規(guī)范人工流產(chǎn)全程管理建議

中華醫(yī)學會計劃生育學分會 中國優(yōu)生優(yōu)育健康與出生缺陷防控專委會

目前我國人工流產(chǎn)形勢依然嚴峻，中國衛(wèi)生健康年鑒2020顯示，近年來我國接受人工流產(chǎn)的女性平均每年大約900多萬人，其中低齡者、未育者所占比例更是突出，重復人工流產(chǎn)的比例也較高[1]。人工流產(chǎn)可能發(fā)生一系列術中并發(fā)癥(如術中出血、心腦綜合征、子宮穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等)，術后近期并發(fā)癥(如吸宮不全、宮腔積血；盆腔炎性疾病；子宮內膜損傷、宮頸宮腔粘連；子宮內膜異位癥、子宮腺肌?。划惓Ｗ訉m出血、繼發(fā)閉經(jīng))，遠期嚴重并發(fā)癥(如繼發(fā)不孕、不良妊娠結局、心理異常等)。這些并發(fā)癥對婦女的生殖健康及身心健康均造成損害，如再次妊娠可能會增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常及低體重兒等不良妊娠結局的發(fā)生風險，危害母嬰安全[1]。不安全流產(chǎn)造成的婦女死亡人數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的13%[2]。在我國對人工流產(chǎn)手術有嚴格的管理及標準操作規(guī)范，但仍難以杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。因此，流產(chǎn)對女性生殖健康的危害不容忽視，進一步規(guī)范流產(chǎn)手術管理對保障安全流產(chǎn)十分重要。為增強風險意識，減少人工流產(chǎn)對女性生殖健康的損害，本文查閱相關文獻和匯集專家臨床經(jīng)驗，提出安全人工流產(chǎn)全程管理操作細節(jié)建議，供臨床工作者參考。

1 人工流產(chǎn)術前檢查及術前準備

1.1 詳細病史詢問

婚育史、性生活史、孕產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史、避孕情況等,了解本次非意愿妊娠的原因以及生育計劃等。填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務術前咨詢記錄表》。

1.2 高危因素識別

凡符合《人工流產(chǎn)高危因素篩查表》、《重復人工流產(chǎn)高風險因素篩查表》中任一項者，建議評估為高危人工流產(chǎn)和發(fā)生重復人流風險人群，標注高危標識，術前與受術者及家屬充分溝通，由有經(jīng)驗的醫(yī)師承擔手術，疑難高危手術應在區(qū)(縣)以上醫(yī)療服務機構進行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 術前常規(guī)查體

體格檢查包括體溫、脈搏、血壓及心肺聽診；腹部檢查；婦科檢查包括辨別外陰、陰道、宮頸有無異常，是否存在下生殖道畸形及炎癥等，宮頸是否暴露困難，子宮大小、形態(tài)活動度及傾屈度，注意有無盆腔占位,并注意其與子宮的關系等。

1.4 常規(guī)化驗

血常規(guī)、尿或血hCG檢查、凝血功能、肝功腎功檢測(必要時)，血型(必要時)；特殊血型，如RH陰性血型，必要時檢查RH-免疫球蛋白[3]。陰道分泌物檢查滴蟲、霉菌等，若異常，治療后復查正常方可手術。乙型病毒性肝炎五項、HIV、丙型病毒性肝炎檢測、梅毒三項按院內感染防控要求進行檢測。

1.5 超聲檢查

1.5.1 婦科超聲檢查 確定是否宮內妊娠；是否帶器妊娠；是否病理妊娠如稽留流產(chǎn)；注意著床位置，包括與剖宮產(chǎn)瘢痕的關系，是否瘢痕妊娠；除外特殊部位妊娠如宮角妊娠、峽部妊娠、宮頸妊娠、間質部妊娠等；了解子宮及生殖道器質性疾病如大的子宮肌瘤妊娠后妊娠囊與肌瘤的位置關系。

1.5.2 三維彩超 子宮手術史(瘢痕子宮、多次流產(chǎn)史)、可疑可能特殊部位妊娠、宮角妊娠或伴有生殖系統(tǒng)畸形者或生殖系統(tǒng)器質性疾病等,行三維超聲檢查有助于診斷，必要時行MRI[4-6]。

