陶繼陽,劉瑞新,李學(xué)林,劉永新,朱振興,彭麗華
(1 鄭州市中醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450007;2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450000)
中藥湯劑作為中醫(yī)臨床應(yīng)用的主要劑型,其煎煮的各個環(huán)節(jié)滲透著哲學(xué)辯證思想,應(yīng)“辨藥論煎”[1]。中藥湯劑制備方法有煎藥機(jī)代煎和人工煎煮。煎藥機(jī)“一方一法”個性化煎藥研究正在逐步完善[2];傳統(tǒng)的家庭人工煎藥質(zhì)量因煎藥主體多樣性而難以得到保障[3]。目前對于家庭人工煎藥的研究集中在患者依從性及煎藥知識掌握調(diào)查上,多采用問卷調(diào)查法且樣本量較少[4-5],尚無深度挖掘患者煎服問題、指導(dǎo)藥師工作方向的研究,難以有效解決家庭人工煎藥時遇到的問題。
作為開展中藥湯劑藥學(xué)服務(wù)的主體,藥師應(yīng)準(zhǔn)確把握患者群體對中藥湯劑的認(rèn)知和實踐情況[6-7],結(jié)合處方分析實現(xiàn)個體化指導(dǎo)。本研究擬通過臨床藥師深入門診開展中藥湯劑煎服指導(dǎo)的工作內(nèi)容及方式,總結(jié)門診患者自煎中藥常見問題,歸納分析原因,并探討解決對策,以期通過匯集實際案例提升藥師發(fā)現(xiàn)患者煎服誤區(qū)能力,并提供解決患者用藥問題的思路,為藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供切入點,確保煎藥質(zhì)量。
選取2019年5月~2020年3月在本院門診草藥房取自煎中藥的800例患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 正在服用自煎中藥或以前服用過自煎中藥者。② 為自行煎藥,或由家屬代為煎藥者。③ 對本次調(diào)查知情同意,具有溝通交流能力,愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 認(rèn)知障礙者。② 不愿配合調(diào)查者。
調(diào)查過程中,不配合者79例、溝通不暢者8例、自煎轉(zhuǎn)代煎者65例、回訪不接電話者143例,最終納入505例。
1.2.1中藥湯劑煎服知識
在患者初次取自煎中藥湯劑時,藥師對患者中藥湯劑煎服知識進(jìn)行全面調(diào)查及評估,填寫《門診患者中藥湯劑煎服常見問題調(diào)查表》,內(nèi)容包括:① 一般資料,如性別、年齡等。② 煎藥注意事項,包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物,共計6項。③ 服用注意事項,包括用法用量及溫度、飲食禁忌,共計2項。同時填寫《門診患者中藥湯劑煎服知識評分表》,評分分為兩部分:① 煎藥操作,包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物,共計6項。② 服用事項,包括用法用量及溫度、飲食禁忌,共計2項。患者用藥意識清晰正確1分,模糊或有疑問但無明確錯誤0分,有明確誤區(qū)-1分?,F(xiàn)場調(diào)查后,根據(jù)患者評估狀況進(jìn)行指導(dǎo)/干預(yù),在干預(yù)后第2~3天以電話回訪的方式進(jìn)行再次評估,通過得分情況對比藥師干預(yù)前和干預(yù)后患者中藥湯劑煎服知識改善情況。
1.2.2疑問類型分布、誤區(qū)類型分布、誤區(qū)原因
分別對疑問類型、誤區(qū)類型、誤區(qū)原因進(jìn)行描述性統(tǒng)計,按各個項目出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行計數(shù)并分類匯總,計算每類情況在本次調(diào)查中的占比。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。干預(yù)前和干預(yù)后門診患者中藥湯劑煎服知識比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。
