子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)治療新思考

孫宇婷，馮力民

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的子宮內(nèi)膜病變，多由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，發(fā)病率較高，中國婦女發(fā)病率為24%～25%，大多數(shù)為良性病變，惡變率約為2.7%[1]。其臨床表現(xiàn)多為異常子宮出血，嚴(yán)重者可致不孕，也可無任何臨床癥狀，常見于孕齡期和絕經(jīng)后女性。其發(fā)病原因及機制目前尚不明確，宮腔鏡前診斷方法首選經(jīng)陰道超聲，確診有賴于宮腔鏡檢查術(shù)，為直視下金標(biāo)準(zhǔn)診斷。治療方法主要為藥物和手術(shù)治療。

1 子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療時機的選擇

首次發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉后不應(yīng)急于手術(shù)治療。功能性息肉可隨月經(jīng)脫落，部分直徑較小的息肉可自然消退，無癥狀的息肉惡變可能性僅為1.9%[1]。根據(jù)指南，對于功能性息肉以及直徑較小(<10 mm)且不引起癥狀的息肉，可予期待治療，定期復(fù)查即可；對于有異常陰道流血的生育期子宮內(nèi)膜息肉患者、他莫昔芬服用者、不孕患者、絕經(jīng)后患者以及息肉較大(>15 mm)時，一旦確診均應(yīng)盡早行宮腔鏡手術(shù)切除并送檢標(biāo)本，根據(jù)病理結(jié)果考慮進(jìn)一步治療方式。

2 子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)方案的個體化選擇

宮腔鏡下各類子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervical resection of polyp,TCRP)是子宮內(nèi)膜息肉的首選手術(shù)治療方式，具有微創(chuàng)、便捷、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢。但術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)的高危因素包括多發(fā)性息肉、既往子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮內(nèi)膜增生等[2]。隨著宮腔鏡操作器械和技術(shù)的創(chuàng)新，可對不同患者的實際情況進(jìn)行綜合評估，選擇最佳的個體化手術(shù)治療方案，并建立術(shù)后長期管理的觀念，重視手術(shù)治療的同時有效預(yù)防再復(fù)發(fā)，獲得最佳治療效果。

2.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)

既往采用的盲刮法是醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗使用刮宮匙對子宮內(nèi)膜病灶進(jìn)行刮除，此法對于宮底及宮角部的病灶治療效果欠佳。由于難以刮除息肉根部，反復(fù)搔刮易造成內(nèi)膜損傷，增加術(shù)后感染、宮腔粘連及不孕的概率，且盲刮的漏診率達(dá)50%～80%，目前已不再提倡使用。自1989年宮腔鏡電切技術(shù)問世，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)一度成為宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法，可在直視下使用電極環(huán)、電探針等能量器械精準(zhǔn)地對子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除。一項包含了424例患者的回顧性研究顯示，電切術(shù)組與宮腔鏡定位后刮除組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為20.47%和27.12%，結(jié)果證實了宮腔鏡直視下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的治療效果優(yōu)于刮除術(shù)[3]，可有效減少出血及確保息肉全部切除，降低復(fù)發(fā)率，明顯改善月經(jīng)紊亂或異常子宮出血的癥狀。

2.2 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉冷刀切除術(shù)

近年來不斷有研究發(fā)現(xiàn)采用電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉容易出現(xiàn)內(nèi)膜熱損傷和電損傷的風(fēng)險，破壞子宮內(nèi)膜進(jìn)而影響生育能力，于是冷刀技術(shù)開始備受關(guān)注。言獻(xiàn)波等[4]研究表明，宮腔鏡下冷刀系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率和妊娠率約為12.5%和42.5%，而宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率和妊娠率約為27.5%和12.5%?！袄涞丁钡膬?yōu)勢在于不會有高頻電或射頻等能量器械所致的并發(fā)癥，沒有能量作用下切緣碳化，可保護內(nèi)膜及病理組織切片質(zhì)量，更適用于有生育需求的女性患者。但是針對復(fù)雜、困難的病例，仍需要傳統(tǒng)宮腔鏡技術(shù)處理。隨著新型宮腔鏡器械的研發(fā)創(chuàng)新，部分新型冷刀器械可連接單極或雙極導(dǎo)線，術(shù)者需根據(jù)患者病情合理選擇能源，實現(xiàn)冷、熱刀相互配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，完成出血少、效果佳、耗時短的宮腔鏡手術(shù)。

