)癌的女性，包括手術(shù)、放化療和姑息治療措施。值得指出的是該防控指南中，強(qiáng)調(diào)了一級(jí)預(yù)防策略應(yīng)兼顧男女雙方的防控概念。

1 人乳頭瘤病毒在男女人群中是高感染率事件低概率致病結(jié)果

在HPV感染過(guò)程中，男女性交雖然不是hr-HPV宮頸感染的唯一方式，HPV也不通過(guò)血液、體液或精液傳播，但會(huì)陰部皮膚接觸是hr-HPV感染必要的且最直接有效的傳播條件[2]。不僅女性會(huì)感染HPV，男性也會(huì)感染。

一項(xiàng)基于美國(guó)人群一生中的性伴侶數(shù)量和每一對(duì)伴侶感染HPV的概率評(píng)估臨床模型設(shè)計(jì),研究結(jié)果顯示，在未接種HPV疫苗的情況下，美國(guó)人群中有性行為的男性和女性,一生感染過(guò)一次HPV的概率高達(dá)85%～90%。

中國(guó)近50多年的篩查已經(jīng)大大降低了宮頸癌發(fā)病與死亡率。但現(xiàn)今宮頸癌防控的臨床工作現(xiàn)狀是，50%以上的女性適齡人群從未進(jìn)行過(guò)篩查，10%的女性篩查人群中5年內(nèi)未再做篩查。雖然大多數(shù)女性感染HPV者可以被自身清除[3]，僅小部分女性hr-HPV持續(xù)感染，十余年后可導(dǎo)致宮頸病變并最終進(jìn)展為宮頸癌[4]。

鑒于我國(guó)幅員遼闊，人口基數(shù)大，據(jù)2021年5月10日全國(guó)第七次人口普查公報(bào)1-8號(hào)全文公布，女性人口為6.8844億人，占人口總數(shù)48.76%。依女性人口總數(shù)的70%，屬宮頸癌篩查適齡人群，就達(dá)4.8億。按往年篩查數(shù)據(jù)HPV感染率約10%，即共約4800萬(wàn)女性罹感HPV感染，其中10%的女性為持續(xù)感染者，即有480萬(wàn)女性為高危人群。龐大的人口基數(shù)意味著巨大而繁重的宮頸癌防治工作任務(wù)，倡導(dǎo)高效的“男女性伴同防同治”是彌補(bǔ)宮頸癌防控策略的重要環(huán)節(jié)，勢(shì)在必行。

2 男女性伴間交互式傳播增加了女伴人乳頭瘤病毒持續(xù)性感染風(fēng)險(xiǎn)

女性宮頸感染hr-HPV的男伴應(yīng)視為hr-HPV感染高危人群。潘連軍等[5]2018年報(bào)道了南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2016年8月至12月共5個(gè)月泌尿男科門診調(diào)查結(jié)果。配偶宮頸HPV 檢測(cè)為陽(yáng)性；近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用免疫抑制劑139例女性的配偶。用尼龍棉簽拭子在陰莖頭、冠狀溝、包皮內(nèi)板、陰莖體等處取樣，采用HPV分型檢測(cè)試劑盒PCR 和膜雜交方法，檢測(cè)不同型別HPV 感染情況。陽(yáng)性檢出率在18歲～30歲組及51歲～63歲組分別高達(dá)97.6%和90%。配偶宮頸hr-HPV感染的男性外生殖器HPV感染狀況的研究還發(fā)現(xiàn)，配偶宮頸HPV感染男性外生殖器HPV感染陽(yáng)性檢出率為83.5%[5]。

這種男女性伴雙方交互式重復(fù)感染，使hr-HPV感染轉(zhuǎn)陰阻礙加大。特別對(duì)于女性性伴大大推遲了hr-HPV感染轉(zhuǎn)陰時(shí)間， 增加了hr-HPV持續(xù)感染的不良結(jié)果，提升了發(fā)展為宮頸高級(jí)別病變乃至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

3 男女性伴感染同型別人乳頭瘤病毒一致性高且男伴自動(dòng)清除率低

趙學(xué)英等[6]2017年也報(bào)道了華北石油管理局總醫(yī)院泌尿外科和婦產(chǎn)科門診hr-HPV感染女性的配偶病毒跟蹤檢測(cè)結(jié)果分析,宮頸HPV感染者的配偶/性伴1年后病毒自然清除率為31.82%。低于張倩等[7]報(bào)道的1年后女性自身HPV感染自然清除率61.32%(466/760)和陳雪等[8]報(bào)道的54.89%(331/603)。這種性伴/配偶1年后自身病毒清除率低于女性自身病毒清除率,與男性感染后陰莖頭及包皮內(nèi)板表皮黏膜屏障的自然修復(fù)和感染的上皮細(xì)胞角化脫落所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。男性hr-HPV感染除自身危害外，也增加了性伴再感染或持續(xù)感染的概率和清除病毒的難度。

