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    妊娠合并變應(yīng)性支氣管肺曲霉病1例

    2021-04-18 00:15:04劉娟郭葉青趙俐婧姚穗
    關(guān)鍵詞:低體血常規(guī)酸性

    劉娟 郭葉青 趙俐婧 姚穗

    1湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科,長沙 410005;2長沙市婦幼保健院產(chǎn)科 410005

    1 臨床資料

    孕婦26歲,孕1產(chǎn)0,因“停經(jīng)24+5周,咳嗽2個(gè)月,加重8 d”入院。2月前患者整理家中陳舊性衣物后間斷出現(xiàn)陣發(fā)性干咳,未予重視。8 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重,少許黏液痰不易咳出,無其他不適,在當(dāng)?shù)夭檠R?guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.47×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.94×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.54×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分率29.7%,抗感染治療4 d病情無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入湖南省人民醫(yī)院,患者否認(rèn)哮喘及過敏性疾病等病史,早孕期血常規(guī)正常。入院查體:4大生命體征正常,淺表淋巴結(jié)不腫大,雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心音聽診正常,肝脾未及異常。??魄闆r:宮高23 cm,腹圍86 cm,胎心音145次/min。陰道窺診:陰道見少許白色分泌物,無異味,宮頸輕糜,未內(nèi)診。入院診斷:肺部感染?孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕24+5周單活胎。入院查血常規(guī)示,白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.29×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.47×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.63×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分率44.1%,C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常;呼吸道病毒檢測、痰培養(yǎng)及抗酸桿菌陰性;肺炎支原體免疫球蛋白M陽性;肺部CT示雙肺透亮度欠均勻,可見多發(fā)磨玻璃影,支氣管血管束增多模糊紊亂,可見外周小血管增粗影。予以頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素抗感染等治療1周咳嗽無好轉(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)38.63×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.68×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)21.19×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分率54.9%;改美羅培南抗感染、馬來酸氯苯那敏抗過敏、硫酸沙丁胺醇等治療后癥狀仍未緩解,遂請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,完善骨髓穿刺結(jié)果示,骨髓增生明顯活躍,嗜酸性粒細(xì)胞比值明顯增多,巨核細(xì)胞少見,血小板散在小堆分布。寄生蟲全套免疫球蛋白G抗體陰性,GM試驗(yàn)陽性,G試驗(yàn)陰性,曲霉菌免疫球蛋白M 243.57 AU/ml(參考范圍0.00~79.90 AU/ml),免疫球蛋白G正常,血清總免疫球蛋白E 2 218.61 U/ml(正常<100.00 U/ml)。診斷妊娠合并ABPA,8月4日口服甲潑尼龍12 mg 1次/d抑制免疫,余治療同前,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),于8月18日出院,出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)基本正常,出院后矚繼續(xù)口服甲潑尼龍,逐漸減量至8月31日停藥?;颊咴?0+3周剖宮產(chǎn)一活男嬰,出生低體質(zhì)量(2.35 kg),新生兒1 min Apgar評(píng)分9分,5 min Apgar評(píng)分10分。電話隨訪患者停藥1周后,咳嗽加劇,有間斷喘息癥狀,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多,再次予以甲潑尼龍8 mg口服1次/d至12月25日逐漸停藥,癥狀無復(fù)發(fā)。