2.3 宮腔鏡刨削系統(tǒng)去除子宮內(nèi)膜息肉

傳統(tǒng)宮腔電切鏡使用單極或雙極環(huán)將息肉切除后再經(jīng)宮頸取出組織碎片，通常需要反復(fù)進(jìn)入宮腔，對宮頸和宮腔造成醫(yī)源性損傷。而新型宮腔鏡下組織去除系統(tǒng)(刨削系統(tǒng))可在切除組織的同時將標(biāo)本取出，從一定程度上保護宮頸，減少手術(shù)痛苦，縮短手術(shù)時間。Smith PP等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在62例患者中約98%的病例可以經(jīng)過宮腔鏡刨削系統(tǒng)完全切除子宮內(nèi)膜息肉，明顯高于傳統(tǒng)的宮腔鏡電切組(49/59,約為83%)，更能實現(xiàn)對病灶的完整切除，且術(shù)中、術(shù)后疼痛評分更低。

2.4 子宮內(nèi)膜去除術(shù)與子宮全切術(shù)的選擇

子宮切除術(shù)可以徹底去除息肉，但手術(shù)風(fēng)險大、恢復(fù)時間長、喪失生育功能，對患者的身體及心理影響較大。目前單純的息肉治療已不再使用子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜去除術(shù)(transcervical resection of endometrium,TCRE)也可以從根本上解決息肉復(fù)發(fā)的難題，該方法僅適用于無生育要求且復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉、孕激素治療禁忌的患者。通常采用物理或化學(xué)方法在宮腔鏡引導(dǎo)下破壞子宮內(nèi)膜，如使用諾舒及熱球等子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)治療。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可保留子宮，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，改善異常子宮出血的效果明顯，更易被患者接受，可代替子宮切除術(shù)實現(xiàn)徹底去除子宮內(nèi)膜息肉。一項回顧性研究表明，TCRE可有效治療功能性出血和子宮內(nèi)膜息肉所致月經(jīng)過多，提高閉經(jīng)率，減輕出血癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性可接受[6]。因此，為從根本上治療子宮內(nèi)膜息肉并避免復(fù)發(fā)及惡變，對于無生育要求的婦女、絕經(jīng)后婦女、存在息肉復(fù)發(fā)和惡變高危因素(包括絕經(jīng)、絕經(jīng)后出血、肥胖、糖尿病、息肉增大和使用他莫昔芬等)而不愿行子宮切除的患者，在摘除子宮內(nèi)膜息肉時可同時行TCRE。

3 高效微創(chuàng)完成子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)的革新

3.1 施術(shù)地點的轉(zhuǎn)移

既往TCRP需住院后進(jìn)行，近年來門診宮腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展與普及，多種宮內(nèi)疾病可于門診完成施術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉成為門診宮腔鏡手術(shù)的首要適應(yīng)證[7]。與住院宮腔鏡手術(shù)相比，門診宮腔鏡的優(yōu)勢是患者和醫(yī)生都更為便捷，患者依從性和滿意度高、恢復(fù)快，焦慮降低，避免全麻，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益更佳，同時有效地將復(fù)雜的宮腔鏡手術(shù)讓位于住院手術(shù)處理。

