認識子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)

黃凌霄，林曉華

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是一種常見的婦科疾病，是慢性子宮內(nèi)膜炎的另一類型，即炎性子宮內(nèi)膜局部血管和結(jié)締組織增生，形成蒂性息肉狀贅生物突入宮腔內(nèi)，息肉大小和數(shù)目不一，多位于宮體部。本病可發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見于35歲以上的婦女。

EP臨床表現(xiàn)多樣[1-2]，以不規(guī)則陰道流血為主要臨床表現(xiàn)，是不孕的原因之一，也是異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)中常見和需鑒別的疾病之一。 單發(fā)較小的EP常無臨床癥狀，往往由于其他疾病切除子宮后大體檢查時始被發(fā)現(xiàn)，或在診斷刮宮后得出診斷。

1 不規(guī)則陰道流血

月經(jīng)異常和絕經(jīng)后陰道流血是EP的主要臨床癥狀，資料顯示68.9%的EP患者有陰道流血，31.1%患者無明顯癥狀，可在體檢或其他疾病檢查中發(fā)現(xiàn)。

在絕經(jīng)前多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、藥物流產(chǎn)及刮宮后持續(xù)子宮出血。在AUB的分類中有一種診斷為“AUB-P”，即EP造成的異常出血[3-4]。絕經(jīng)前AUB的婦女中10%～40%可發(fā)現(xiàn)EP，并且癥狀輕重與息肉的數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、直徑及位置無關(guān)。AUB與息肉大小相關(guān)，息肉增大可壓迫周圍子宮內(nèi)膜，致內(nèi)膜對激素反應(yīng)不一致，不能隨月經(jīng)周期性脫落易致不規(guī)則陰道流血。絕經(jīng)后表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，出血量時多時少，淋漓不凈。

要結(jié)合病史詢問，有無婦科或內(nèi)科合并癥，若同時合并婦科內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜增生、放置宮內(nèi)節(jié)育器(尤是帶有尾絲者)、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)、有孕激素替代治療、肥胖、體質(zhì)量指數(shù)高、凝血功能障礙者等均容易引起不規(guī)則陰道流血。注意有無(他莫昔芬TAM)服藥史。B超可提供信息參考，可追蹤息肉位置及蒂的粗細和長短，了解息肉來自宮頸管或子宮內(nèi)，但對小的子宮頸息肉意義不大。

2 白帶增多、異常,陰道流液

因組織增生、刺激,或繼發(fā)感染等常會出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)。大型息肉或突入頸管的息肉，易繼發(fā)感染、壞死，而引起不規(guī)則出血及惡臭的血性分泌物。反復(fù)陰道感染或發(fā)生病變者也易致息肉感染、出血、壞死、陰道流液等發(fā)生,互為因果。

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院劉晶等報道23歲未婚女性巨大宮頸息肉(7 cm×5.5 cm×5.5 cm)伴廣泛鱗化和納氏囊腫，估計與患者為腦癱，生活不能自理，長期外陰陰道炎癥誘發(fā)宮頸息肉相關(guān)。

3 腹痛

腹痛常見于息肉較大者。罕見的癥狀為當息肉達一定體積會引起反射性收縮，息肉會被擠壓到宮頸，甚至會完全排出宮頸顯露于宮頸外口，甚至陰道。在引起子宮反射或被擠出宮頸時，會引起不同程度的疼痛癥狀。大息肉可出現(xiàn)出血、壞死，也易致陰道分泌物增多或有呈惡臭味等。

4 不孕

不孕婦女EP的發(fā)病率似乎增加[5-6]。一個大型的前瞻性試驗中包含1 000例進行體外受精胚胎移植的不孕婦女，EP患病率為32%。不孕婦女中EP的高患病率表明EP與不孕存在重要關(guān)系。然而，EP影響受孕的機制尚不完全清楚。EP作為“異物”可影響子宮收縮，加之息肉由于蒂部較狹窄，易導(dǎo)致息肉本身血液循環(huán)不足而引起變性、壞死、出血，而且息肉表面由脆弱的子宮內(nèi)膜覆蓋，易發(fā)生潰瘍或炎性病變而異常出血，異常出血則可影響受精卵著床和發(fā)育；或因位于頸管、輸卵管口前的息肉影響精子通過及上行，從而導(dǎo)致不孕。另外，內(nèi)膜息肉因缺乏孕激素受體而喪失對孕激素的反應(yīng)，息肉部位的增生期子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，以致影響受精卵著床導(dǎo)致不孕。部分患者EP切除后，妊娠率可提高。

5 子宮增大或?qū)m頸增大

尤其是合并子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病、EMT或子宮其他瘤樣病變時,子宮可有不同程度增大。若息肉累及或向?qū)m頸管延伸,則宮頸也可有不同程度增大,宮頸外口不同程度擴張,甚至頸管內(nèi)息肉可引起頸管擴張并脫出外口。肉眼可見贅生物或超聲檢查可有圖像改變。

6 相關(guān)疾病

EP可單獨存在，也可伴隨其他疾病存在。國內(nèi)外學(xué)者對與EP相關(guān)的疾病作了大量研究。Kim等應(yīng)用宮腔鏡檢查評價EMT患者EP的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)不孕婦女如果合并EMT，EP的發(fā)生率為46.7%，如果不合并EMT，EP的發(fā)生率僅為16.5%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示EMT與EP的發(fā)生密切相關(guān)。對EMT和EP之間有無內(nèi)在聯(lián)系的研究表明，EMT患者的在位內(nèi)膜中，ER、PR含量及染色強度與正常婦女的子宮內(nèi)膜不同，EMT患者的在位內(nèi)膜ER表達呈周期性，以增殖期最高，PR表達則無周期性變化，PR相對不足，這可能是EMT患者發(fā)生EP的原因之一。而對于另一種雌激素相關(guān)性疾病——子宮肌瘤，研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤并不增加EP的發(fā)生率，子宮肌瘤患者約有7.78%合并EP。一般認為絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤可自行萎縮，但絕經(jīng)后EP有可能發(fā)生惡變，因此，絕經(jīng)后子宮肌瘤合并EP的患者，在選擇期待療法時，要先排除EP的惡變。

7 惡變[7]

有資料顯示約70.3%的EP是良性的，11.4%～25.7%有單純性或復(fù)雜性增生，3.1%有不典型增生，惡性占0.8%。因此有些學(xué)者認為EP屬癌前病變。EP癌變后多為子宮內(nèi)膜樣腺癌。癌變率與年齡明顯相關(guān)，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后可達10%～15%，因此，對絕經(jīng)后陰道流血、年齡≥60歲、大的息肉(>1.5 cm)、伴有高血壓、糖尿病、或有服用TAM史等婦女應(yīng)行宮腔鏡診治及病理學(xué)檢查。

EP惡變征象：宮腔鏡下具有子宮內(nèi)膜不規(guī)則迂曲生長，棉花團樣，質(zhì)脆易出血，可見不典型扭曲血管。病理組織學(xué)上表現(xiàn)復(fù)雜性增生伴不典型增生，子宮內(nèi)膜及腺體密度增加，伴有細胞及細胞核的異型增生，如原位腺癌。

8 復(fù)發(fā)[8]

良性子宮腔內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率<10%，而沒有核異型的子宮腔內(nèi)膜息肉大約半數(shù)會復(fù)發(fā)，常有癥狀或復(fù)發(fā)時有癌前病變或癌。宮腔鏡直視下子宮腔內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達13.3%。