4 男女性伴感染同型別人乳頭瘤病毒一致性高且持續(xù)感染時(shí)間長(zhǎng)

徐魯蒙等[9]2018年報(bào)道了176例年齡20歲～45歲配偶雙方HPV感染均陽(yáng)性者，對(duì)宮頸HPV持續(xù)感染的配偶HPV感染型別的調(diào)查，結(jié)果顯示共檢測(cè)到21種亞型，型別一致率57.39%。在型別一致的101例中，hr-HPV16和hr-HPV18的一致率最高，分別是28.71%和27.72%。

趙學(xué)英等[6]還對(duì)246例年齡28歲～53歲女性hr-HPV感染的配偶，跟蹤檢測(cè)hr-HPV，分別行外生殖器hr-HPV初檢和一年后復(fù)檢。結(jié)果也顯示hr-HPV 16、18型別陽(yáng)性頻次百分比分別是初檢56.91%和復(fù)檢70.00%，P<0.05。復(fù)測(cè)時(shí)hr-HPV16和hr-HPV18兩型，所占型別頻次陽(yáng)性百分比明顯升高，表明hr-HPV16、18在男性伴中也具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，自我清除較慢的特點(diǎn)。

5 “男女性伴同防同治”是阻隔人乳頭瘤病毒性傳播感染的經(jīng)典方法

男女雙方同時(shí)治療是性傳播疾病防控的重要手段，這一理念早在20世紀(jì)70年代初，就由美國(guó)著名性學(xué)權(quán)威大師馬斯特和約翰遜夫婦提出。臨床常見(jiàn)用某治療方案使hr-HPV轉(zhuǎn)陰的女性，一段時(shí)間后又出現(xiàn)新型hr-HPV感染或同型hr-HPV復(fù)發(fā)，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員束手無(wú)策。2015年8月7日筆者曾在上海復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院承辦的CSCCP大會(huì)上提出幫助清除生殖道感染HPV的必要性、可行性和有效性；并在全國(guó)各地清除感染HPV巡講中及在婦產(chǎn)科在線、大眾健康網(wǎng)和中國(guó)醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)華夏醫(yī)學(xué)論壇等重要平臺(tái)積極倡導(dǎo)HPV感染“男女性伴同防同治”是宮頸癌防控策略中的重要環(huán)節(jié)。

Nick Mulcahy[10]在JAMA報(bào)道的基于群體男性HPV感染的研究，發(fā)現(xiàn)男性總體生殖器HPV感染率高達(dá)45.2%！而≥1種hr-HPV亞型感染率為25.1%。男女性伴交互感染是導(dǎo)致宮頸hr-HPV持續(xù)感染最有效的條件。

張學(xué)斌等[11]就重組人干擾素α2b凝膠進(jìn)行了真實(shí)世界的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，評(píng)價(jià)證實(shí)使用干擾素3個(gè)月和6個(gè)月的HPV轉(zhuǎn)陰率在70.06%和89.06%。推廣應(yīng)用重組人干擾素α2b類凝膠，在會(huì)陰部、外生殖器或生殖道內(nèi)使用，無(wú)疑是在短時(shí)間內(nèi)幫助hr-HPV宮頸感染的女性和性伴清除或及時(shí)阻隔hr-HPV感染的方法，所以，“男女性伴同防同治”是豐富宮頸癌的防控措施，有效而適用。

結(jié)語(yǔ)

鑒于目前沒(méi)有殺滅病毒的制劑及其相應(yīng)成熟的治療方法；初次感染和重復(fù)感染難以區(qū)分，引起易感者的恐慌和醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒；活動(dòng)性感染與潛伏性感染之間無(wú)明顯界限，導(dǎo)致感染者和干預(yù)者產(chǎn)生心理壓力；感染早期、感染中期或長(zhǎng)期感染混雜，資深醫(yī)生也難以分辨；持續(xù)性感染的時(shí)間無(wú)定義共識(shí)(<30歲女性自動(dòng)清除率未必100%，hr-HPV16和18型與其他高危型別致病毒力不等)；宮頸病變術(shù)后隨訪病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)限共識(shí)尚未定論；宮頸癌根治術(shù)后隨訪局部HPV感染復(fù)發(fā)清除方法有限。倡導(dǎo)“男女性伴同防同治”是縮短HPV持續(xù)感染和宮頸癌防控的重要環(huán)節(jié)！現(xiàn)階段以無(wú)刺激型尤靖安干擾素凝膠行hr-HPV感染“男女性伴同防同治”仍屬經(jīng)典有效方法，不會(huì)造成男女性伴器官功能的損傷，把握干預(yù)指征十分重要！