腹腔鏡在腹股溝疝合并肝硬化患者中的應(yīng)用進(jìn)展

皮明潤(rùn) 姚江波 孫丕絳 李傳寶 牛家增 張磊 張守響 趙學(xué)智侯海鵬 崔夕軍

1威海市中心醫(yī)院 264400；2威海市文登區(qū)張家產(chǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 264407

腹股溝疝為普外科一種常見(jiàn)疾病，腹腔鏡在其手術(shù)治療的應(yīng)用已相當(dāng)成熟。我國(guó)為慢性肝病大國(guó)，有超過(guò)1 億人次的慢性肝炎病例，隨著疾病的發(fā)展，往往發(fā)展至肝硬化［1］。相關(guān)研究顯示肝硬化患者疝氣的發(fā)生率高達(dá)20%，在大量腹水的情況下，這一比例可能增加至40%［2］。雖然目前肝硬化合并腹股溝疝的具體患病率尚不明確，但因腹內(nèi)壓的增高及腹壁變薄弱，與普通人群相比，肝硬化患者其腹股溝疝的發(fā)生率更高［3］，并且隨著近年肝硬化患者的總體預(yù)后較前有了顯著改善，肝硬化合并腹股溝疝的患者數(shù)量也有所增加［4］。此類患者往往病情復(fù)雜，對(duì)于手術(shù)耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重者還可誘發(fā)肝性腦病及肝功能衰竭，甚至危及生命，使之成為外科醫(yī)師顧忌的難題，而常常不愿對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高此類患者的腹腔鏡手術(shù)治療率。

1 腹股溝疝合并肝硬化患者的手術(shù)必要性

肝硬化患者腹腔內(nèi)壓力增大，在門(mén)靜脈進(jìn)行性高壓、腹水持續(xù)形成等原因作用下，使得腹股溝疝患者原本缺損的腹壁變得更加松弛、薄弱，讓患者的疝氣癥狀愈加嚴(yán)重［5］，而保守治療效果差，因此，只有通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)才能徹底治愈。

腹股溝疝對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量都有很大的負(fù)面影響，有關(guān)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的報(bào)道中表明，患者往往對(duì)自己生活質(zhì)量的感知要比單純延長(zhǎng)壽命更有意義［6］。對(duì)接受手術(shù)的此類患者中，在身體機(jī)能、總體健康評(píng)價(jià)、疼痛感、心理情感、社會(huì)功能等方面均有著明顯改善［6］。因此手術(shù)治療可以明顯提高患者生活質(zhì)量。

肝硬化患者行肝外急診手術(shù)時(shí)，Child-Pugh 分級(jí)中，A級(jí)病死率為7.1%，B 級(jí)為23.0%和C 級(jí)為84.0%［3］。其中腹股溝疝患者，與擇期疝修補(bǔ)相比，急癥手術(shù)時(shí)肝硬化患者的病死率增加了7 倍以上，而在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，肝硬化患者和非肝硬化患者圍手術(shù)期病死率無(wú)差異［2，7］。同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化疝氣患者行急癥疝修補(bǔ)的概率是非肝硬化者的近兩倍［2］。所以對(duì)于肝硬化腹水患者來(lái)說(shuō)行早期疝修補(bǔ)術(shù)可以避免因嵌頓等原因而行急診手術(shù)所帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)。

2 腹股溝疝合并肝硬化患者的手術(shù)安全性

Juo Y 等［7］研究顯示給腹股溝疝合并肝硬化患者手術(shù)，無(wú)論是開(kāi)放還是腹腔鏡手術(shù)，總病死率都較低。肝硬化條件不會(huì)增加疝氣復(fù)發(fā)率或術(shù)后對(duì)側(cè)腹股溝疝的發(fā)生率，無(wú)論Child-Pugh 級(jí)別如何。另有相關(guān)報(bào)道示：肝硬化患者的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均不會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［4，8-9］。這些研究表明，患有肝硬化的腹股溝疝患者可能比以前我們?cè)O(shè)想的更能耐受手術(shù)［10］。而做到手術(shù)安全，需掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)及做好圍手術(shù)期管理。

對(duì)于腹股溝疝合并肝硬化患者的手術(shù)適應(yīng)證選擇，應(yīng)高度重視Child-Pugh分級(jí)及MELD模型［11］。若Child B級(jí)中MELD 評(píng)分如＞10 分，或Child C 級(jí)，因手術(shù)病死率高，除需急診手術(shù)外，應(yīng)經(jīng)積極內(nèi)科治療，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療。對(duì)于Child 分級(jí)屬于A 級(jí)及B 級(jí)患者中MELD 評(píng)分＜10 分者，肝硬化不會(huì)帶來(lái)更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以安全行手術(shù)治療。