1.6 衣原體、支原體檢測指征

有下列情況之一者，建議做衣原體檢測。① 有多次流產(chǎn)史、既往生殖道感染史和性病者；② 宮頸充血、水腫；宮頸粘液膿性分泌物等；③ 存在如下高危因素之一者：年齡<20歲；新性伴或多個性伴；性伴有多個性伴；性伴有沙眼衣原體感染；患有其他性傳播感染，尤其伴有淋病奈瑟菌感染；首次性交年齡小；收入少；受教育程度低等[7]；均應行衣原體篩查。生殖道支原體檢測指征:懷疑尿道炎和宮頸炎時應行生殖支原體檢查[8]。如檢測結果陽性，建議術前給予規(guī)范化治療[9]。

1.7 宮頸病變檢查

妊娠期不主張行宮頸癌前病變篩查，以免出現(xiàn)誤差。既往宮頸癌篩查異常情況者，建議人工流產(chǎn)后按照相關規(guī)范進一步檢查；如肉眼懷疑宮頸浸潤癌，則應術前活檢，明確診斷，并做好應對人工流產(chǎn)術中大出血的預案。

1.8 預防使用抗菌藥物

人工流產(chǎn)術前選用單一抗菌藥物預防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥[10]，藥物流產(chǎn)宮內感染概率極低，故不常規(guī)應用抗生素預防感染[3]。

小結：術前需要詳細詢問病史，完善必要的常規(guī)檢查，重視識別高危因素；重視超聲檢查的必要性和重要性；必要時行相關特殊檢測如：支原體、衣原體檢測，如有異常，治療后手術；陰道分泌物檢查若異常，治療后復查正常方可手術；妊娠期不主張行宮頸癌篩查(流產(chǎn)后篩查為佳)；藥物流產(chǎn)無需常規(guī)預防性應用抗生素；人工流產(chǎn)術前首選口服抗生素預防感染。

2 術中管理(流產(chǎn)的方式選擇及注意事項)

2.1 適應證與禁忌證

2.1.1 手術流產(chǎn)適應證與禁忌證 適應證:① 妊娠早期要求終止而無禁忌證者；② 患有某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者；③ 有藥物流產(chǎn)禁忌證或行藥物流產(chǎn)失敗者等。

禁忌證：① 生殖道炎癥；② 各種疾病的急性期；③ 全身情況不良，不能耐受手術；④ 術前兩次體溫在37.5℃以上[11]。

2.1.2 藥物流產(chǎn)的適應證與禁忌證 適應證:① 育齡期健康女性，本人自愿，血或尿hCG陽性，超聲確診為宮內妊娠；② 人工流產(chǎn)術高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良或堅韌、嚴重骨盆畸形、子宮極度傾屈、多次人工流產(chǎn)史及宮腔粘連病史者等；③ 嚴重肥胖的女性；④ 盆腔檢查及手術操作困難者；⑤ 具備一定搶救條件的區(qū)、縣級及以上醫(yī)療服務機構進行[3，11-12]。

禁忌證：① 有使用米非司酮禁忌證：如腎上腺及其他內分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史；② 有使用前列腺素藥物禁忌證：如心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結腸炎等；③ 帶器妊娠(無法牽引尾絲取出者)、異位妊娠；④ 有其他過敏體質、妊娠劇吐、長期服用抗結核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等[11]。

2.2 不同流產(chǎn)方式的選擇及注意事項

藥物流產(chǎn)：① 早期妊娠≤7周除外禁忌證可門診行藥物流產(chǎn)[11]，孕8～9周者以住院藥物流產(chǎn)為宜，無論手術流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)≥10周均應住院治療[13]。② 米索前列醇有不同的給藥途徑，包括口服、陰道、口腔頰黏膜和舌下。不良反應和使用方法均略有區(qū)別[6]；使用米非司酮及米索前列醇后，觀察其不良反應，特別是米索前列醇應警惕過敏性休克及喉頭水腫等嚴重不良反應[1]。③ 在最新指南中未提供米索前列醇的每日應用最大劑量，聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單獨用藥[14]?？ㄇ傲屑柞ニū浔４?，使用前列醇類藥物須在有正規(guī)搶救條件的醫(yī)療機構進行，須留院觀察或住院。④ 院外觀察期間，出現(xiàn)以下情況需要立即就醫(yī)：a.持續(xù)或大量出血(每小時浸透超過兩個大墊，連續(xù)兩小時)；b.發(fā)燒持續(xù)超過24小時；c.使用前列醇類藥物留院觀察返家后感覺全身不適超過24小時[3]。⑤ 出現(xiàn)陰道流血后，大小便應使用便器，以便觀察有無組織物排出，若有組織物排出時，應及時核查。⑥ 對于藥物流產(chǎn)術中突發(fā)持續(xù)腹痛，特別是伴有肛門墜脹或一般狀況不佳時應注意除外異位妊娠的可能，注意鑒別異位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏診或誤診[1,11]。對于≥10周藥物流產(chǎn)失敗行鉗刮術，應警惕羊水栓塞。⑦ 對用藥后未見胚胎排出者及時進行超聲檢查，以便明確診斷。