3.2 陰道內(nèi)鏡技術(shù)問世

陰道內(nèi)鏡技術(shù)的問世是宮腔鏡技術(shù)里程碑性的進(jìn)步。對于幼女、未婚無性生活史、已絕經(jīng)、肥胖及膝關(guān)節(jié)不能彎曲、外展的患者，均可以采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)減輕患者的痛苦，并實現(xiàn)對處女膜的保護。外徑纖細(xì)的宮腔鏡可用做陰道內(nèi)鏡，術(shù)中多應(yīng)用生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)以擴張陰道，無需擴張宮頸、無需使用陰道窺器和宮頸抓鉗從而大大減少術(shù)中疼痛，以“非接觸”技術(shù)置入宮腔鏡以顯示陰道、宮頸、宮腔結(jié)構(gòu)及病灶，再經(jīng)操作孔道使用宮腔鏡手術(shù)器械施術(shù)，使得患者體驗感良好，更易接受。陰道內(nèi)鏡技術(shù)可在門診進(jìn)行，實施過程無需麻醉、不受窺器的限制、無需住院，而手術(shù)失敗率與傳統(tǒng)宮腔鏡相比無顯著性差異[8]，在安全性高的基礎(chǔ)上更好地實現(xiàn)了宮腔鏡“即診即治”的理念。陰道內(nèi)鏡技術(shù)以其經(jīng)濟、快捷、安全、痛苦少、患者滿意度高的優(yōu)勢,逐漸成為門診宮腔鏡檢查及操作的首選方式。

4 子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療后的新型藥物管理策略

子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后易復(fù)發(fā)，一項前瞻性研究[2]隨訪168例TCRP術(shù)后患者，結(jié)果顯示90個月的復(fù)發(fā)率高達(dá)43%，且同樣支持多發(fā)性息肉是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(息肉數(shù)量=1:復(fù)發(fā)率35%；息肉數(shù)量=2～3:復(fù)發(fā)率36%；息肉數(shù)量=4～5:復(fù)發(fā)率50%；息肉數(shù)量≥6:復(fù)發(fā)率59%)，證實了子宮內(nèi)膜息肉的數(shù)目越多，隨訪時間越長，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大。因此不能單純依靠手術(shù)治療，強烈建議建立術(shù)后長期管理的觀念。

TCRP術(shù)后給予口服孕激素、短效避孕藥以及放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月樂)均可有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā),從而改善患者臨床癥狀并提高育齡期妊娠率。子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma,APA)經(jīng)宮腔鏡完整切除病灶后,孕激素長期治療是年輕APA患者保留生育功能的可行方案?！蹲笕仓Z孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)臨床應(yīng)用的中國專家共識》[9]推薦對已完成生育或近期無生育需求且無惡變高危因素的子宮內(nèi)膜息肉患者，息肉切除術(shù)中應(yīng)即刻放置LNG-IUS，在不能確定或懷疑存在子宮內(nèi)膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置LNG-IUS，待明確病理性質(zhì)后，應(yīng)盡早放置LNG-IUS。臨床上可根據(jù)患者的依從性、生育需求等綜合因素，選擇適宜的用藥方案。

5 小結(jié)

首次發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉后不應(yīng)急于手術(shù)治療，可定期復(fù)查息肉有無自然剝脫。存在手術(shù)指征的患者，對于有生育需求的女性，治療主要以恢復(fù)宮腔形態(tài)提高妊娠率為目的，施術(shù)時應(yīng)注意保護內(nèi)膜；而對于無生育需求的女性，則主要以改善異常子宮出血的臨床癥狀為目的，警惕息肉復(fù)發(fā)及惡變。臨床上需根據(jù)患者實際情況，綜合考慮患者年齡、臨床癥狀、治療目的、手術(shù)風(fēng)險、病理分型等因素，選擇最有益于患者的手術(shù)方案。隨著國內(nèi)門診宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜息肉成為門診宮腔鏡手術(shù)的首要適應(yīng)證。陰道內(nèi)鏡技術(shù)具有更為經(jīng)濟、快捷、安全、痛苦少、更易接受等優(yōu)勢，或有可能成為未來國內(nèi)宮腔鏡發(fā)展的主要趨勢。子宮內(nèi)膜息肉不能單純依靠手術(shù)治療，需要建立術(shù)后長期管理的觀念，在治療的同時有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)更為重要。