中醫(yī)藥治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的研究進展

李怡憬，戴海安

1.新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊 830000； 2.昌吉州中醫(yī)醫(yī)院內二科，新疆 昌吉 831100

心力衰竭(Heart Failure，HF)是多原因導致的心臟結構和(或)功能發(fā)生異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙的心血管疾病[1]。全世界約有心力衰竭患者2 600萬[2]，我國約450萬[3]，有研究表明，未來20年內，心力衰竭的患病率會增加25%[4]，死亡率占心血管疾病總死亡率的40%～50%。目前，西醫(yī)雖然可以有效改善慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)臨床癥狀，但藥物不良反應較大、適用范圍有限。中醫(yī)治療慢性心力衰竭可以整體審查、辨證施治，對于提高患者生活質量、延長患者壽命有明顯優(yōu)勢。

心力衰竭在中醫(yī)學中屬“喘證”“痰飲”“水腫”等范疇。《黃帝內經(jīng)》《傷寒論》等古籍中有相關癥狀和病機的記載。1997年國家發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語》[5]中首次提出了“心力衰竭”的病名，同時指出，“心力衰竭”是“因心病久病，陽氣虧虛，無力運血”，以心悸、喘息不得臥、咳痰涎、水腫少尿為主癥的心血管疾病。

研究發(fā)現(xiàn)，40%～50%的心力衰竭患者合并腎功能不全[6]，心、腎功能不全相互影響，導致病情加重[7]。目前，越來越多的研究從心腎陽虛角度論治CHF，本文從以下幾個方面著重對心腎陽虛型心力衰竭進行綜述。

1 心腎陽虛型CHF的病因病機

古今醫(yī)家對CHF的病因病機進行了廣泛的探究。多數(shù)醫(yī)家認為，心力衰竭主要分三個證型，其一為氣虛血瘀型，其二為氣陰兩虛型，其三為心腎陽虛型。隨著病程日久，CHF患者常出現(xiàn)心悸、胸悶、畏寒肢冷、面色蒼白、腰酸尿少、浮腫明顯和咳白色泡沫痰等癥狀，此臨床表現(xiàn)可歸類為心腎陽虛型CHF。作為CHF的典型證型，心腎陽虛型占比可達60%[8]。

《傷寒明理論》曰：“氣虛停飲，陽氣……正氣內動而悸也”，《脈經(jīng)》中“心衰則伏……故令脈伏而沉”，闡述了心氣陽虛是心力衰竭的主要病機[9]。心之陽氣來源于腎，需要腎中陽氣溫煦，心主火，腎主水，陰陽互根，兩臟?；ハ嘤绊懀绦牧λソ叨嘁娦哪I同病[10]。心陽衰不得藏，無以溫腎陽，致腎不制水，腎水上泛，溢于皮膚，或水飲凌心肺，出現(xiàn)咳喘、心悸、浮腫等癥，此為心腎陽虛證[11]。腎陽虛則無能推動一身之陽氣，致心陽不振，陽損及陰，陰寒內結，血運不暢。又因“五臟之傷，窮必及腎”，病程遷延不愈，累及元陽，易導致心腎陽虛。腎陽虛衰，使命門之火衰微，水腫等癥狀日益加重。因此，心力衰竭的心腎陽虛病機與心力衰竭水鈉潴留的機制密不可分[12]。

扶陽學派認為，人體陰陽之主宰，治病重在扶陽[13]。人之陽氣可分為上焦之心肺陽氣，中焦之脾胃陽氣，下焦之腎中陽氣等三部分，主張下焦之陽氣是人體的根本，人身立命全在其中。通過溫陽，可以消除體內的濕、痰、瘀等陰邪，溫陽即溫補元陽，以腎陽為重點。唐農教授在扶陽學派的啟發(fā)下，認為陽虛是CHF的發(fā)病根源，病機為“陽虛陰實，元陽虛損為本”[14]。