干預(yù)后的煎藥操作和服用事項評分均高于干預(yù)前,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。見表1。
表1 藥師干預(yù)前和干預(yù)后門診患者中藥湯劑煎服知識評分 分
藥師干預(yù)過程中患者明確的煎服疑問共有205條,涉及11個疑問類型。其中,特殊處理藥物、用法用量和煎煮時間占比較高,分別占26.34%、23.41%、20.49%;煎藥火候、過濾、聯(lián)合用藥、加蓋占比較低。見表2。
表2 疑問類型分布
明確存在的煎服誤區(qū)共有112條,涉及8個誤區(qū)類型。其中,特殊處理藥物和煎煮時間占比較高,分別占27.68%和21.43%;飲食禁忌和煎煮器皿所占比例較低。見表3。
表3 誤區(qū)類型分布
誤區(qū)原因排名前兩位的是患者煎藥知識混亂和患者無規(guī)范煎藥意識,共占48.21%。見表4。
表4 誤區(qū)原因
本研究分析了中藥湯劑煎服常見問題的疑問類型和誤區(qū)類型,剖析了中藥煎服誤區(qū)原因,主要包括人、藥品、環(huán)境三大因素。人因素包含藥師和患者;藥品因素指中藥飲片煎煮的獨特性、處方組成的復(fù)雜性;環(huán)境因素指目前家庭人工煎藥尚無簡便可行的質(zhì)量控制路徑。
歷代醫(yī)家均很重視煎煮器皿的選擇,現(xiàn)代也有多項研究致力于此。本研究中,煎煮器皿有傳統(tǒng)砂鍋、陶瓷鍋、不銹鋼鍋、全自動中藥壺等,其中砂鍋、陶瓷鍋使用率較高,其次為全自動中藥壺;部分患者對不銹鋼鍋煎藥存疑,無人使用銅鍋、鐵鍋或鋁鍋。究其原因,其一得益于中藥科普與媒體宣傳,大眾對傳統(tǒng)砂鍋接受度較高。砂鍋受熱均勻、性質(zhì)穩(wěn)定,煎液有效成分含量較高;全自動中藥壺雖然也是搪瓷制品,但屬于電磁加熱且受熱不均勻,煎液性質(zhì)不穩(wěn)。其二與現(xiàn)代生活習(xí)慣相關(guān),大多數(shù)家庭不再使用銅鍋、鋁鍋,鐵鍋一般為炒鍋。除器皿材質(zhì)外,煎煮器皿大小應(yīng)與藥物所占空間成正比,才能保證藥物有效成分充分溶出。
藥材浸泡操作隨意性強(qiáng),在家庭煎藥中出現(xiàn)的問題呈多樣性。首先,應(yīng)重視浸泡時間的量化表述。一般建議浸泡30~60 min;花類、葉類等質(zhì)地疏松的飲片,可浸泡20~30 min;質(zhì)地堅硬的飲片,可延長浸泡時間以利于有效成分析出,但也不宜過長。例如,李某,男,69歲,處方以丹參、川芎、薏苡仁、炒牛蒡子等根莖、種子、果實類為主,患者將浸泡時間延長至約12 h,可能引起飲片酶解變質(zhì)[8]。其次,應(yīng)告知患者采用冷浸。部分患者為了節(jié)省時間用開水浸泡。李杰等[9]認(rèn)為冬季用20~30 ℃溫水可縮短浸泡時間,但使用60 ℃以上熱水可使植物細(xì)胞中蛋白質(zhì)突然受熱凝固,阻礙有效成分溶出,考慮大多數(shù)中藥的性質(zhì),建議采用冷浸的方式。再者,浸泡前沖洗飲片,浸泡用水丟棄不可取,二煎前不需再次浸泡,但要注意避免過熱時加冷水使煎煮器皿炸裂。
加水量是湯劑煎煮質(zhì)量的重要影響因素,由飲片吸水量、煎煮時蒸發(fā)量、煎出藥量共同組成。目前計算加水量的方法有:按照公式(藥材吸水性、煎煮時間、蒸發(fā)質(zhì)量等)計算加水量[10]、研究《傷寒論》并采用度量衡結(jié)合實物測量確定加水量[11]、傳統(tǒng)經(jīng)驗加水等。上述計算法較為復(fù)雜、操作難度大,在家庭煎藥中難以推廣,患者或家屬通常憑經(jīng)驗加水,出現(xiàn)“根據(jù)最后煎出藥量控制加水量”“加2~3碗水”“煎煮過程中藥液不夠了再加水”“水加多了延長煎煮時間”等情況,嚴(yán)重影響湯劑質(zhì)量。因此,向患者提供一個具有量化指標(biāo)且易操作的加水量計算方法十分重要,如“沒過藥面2~3指”,或“處方克數(shù)×10 ml,分兩次加入,一煎加入70%,二煎加入30%”[12]。在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者結(jié)合一煎得液量和煎煮時間的實際情況,及時對二煎加水量作出相應(yīng)調(diào)整。
