通過案例分析跑道侵入風(fēng)險(xiǎn)因素

徐威

摘要：跑道上活動頻繁、種類繁多，跑道上的各項(xiàng)活動都會在不同狀態(tài)下可能對航空安全造成影響，要想全面和完整地識別這類危險(xiǎn)因素困難重重，在未發(fā)生不安全事件前很難做出完善和系統(tǒng)性的概述，只有通過具體的案例分析，從不同案例中找出造成跑道侵入的風(fēng)險(xiǎn)性因素進(jìn)行針對性的改善和分析，避免由于類似原因?qū)е屡艿狼秩氲某霈F(xiàn)。

關(guān)鍵字：跑道侵入;案例分析

一 ?跑道侵入案例分析

1.1 案例1：芝加哥奧黑爾國際機(jī)場

1992年7月，我國南方航空公司一架B737飛機(jī)（csn3354）在新加坡機(jī)場發(fā)生跑道侵入事件，與韓亞航空另一架B757飛機(jī)在新加坡機(jī)場24R跑道發(fā)生惡性沖突。發(fā)生時(shí)間為當(dāng)?shù)貢r(shí)間晚上20點(diǎn)左右， 時(shí)間發(fā)生時(shí)為目視氣象條件。Csn3354在24R跑道上著陸后，塔臺管制員指揮飛機(jī)脫離跑道， 向右轉(zhuǎn)入T9滑行道，再向左轉(zhuǎn)入K滑行道，穿過跑道到達(dá)貨機(jī)坪。當(dāng)Csn3354退出44R跑道時(shí)，同一管制員許可KAL36起飛。Csn3354向右轉(zhuǎn)入T10滑行道，然后向左轉(zhuǎn)入M滑行道而不是K滑行道。當(dāng)KAL36起飛時(shí)Csn3354進(jìn)入了14R跑道，KAL36從Csn3354上空大約25到50英尺處飛越，險(xiǎn)些造成兩架飛機(jī)相撞。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令滑行;（2）飛行員對機(jī)場不夠熟悉;（3）機(jī)場布局復(fù)雜;（4）滑行道標(biāo)識設(shè)置不當(dāng)。

原因分析：（1）飛行員遺忘管制員指令;（2）飛行員對機(jī)場不夠熟悉;（3）管制員沒能及時(shí)監(jiān)控到航空器;（4）陸空通話不夠標(biāo)準(zhǔn)。

1.2案例2：雙流國際機(jī)場

2006年5月， 雙流國際機(jī)場一架東方航空的飛機(jī)B767準(zhǔn)備起飛并且得到許可開始滑行，管制員給出了滑行路線并且指揮飛機(jī)由A10聯(lián)絡(luò)道進(jìn)入到跑道準(zhǔn)備起飛準(zhǔn)備，但是由于飛行員操作失誤，飛行員并沒有完全按照管制員的指令執(zhí)行，這架飛機(jī)在沒有經(jīng)過允許的情況下進(jìn)入了E聯(lián)絡(luò)道，并且超過了使用跑道的入口等待線，導(dǎo)致此飛機(jī)與已經(jīng)開始起飛的飛機(jī)發(fā)生嚴(yán)重沖突，管制員看到此情況后立即指揮起飛飛機(jī)中斷起飛，當(dāng)起飛飛機(jī)完全停下來的時(shí)候，兩機(jī)前輪最近只有35米的距離，事件發(fā)生整個(gè)過程僅僅39秒鐘。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令滑行;（2）飛行員為了掩蓋錯(cuò)誤而關(guān)閉了防撞燈;（3）管制員視線不佳未能及時(shí)觀察到飛機(jī)錯(cuò)誤的動態(tài);（4）面對駕駛員反復(fù)催促管制員發(fā)出不正確的指令。

1.3 案例3：洛杉磯國際機(jī)場

事件經(jīng)過：1991年2月，美國航班USA1493，一架波音737飛機(jī)，與SKW5549航班， 一架SW4飛機(jī)，在加利福尼亞州洛杉磯國際機(jī)場24L跑道相撞，34人遇難。USA1493在24L跑道上降落，與當(dāng)時(shí)在同一跑道上45號交叉口等待起飛許可的SKW5549相撞。美國國家運(yùn)輸安全委員會NTSB確定的可能的原因是“本場2號管制員沒有保持對交通位置的掌握，以至于發(fā)出不適當(dāng)?shù)脑S可，造成USA1493和SKW5549的飛機(jī)相撞。

原因分析：（1）管制員遺忘飛機(jī)動態(tài);（2）當(dāng)時(shí)場面監(jiān)視雷達(dá)失效;（3）機(jī)場夜間燈光不合理造成管制員視線盲區(qū);（4）飛行員發(fā)現(xiàn)管制員指令錯(cuò)誤但未提出質(zhì)疑。

1.4 ?案例4：北京首都機(jī)場

2008年26月11日，一架國際航班機(jī)型A320飛機(jī)執(zhí)行倫敦至北京航班，準(zhǔn)備在在首都機(jī)場18R跑道著陸，當(dāng)飛機(jī)低于決斷高度的時(shí)候，管制員發(fā)現(xiàn)一輛未經(jīng)過允許的地面拖車進(jìn)入18R跑道，管制員立即通報(bào)機(jī)組復(fù)飛，最后導(dǎo)致該國際航班低于決斷高度復(fù)飛，屬于人為原因?qū)е碌囊黄饑?yán)重事故征候。