手術流產(chǎn)：① 考慮到孕齡增加引起并發(fā)癥的風險增加，不再建議將手術流產(chǎn)延遲至7周以上，手術流產(chǎn)一般選用負壓吸引術[15-16]。必須有備用的吸引器，以防吸引器出現(xiàn)故障。② 如果發(fā)生有子宮穿孔的跡象，立即停止操作。③ 為減少術后感染的風險，推薦術前或圍手術期預防性使用抗生素[6,16]。④ 對于評估有可能出血的高危妊娠者，術中應提前建立好靜脈通路，做好應急輸血準備，準備好搶救用品和設施，有高資質搶救人員，做好應急的充足準備。⑤ 對于高危妊娠通過完善手術操作流程，術中B超監(jiān)測及或宮腔直視下手術，降低宮腔操作時的壓力，減少宮腔操作時間，既能達到較好的臨床效果，又能減少子宮內膜的創(chuàng)傷，減少宮腔粘連的發(fā)生，更好地保護子宮內膜[17]。⑥ 妊娠7～10周首診，要求終止妊娠，負壓吸引術是安全并且有效的，可分為手動負壓吸宮術(manual vacuum aspiration,MVA)和電動負壓吸宮術(electrical vacuum aspiration,EVA)[3,18-21]。在妊娠早期小于10周手術流產(chǎn)之前，通常不需要進行宮頸準備；在初產(chǎn)婦、宮頸異常、宮頸手術史和預期宮頸擴張困難時可以術前3小時陰道放置米索前列醇400 ug；術前2～3小時舌下含服米索前列醇400 ug；術前24～48小時口服米非司酮100～150 mg[18,22]。或者術前1～2小時，陰道后穹窿放置卡孕栓0.5～1 mg；物理擴張：機械性擴張宮頸，如導尿管、小水囊、金屬擴張器等；滲透性擴宮棒[14]。⑦ 10～14周妊娠，行鉗刮術可考慮在術前采用藥物或機械方法促進宮頸成熟，方法同前，保證宮腔操作順利進行，減少手術并發(fā)癥[22]。⑧ 10～14周妊娠行藥物流產(chǎn)失敗者可改行鉗刮術，術中操作時應先用卵圓鉗夾破胎膜，使羊水緩慢流出后再夾出妊娠組織；術后檢查夾出組織是否完整；應具備搶救能力及條件；警惕羊水栓塞。⑨ 子宮位置高度傾屈者人工流產(chǎn)時極易發(fā)生穿孔、殘留等并發(fā)癥。應盡量矯正子宮位置后再手術，術中徒手、器械或充盈膀胱可矯正子宮位置，術前予米非司酮、米索前列醇及術中使用縮宮素也有助于子宮位置的糾正。建議超聲引導下和/或宮腔直視下手術。術后也應嚴密隨訪[8]。有多次宮腔操作史，建議在B超引導下和/或宮腔直視下手術，術中注意宮腔形態(tài)，術前、術中及術后都應加強溝通。術后可于宮腔放置凝膠(如幾丁糖、透明質酸鈉)、應用雌激素等(如補佳樂)預防宮腔粘連[8]。⑩ 妊娠合并子宮畸形或有宮腔殘留，部分胎盤絨毛植入，應由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作，建議根據(jù)病情需要結合藥物治療適時選擇在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下手術，或行宮腔鏡手術，以免多次刮宮造成感染甚至子宮穿孔。生殖道畸形者，根據(jù)病情制定適宜的手術方案。如必要時先行縱隔或斜隔切開術再行宮腔手術，盡量不污染創(chuàng)緣，以免發(fā)生子宮內膜異位癥。雙子宮者于非妊娠側亦需行清宮術，有利于縮短術后子宮出血時間[8]。檢查宮腔吸出物，根據(jù)胎齡來評估絨毛、蛻膜的量及孕囊大小，妊娠9周后，胎兒部分是可見的，應確認完整性。如發(fā)現(xiàn)葡萄胎或其他異常，應送病理檢查。如果未見妊娠物，或宮腔吸出的組織少于預期，或組織樣本不確定，這可能存在幾種情況：不全流產(chǎn)、自然流產(chǎn)(術前已發(fā)生)、流產(chǎn)失敗、異位妊娠、解剖異常(如雙角子宮或縱隔子宮)，考慮復吸或進一步檢查以制定治療方案。妊娠組織物經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)生檢查后不需再進行常規(guī)病理檢查。麻醉鎮(zhèn)痛風險由麻醉師向受術者及家屬簽署知情同意書，靜脈麻醉應該在區(qū)(縣)以上醫(yī)療服務機構進行。