患者普遍沒有“根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定煎煮時間”的意識,多存在“不清楚”“所有藥都一樣”“根據(jù)藥液量控制時間”等隨意性行為,或“煮沸后30 min”“煎煮1 h”等固化思想?!夺t(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》明確規(guī)定:煎煮時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。一般藥物煮沸后再煎煮20~30 min;解表類、清熱類、芳香類藥物不宜久煎,煮沸后再煎煮15~20 min;滋補(bǔ)藥物先用武火煮沸后,改用文火慢煎40~60 min。藥劑第二煎的煎煮時間應(yīng)比第一煎的時間略縮短[13]。國內(nèi)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》基本一致[14]。然而方劑的加減組合隨證而變。例如,婁某,男,46歲,脾胃虛弱,處方為升陽益胃湯加減,患者自行單次煎煮60 min以上。藥師分析該處方雖以黃芪為君藥,但補(bǔ)氣祛風(fēng)泄熱除濕并用、攻補(bǔ)兼施,指導(dǎo)煎煮時間應(yīng)參考一般藥物 20~30 min為宜。在實際工作中應(yīng)結(jié)合藥物性質(zhì)所決定的煎煮時間范圍,以及醫(yī)囑、疾病對藥物服用的特殊要求進(jìn)行煎煮時間的用藥指導(dǎo),在工作實踐中踐行“一人一方一說明,一人一方一指導(dǎo)”[15]。
煎煮次數(shù)常見誤區(qū)有:① 一次久煎。王強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)一次久煎不能代替兩次分煎。濃度差是飲片有效成分向溶液溶出的必要條件,當(dāng)藥材內(nèi)外溶液濃度達(dá)到平衡時,飲片內(nèi)有效成分將不再繼續(xù)溶出,單純延長煎煮時間可能會破壞某些成分。關(guān)于煎煮三次及以上的可行性,相關(guān)研究表明[17],相對于一煎、二煎70%~80%的煎出率,三煎、四煎僅占20%。應(yīng)指導(dǎo)患者在控制藥液量及藥液濃度的前提下,根據(jù)臨床需求確定煎煮次數(shù),如一般藥物及解表藥煎煮兩次,滋補(bǔ)性藥物可進(jìn)行第三次煎煮。② 兩次煎煮間隔時間較長。通常每劑藥連續(xù)煎煮兩次,將兩煎藥汁混合后再分兩次服用。不少患者煎一次喝一次,半天之后再煎一次喝一次,濕藥渣置于鍋中存放,長時間潮濕條件可能引起飲片變質(zhì),且每次煎取液有效成分含量不同,混勻后放置取上清液再分次服用,有利于藥液濃度的均勻及服用的穩(wěn)定。
對2020年版《中國藥典》中特殊煎法進(jìn)行總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)先煎23味,后下10味,不宜久煎2味,包煎9味,另煎4味,烊化3味,沖服6味,泡服3味,共計60味[18]。特殊煎煮藥物種類繁多,方法多樣,導(dǎo)致家庭煎藥出現(xiàn)問題的原因有:處方中需特殊煎服的藥味無腳注,調(diào)劑時無特殊用藥交代,導(dǎo)致未將其規(guī)范處理;患者自行將一般藥物特殊處理,如香附、木香后下,太子參、玉竹先煎;特殊煎煮操作方法錯誤,如“砂仁后下”,將砂仁單煎8 min后再與其他藥同煎,制川烏先煎的時間僅10 min;部分詞匯過于專業(yè),如鹿角膠烊化等。為了更好地發(fā)揮藥效,嚴(yán)格控制操作方法和把握注意事項尤為重要。例如,薄荷以揮發(fā)油為物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)用于抗炎鎮(zhèn)痛、清涼止癢時宜后下,以黃酮類成分為物質(zhì)基礎(chǔ)用于抗氧化、保肝利膽、抗腫瘤時則無須后下[19];大黃用于瀉下時宜煎煮一次,因為長時間加熱易破壞其致瀉成分[20]。綜上所述,特殊處理藥物應(yīng)當(dāng)“辨用施煎”[21]。