鄧鐵濤教授認為，心力衰竭病位在心，與五臟密切相關。心為大主，心氣不足為心力衰竭病之根本，腎為氣之根基，腎不納氣，則心氣更加虛衰。心為陽中之陽，陽氣為其根本，溫陽是治療心力衰竭的根本[15]。陳伯鈞教授認為，CHF主要為心陽虧虛，主要的病理基礎是心陽不足[16]。周亞濱教授指出，CHF的主要病因病機是心腎陽虛。心力衰竭久病致心陽虛衰，不得溫煦，導致水濕、痰飲、瘀血等內停，最終病及腎臟，出現(xiàn)了心腎陽虛等證候[17]。

2 心腎陽虛型CHF的中醫(yī)治療

目前，臨床上常以中西醫(yī)結合法治療CHF，中醫(yī)藥在治療CHF方面具有較好的療效?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》也肯定了中醫(yī)藥在改善心臟功能、提高患者生活質量、減少并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢[1]。

2.1 中醫(yī)內治法中醫(yī)內治法按劑型可分為中藥湯劑、中成藥制劑、中藥注射劑等。

2.1.1 中藥湯劑 研究表明，治療心腎陽虛型CHF多在經(jīng)方上加減運用，如真武湯、苓桂術甘湯、木防已湯等。

林思煒等[18]在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合真武湯加減治療90例心腎陽虛型CHF，有效率達82.0%，真武湯加減方能提高患者心功能，改善中醫(yī)證候。TANG Q等[19]從真武湯加減治療CHF的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，與單純西藥治療相比，合用真武湯加減治療CHF在改善心功能分級、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等方面均有較好療效。陸進等[20]通過真武湯合桂枝茯苓丸治療60例CHF(腎陽虛證)患者，通過隨機對照試驗得出，真武湯合桂枝茯苓丸能有效改善LVEF、血漿NT-Pro腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平和心肌細胞的缺氧缺血狀態(tài)，能顯著提高患者生活質量。實驗表明，真武湯可能通過AVP-V2R-AQP2通路調節(jié)水分[21]。且真武湯[22]可調節(jié)B淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bel-2)和Bcl-2相關X蛋白(Bel-associnted X protein，Bax)的平衡，增強 CHF大鼠的心肌收縮力，改善相關癥狀。

張立等[8]通過益心附葶飲治療158例心腎陽虛型心力衰竭患者，研究表明，益心附葶飲可改善患者中醫(yī)臨床癥狀，降低腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)、血管緊張素Ⅱ(angiotenmnⅡ，AngⅡ)、同型半院氨酸(Homocysteine，HCY)等生化指標，進而提高治療效果。劉立壯等[23]通過實脾飲加減治療CHF心腎陽虛證患者74例，治療后，患者心悸、喘息、浮腫等癥狀有所改善。田中麗[24]使用通脈復力湯治療心腎陽虛型心力衰竭患者62例，通脈復力湯是真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、瓜蔞薤白半夏湯的合成方，可補氣升陽、祛瘀逐水。研究結果顯示，通脈復力湯可以改善患者心功能及NT-proBNP水平，治療心力衰竭療效確切。高雅麗[25]運用溫陽益氣法治療心腎陽虛型心力衰竭患者，其療效評價顯示，溫陽益氣法可提高6 min步行距離、升高LVEF參數(shù)、降低血清基質金屬蛋白酶-2(matrix metaliln pruteipases-2，MMP-2)指標參數(shù)，改善心功能，提高運動耐力。

2.1.2 中成藥治療 中成藥制劑方面，目前芪藶強心膠囊應用較廣，且已獲得中華醫(yī)學會心血管病學分會的認可。YAO W等[26]在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合芪藶強心膠囊治療CHF，結果表明，兩者連用可有效降低CHF患者復合終點事件(包括再住院、死亡等) 的概率。殷慧芳等[27]研究芪藶強心膠囊對CHF(心腎陽虛型)的臨床效果，結果顯示，芪藶強心膠囊具有補氣溫陽、祛瘀消腫功效，可有效改善心腎陽虛型心力衰竭患者的臨床癥狀。研究顯示，芪藶強心膠囊可能通過JAK/STAT信號通路，抑制CHF中的炎癥過程并促進血管生成，從而改善心功能[28]。