小結：1.早期妊娠≤7周排除禁忌證可門診行藥物流產(chǎn)，孕8～9周者以住院藥物流產(chǎn)為宜，≥10周無論人工流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)均建議住院。2.重點評估相關適應證、禁忌證及高危因素。3.警惕米索前列醇的嚴重不良反應(喉頭水腫、過敏性休克)。4.對于大于10周的藥物流產(chǎn)失敗可行鉗刮術，應警惕羊水栓塞。5.人工流產(chǎn)術中嚴格無菌操作；對高危人工流產(chǎn)手術，需有經(jīng)驗的醫(yī)師承擔，盡可能減少或避免術中、術后并發(fā)癥，如果手術失敗或發(fā)生子宮穿孔，應立即住院，必要時行宮腔鏡或宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，了解是否特殊部位妊娠，并除外臟器損傷。6.選擇麻醉鎮(zhèn)痛時，注意兩個重要指標：呼吸、血氧飽和度。

3 流產(chǎn)后關愛

3.1 必要時給予心理咨詢

部分受術者會出現(xiàn)一些情緒癥狀，臨床醫(yī)生應該特別關注有產(chǎn)后抑郁癥史和已有精神疾病的女性、或者經(jīng)前期綜合征女性，由于胎兒異常而終止妊娠的婦女[14]，必要時給予一些心理疏導，或根據(jù)病情建議做進一步的心理咨詢。

3.2 做好流產(chǎn)后的避孕服務

流產(chǎn)后避孕咨詢：再次受孕應至少間隔6 個月[23]。實施人工流產(chǎn)后1個月需返院復診，并預約下次復診日期。

對即時放置節(jié)育器、皮下埋植劑的服務對象，應當告知可能發(fā)生的不良反應。對選擇復方短效口服避孕藥、避孕套和外用避孕藥的婦女，認真講解使用方法及可能發(fā)生的常見不良反應，提供避孕藥具，強調必須堅持和正確使用。對未來可能選擇使用長效可逆的避孕方法或絕育術的婦女，告知適宜手術時機。

承擔免費避孕藥具發(fā)放服務的醫(yī)療機構，應當優(yōu)先向服務對象提供免費避孕藥具。

3.3 術后復查服務

人工流產(chǎn)術后1個月，評估避孕方法的使用情況，填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務首次隨訪登記表》。根據(jù)生育要求，指導選擇并落實高效避孕方法。

術后3個月，進行再次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導，并告知到相關科室門診就診咨詢，并填表記錄，重點針對存在重復人工流產(chǎn)高風險因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。

有條件的機構可在6個月和12個月，針對存在重復人工流產(chǎn)高風險因素的人群進行第三次、第四次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導，并填表記錄。

了解避孕方法使用情況和依從性，指導服務對象后續(xù)堅持落實高效避孕方法。

小結：術后關愛重點強調：1.流產(chǎn)后再次妊娠的風險，即早孕流產(chǎn)后2周即可恢復排卵，不及時采取有效避孕措施，首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠；2.流產(chǎn)后應立即落實高效或長效避孕措施；3.必須堅持和正確使用避孕方法。