原因分析：（1）地面車輛誤入使用跑道;（2）管制員未能及時(shí)監(jiān)控到機(jī)場交通動態(tài);（3）管制員未能及時(shí)指令車輛退出跑道或航空器復(fù)飛。

原因分析：（1）飛行員未按照指令發(fā)的滑行路線滑行;（2）管制員與飛行員均未使用母語交流而存在障礙;（3）飛行員對陸空通話不夠熟悉;（4）管制員對地面交通動態(tài)監(jiān)控不夠及時(shí)。

1.5 案例5：上海浦東機(jī)場

2009年4月18日，管制員指揮一架國內(nèi)航班滑行到起飛跑道等待點(diǎn)的時(shí)候，由于管制員口誤，管制員誤指揮該航班越過35R跑道等待線，但是這個(gè)時(shí)候其實(shí)有另外一架航空器正在使用35R起飛并且開始滑跑，這屬于典型的管制員原因?qū)е碌膰?yán)重跑道侵入事件。

原因分析：（1）管制員發(fā)出錯(cuò)誤的滑行指令;（2）飛行人員未能提出質(zhì)疑。

1.6 案例6：臺灣桃園國際機(jī)場

2011年8月21日，一架在南非注冊的私人飛機(jī)在桃園機(jī)場23號跑道著陸后，塔臺管制員指示其滑行至停機(jī)坪。飛機(jī)脫離跑道后，管制員指示另一架飛往香港的中華航空A330-300飛機(jī)可以起飛。私人飛機(jī)的飛行員不熟悉機(jī)場的交通布局，不但沒能按照管制員的指示路線滑行，還突然在滑行道調(diào)頭，向使用跑道滑去。此時(shí)華航A330客機(jī)已經(jīng)開始起飛滑跑并加速至250kph，塔臺管制員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立刻命令華航客機(jī)中斷起飛，華航飛機(jī)經(jīng)過7秒鐘的減速在距離私人飛機(jī)500米的地方停了下來。事后私人飛機(jī)的飛行員表示是由于桃園機(jī)場滑行道上指示標(biāo)志引起的歧義造成其使用錯(cuò)誤的滑行路線。

原因分析：（1）駕駛員不熟悉機(jī)場滑行道路線;（2）駕駛員未按照管制員指令私自變更滑行路線;（3）機(jī)場滑行道標(biāo)志牌設(shè)置不夠合理。

1.7 案例7：臺灣桃園國際機(jī)場

2010年7月15日，一架俄羅斯AN124貨機(jī)從機(jī)場東北部的一個(gè)貨機(jī)專用的停機(jī)坪滑行至05號跑道，05號跑道用于飛機(jī)離場。機(jī)場地面席管制員要求俄羅斯航空AN124飛機(jī)經(jīng)由滑行道N13、N11、NC和N1到05號跑道起飛，飛機(jī)劃過N13和N11滑行道的時(shí)候需要穿越05號跑道的末端（即23號跑道的起始端）。當(dāng)時(shí)塔臺管制員已經(jīng)給新加坡航空公司一架A330飛機(jī)發(fā)布了起飛許可，而AN124飛機(jī)完全忽略了“在05號跑道外等待”的指令，已經(jīng)開始橫穿05號跑道， 此時(shí)A330飛機(jī)也已經(jīng)開始起飛滑跑。塔臺管制員意識到了發(fā)生跑道侵入，于是立刻命令A(yù)N124加速脫離跑道。AN124飛機(jī)剛剛脫離跑道時(shí)與A330飛機(jī)僅相距1100米。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)地面系管制員收到了來自A124飛行員錯(cuò)誤的復(fù)述，并且沒有發(fā)現(xiàn)其中的錯(cuò)誤， AN124飛機(jī)飛行員簡化了其中“在05號跑道外等待”（Hold short of runway 05）的失靈，在滑行經(jīng)過N13滑行道后沒有在05號跑道外等待，而是繼續(xù)滑行至N11滑行道。調(diào)查員認(rèn)為這可能是由于中國管制員和俄羅斯管制員在溝通上存在障礙造成的。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令的路線滑行;（2）飛行員未能正確抄收管制員指令;（3）管制員未能發(fā)現(xiàn)復(fù)述中的錯(cuò)誤;（4）管制員與飛行員溝通不暢;（5）地面席管制員沒有及時(shí)讓穿越跑道的飛機(jī)與塔臺席管制員聯(lián)絡(luò)。

二 ?總結(jié)造成跑道侵入的因素

對本文對7個(gè)跑道侵入的案例進(jìn)行了簡要的列舉和分析，根據(jù)事件最后通報(bào)原因以及結(jié)合本人個(gè)人觀點(diǎn)總結(jié)了各自發(fā)生跑道侵入事件的原因，整體分析比較粗略，但是根據(jù)幾個(gè)案例進(jìn)行分析可以看的出來，造成跑道侵入的因素有很多，但是根據(jù)發(fā)生原因劃分，主要有三種狀態(tài)的跑道侵入因素：一是飛行員（或車輛駕駛員）沒能完全遵守管制員給出的指令;二是管制員給出的指令不正確或不恰當(dāng);三是飛行員（或車輛駕駛員）與管制員之間通訊交流失敗。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國民用航空局航空安全辦公室， 中國民用航空局航空安全技術(shù)中心. 中國民航不安全事件統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（2009年）. 北京： 中國民用航空安全信息網(wǎng)， 2009.

[2] 中國民用航空局航空安全辦公室， 中國民航科學(xué)技術(shù)研究院. 中國民航不安全事件統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（2010年）. 北京： 中國民用航空安全信息網(wǎng)， 2010.