    2 討 論

    ABPA是下呼吸道對(duì)曲霉菌發(fā)生的一種超敏反應(yīng)引起的肺部疾病[1],常發(fā)生于有哮喘病史的患者,在合并肺結(jié)核的患者中也有報(bào)道[2]。妊娠合并ABPA臨床上少見,在妊娠期發(fā)病率尚無大樣本調(diào)查數(shù)據(jù),一般認(rèn)為免疫力低下者為易感人群。目前其發(fā)病機(jī)制未完全明確,可能與免疫及遺傳因素相關(guān)[3],與哮喘具有相似的病理特征。ABPA診斷主要依據(jù)2017年ABPA專家共識(shí)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,可有發(fā)作性喘息氣促,咳嗽咳痰,少數(shù)伴有發(fā)熱、咯血、胸痛等;肺部影像學(xué)可表現(xiàn)一過性、游走性肺部浸潤影或?qū)嵶冇埃谎蹇偯庖咔虻鞍譋水平升高(>1 000 U/ml),血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.50×109/L,煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽性。國內(nèi)學(xué)者張明強(qiáng)和高金明[5]的回顧性研究發(fā)現(xiàn),77例ABPA患者中以咳嗽咳痰最常見。針對(duì)該妊娠患者合并咳嗽同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多,需與下列疾病鑒別。⑴寄生蟲感染所致嗜酸性肺部疾?。阂话悴〕坛^半年以上,寄生蟲相關(guān)抗體檢測陽性或者糞便可找到寄生蟲蟲卵,抗寄生蟲治療有效。⑵嗜酸性粒細(xì)胞白血病:可行骨髓穿刺及白血病基因BCR-ABL、PDGFRa、PDGFRβ檢測,結(jié)合肺部CT不考慮此病,一般激素治療無效。⑶特發(fā)性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥:臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,可有低氧、呼吸困難,外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高超過半年以上,可累及多個(gè)系統(tǒng),累及肺部時(shí)可出現(xiàn)磨玻璃陰影及胸腔積液。非妊娠期ABPA的基礎(chǔ)治療是口服糖皮質(zhì)激素,抗真菌藥物是輔助用藥[6];妊娠期因需考慮藥物對(duì)胎兒的影響,故抗真菌治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度,在未危及生命時(shí)不建議使用抗真菌藥物,目前推薦一線治療是糖皮質(zhì)激素[7]。對(duì)于激素治療妊娠合并ABPA尚未達(dá)成共識(shí)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,低-中等劑量激素與大劑量激素在治療效果上相當(dāng),同時(shí)不良反應(yīng)減少,總療程通常為4個(gè)月[8],癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸過渡到吸入激素。糖皮質(zhì)激素可能影響胎兒長骨發(fā)育,導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩,所以需要補(bǔ)充維生素D防止鈣的丟失。該患者分娩足月低體質(zhì)量兒,可能與激素應(yīng)用有關(guān)。

    潮濕、溫?zé)岬沫h(huán)境適合曲霉菌的生長。該患者在中國南方的“梅雨季節(jié)”整理家中陳舊衣物發(fā)病,否認(rèn)哮喘病史,但妊娠期孕婦免疫力較常人低下,可能為其發(fā)病的誘因。本例患者癥狀單一,結(jié)合當(dāng)前輔助檢查,使用激素后效果明顯改善,考慮妊娠合并ABPA,產(chǎn)后患者停藥復(fù)發(fā),有咳嗽及喘息癥狀,不排除患者今后將患哮喘疾病。國內(nèi)外關(guān)于妊娠合并ABPA的報(bào)道少見。國外學(xué)者Sehgal IS等[9]在妊娠合并ABPA的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),9例患者均在孕前有哮喘病史,在妊娠早期哮喘急性發(fā)作,口服糖皮質(zhì)激素均能控制病情,妊娠結(jié)局良好,有1例出生低體質(zhì)量兒。ABPA與哮喘有相似的病理特征。Namazy JA等[10]研究發(fā)現(xiàn),妊娠合并重度哮喘的孕婦出生低體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限的風(fēng)險(xiǎn)增加,分析與哮喘控制不佳、產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)缺氧、口服激素等因素有關(guān)。

    妊娠合并ABPA臨床表現(xiàn)缺乏特異性,對(duì)于反復(fù)咳嗽的孕婦,外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清總免疫球蛋白E水平顯著升高,GM試驗(yàn)陽性,曲霉菌免疫球蛋白M陽性,臨床上排除其他引起咳嗽的疾病及血液系統(tǒng)疾病后要高度懷疑ABPA,口服糖皮質(zhì)激素治療,一般妊娠結(jié)局良好,但胎兒有出生低體質(zhì)量、早產(chǎn)、胎兒生長受限等風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后如單用激素控制欠佳,可聯(lián)合抗真菌藥物治療。因ABPA容易反復(fù)發(fā)作,妊娠及產(chǎn)后ABPA需長期隨訪才能達(dá)到良好的控制。

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