把握好中藥湯劑的科學(xué)服用時間、用量、次數(shù)、溫度、禁忌等,才能保證藥效,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥服用方面,患者的疑問及誤區(qū)集中在服用量、服用次數(shù)及服用時間,中藥湯劑一般每日一劑,煎煮2次,將兩煎藥汁混合后再分2~3次溫服,每次200 ml左右,兒童和服藥有限制患者應(yīng)盡量濃縮,少量多次服用[22]。服藥時間應(yīng)根據(jù)疾病及患者情況而定,一般飯前1 h服,對胃腸道有刺激性中藥宜飯后服,滋補(bǔ)類中藥應(yīng)空腹服,安神類中藥睡前服,與西藥聯(lián)合應(yīng)用時注意間隔時間,并掌握服藥禁忌。
煎藥方法關(guān)系到藥物的有效性及安全性,家庭人工煎藥由于操作者主觀性及隨意性較強(qiáng),且在此環(huán)節(jié)尚無易操作的質(zhì)控方法,導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定。為了加強(qiáng)家庭人工煎藥質(zhì)量的穩(wěn)定性,藥師應(yīng)發(fā)揮自身藥學(xué)優(yōu)勢,以患者為中心,圍繞自煎中藥開展合理用藥工作。
藥師作為開展藥學(xué)服務(wù)的主體,首先應(yīng)在大眾群體中樹立科學(xué)煎藥意識,引導(dǎo)其正確認(rèn)識規(guī)范煎藥的重要性。應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)中藥湯劑煎服的科普性宣傳,宣教方式可以采取實體印刷或多媒體宣傳等;在專業(yè)性、理論性較強(qiáng)的部分如加水量的計算、煎煮時間、特殊處理藥物等,應(yīng)加強(qiáng)藥師的作用,根據(jù)審方結(jié)合疾病、醫(yī)囑及藥物性質(zhì)進(jìn)行針對性用藥指導(dǎo)。
藥師干預(yù)可以有效提高患者用藥知識。對于中藥煎服知識空白或既往無煎服經(jīng)驗者,應(yīng)注重科普性必備知識的宣教,并根據(jù)處方性質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo);對于具備一定中藥知識的患者,應(yīng)注重溝通、及時干預(yù)。
中藥湯劑用藥教育工作無統(tǒng)一性,宣教內(nèi)容往往浮于表面,特別是需要“辨證煎藥”部分,藥師難以在短時間內(nèi)對復(fù)雜處方形成精確完善的用藥指導(dǎo)。目前“十三五”國家重點研發(fā)計劃項目“中藥飲片智能調(diào)劑與煎煮關(guān)鍵技術(shù)研究”旨在建立煎藥數(shù)據(jù)庫,預(yù)期可實現(xiàn)根據(jù)飲片及劑量計算加水量等,有望實現(xiàn)精確指導(dǎo)患者個性化煎藥。
推廣基于藥師干預(yù)的門診患者中藥湯劑煎服指導(dǎo),需要藥師進(jìn)一步提高臨床能力,運(yùn)用良好的溝通技巧,引導(dǎo)患者表述真實認(rèn)知及實際操作情況,及時給予正確的干預(yù)指導(dǎo)。本次調(diào)查研究尚有不足,在下一步工作中將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步挖掘患者煎服中藥湯劑過程中的認(rèn)知/誤區(qū),梳理核心知識和典型案例,編制中藥湯劑用藥服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)手冊,強(qiáng)化藥師的用藥指導(dǎo)作用,改善傳統(tǒng)家庭人工煎服中藥不規(guī)范的現(xiàn)狀。