在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證之外，重視圍手術(shù)期處理成為了治療成功的關(guān)鍵。其中對(duì)于腹水的管理尤為重要，也是最主要的難題，頑固性腹水會(huì)對(duì)腹股溝疝發(fā)病率及術(shù)后復(fù)發(fā)率產(chǎn)生負(fù)面影響，而在有少量腹水和無(wú)腹水的肝硬化患者之間，復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。對(duì)腹水患者應(yīng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備以控制腹水，除了利尿、控制腹腔積液量等常規(guī)辦法外［12］，賈忠等［13］在圍手術(shù)期利用腹膜透析管腹腔置管控制腹水，取得滿意的療效。另圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、注意凝血功能和血小板情況、積極保肝、抗感染治療，同時(shí)繼續(xù)抗病毒處理［14-15］，并對(duì)其他導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高病因如便秘、排尿困難也應(yīng)積極糾正，也是為手術(shù)安全進(jìn)行的充分保證［3］。

目前臨床上常用的補(bǔ)片，無(wú)論為聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯或生物補(bǔ)片的研究，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化患者術(shù)后存在更高感染并發(fā)癥的證據(jù)［5］，但具體補(bǔ)片的選擇目前尚無(wú)定論［5，16-17］。

3 腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在肝硬化合并腹股溝疝手術(shù)中的對(duì)比

自從腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)問(wèn)世以來(lái)，該技術(shù)已被迅速采用。但是，目前比較肝硬化患者腹腔鏡與開(kāi)放性腹股溝疝的修復(fù)效果的文獻(xiàn)較少，比較腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療肝硬化的大多數(shù)證據(jù)來(lái)自膽囊切除術(shù)的研究。盡管由于手術(shù)時(shí)間、內(nèi)臟損傷發(fā)生率和氣腹引起心肺生理變化可能會(huì)增加麻醉失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)等方面存在爭(zhēng)議［5］，但隨著手術(shù)技巧和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡正成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的一種廣泛采用的方法［5，10，18］。

Cobb WS 等［18］報(bào)告說(shuō)腹腔鏡手術(shù)對(duì)輕-中度肝硬化患者是安全的，腹腔鏡方法可術(shù)中探查到各類腹股溝區(qū)疝的病變，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并閉孔疝等隱匿疝的情況，并可同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)的病變。而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者較一般人群雙側(cè)腹股溝疝發(fā)生率更高［19］，所以腹腔鏡手術(shù)更利于此類患者的手術(shù)治療。

相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有較少的短期并發(fā)癥，手術(shù)部位感染的發(fā)生率也較低?；仡櫺匝芯匡@示，行腹腔鏡手術(shù)患者再手術(shù)、傷口破裂、輸血率、再入院率均較低，且軀體疼痛輕、住院時(shí)間短、疝復(fù)發(fā)率低［7，20］。另外，患者手術(shù)切口瘢痕小、寬度窄，在一定程度上增加了患者的自信心，更有利于患者恢復(fù)。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療肝硬化患者腹外疝的最佳手術(shù)方法，國(guó)內(nèi)外均已有成功應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療肝硬化合并疝氣的成功經(jīng)驗(yàn)，但具體腹腔鏡下首選完全腹膜外（TEP）或經(jīng)腹腹膜前入路（TAPP）尚無(wú)定論。TEP雖手術(shù)操作難度及腹膜外血腫形成概率較高，但此術(shù)式不進(jìn)入腹腔，無(wú)須切開(kāi)和縫合腹膜，僅在腹膜前間隙操作，可以減少組織損傷可能，尤其針對(duì)腹水患者，可避免腹水滲入腹膜外［21］，所以對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者首選TEP術(shù)式。

另外，針對(duì)肝硬化患者腹股溝疝復(fù)發(fā)再次手術(shù)方式選擇上，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放及腹腔鏡手術(shù)優(yōu)劣也暫無(wú)定論［22-23］，歐洲疝學(xué)會(huì)2009 年的相關(guān)治療指南中提出前次手術(shù)為開(kāi)放術(shù)式的，建議復(fù)發(fā)時(shí)行腹腔鏡修補(bǔ)，前次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)的，建議復(fù)發(fā)時(shí)行開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)。這樣可以盡量減少前次手術(shù)術(shù)后瘢痕對(duì)再次手術(shù)時(shí)的影響［24］。

綜上所述，腹股溝疝合并肝硬化患者在充分術(shù)前準(zhǔn)備條件下，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可以安全進(jìn)行。