胡芳等[29]研究補腎啟樞強心顆粒對心腎陽虛型CHF的療效，結果顯示，與對照組比較，治療組腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、hs- C反應蛋白水平降低更明顯(P<0.05)；NT-proBNP降低及LVEF、E/A升高水平更明顯(P<0.05)。補腎啟樞強心顆粒能在一定程度上抑制心腎陽虛型CHF患者的微炎癥水平，從而改善患者心功能及臨床癥狀。高永貞[30]運用復方芪附顆粒治療心腎陽虛型CHF患者，治療組有效率為96.0%，在緩解氣短乏力、浮腫等方面療效顯著。

2.1.3 中藥注射液 中藥注射液劑型較少，一般用于心力衰竭急性發(fā)作，其中參附注射液臨床使用較為常見，文獻報道較為集中。有藥理研究顯示，參附注射液可增加血液流量，促進心肌能量代謝，抵抗感染、減少氧化損傷及細胞凋亡，從而達到抗心力衰竭作用[31]。王俊輝等[32]用參附注射液治療心腎陽虛急性心力衰竭患者，結果顯示，參附注射液可改善心率、外周血管阻力指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)等血流動力學指標。王瑱[33]治療CHF心腎陽虛型患者60例，參附注射液組有效率為93.3%，結果表明，治療組能明顯改善心悸、氣短乏力、腰酸肢冷、水腫、小便不利等中醫(yī)證候。

2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法作為CHF的臨床輔助治療，治療成本低，不良反應小，療效良好。

2.2.1 中藥穴位貼敷 中藥穴位貼敷是中醫(yī)獨有的治療手段。藥敷神闕穴可激發(fā)經(jīng)絡，達到調和氣血，治療疾病的目的，研究表明[34]，中藥外敷心俞、腎俞穴聯(lián)合抗心力衰竭基礎治療，可提高心功能、改善患者運動耐量。

2.2.2 艾灸 艾灸的機制是通過艾條燃燒過程中所產(chǎn)生的艾熱刺激體表腧穴，從而激發(fā)經(jīng)絡氣機，調節(jié)人體一系列生理功能。研究表明[35]，艾灸能抑制心肌細胞凋亡，從而減輕CHF大鼠的心肌損傷，改善其心臟功能。艾灸對改善心力衰竭心腎陽虛型患者的水腫癥狀有良好的效果，有研究表明[36]，聯(lián)合艾灸能有效加快患者水腫消退，減輕心臟負荷。在常規(guī)治療的基礎上采用艾灸，患者的臨床癥狀可得到明顯改善。

2.2.3 針刺 針刺是中醫(yī)治療的重要組成部分，可調節(jié)人體各系統(tǒng)功能，操作簡便、不良反應少。研究證實[37]，針刺能通過調節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)改善心功能。另有研究顯示[38]，針刺聯(lián)合西醫(yī)治療CHF患者，聯(lián)合治療組有效率(82.5%)明顯高于西醫(yī)治療組(67.5%)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上配合中醫(yī)特色療法治療CHF，療效良好、不良反應小、值得推廣應用。

3 結語

大量研究表明，中醫(yī)藥有助于改善心力衰竭患者的心臟功能，減輕臨床癥狀，進而改善患者病程進展，在延緩患者病程進展的同時，還具有綜合治療作用，能減少聯(lián)用的西藥數(shù)目和用量，降低不良反應，特別是遠期療效令人滿意，是臨床治療心力衰竭的新途徑。此外，中醫(yī)藥還可以通過整體觀念，辨證綜合治療，達到延緩患者病程進展的作用。心腎陽虛以心陽衰不得藏，無以溫腎陽，致腎不制水，腎水上泛，溢于皮膚，或水飲凌心肺，出現(xiàn)咳喘、心悸、浮腫等證，本文從心腎陽虛理論角度，淺談中醫(yī)藥治療心腎陽虛型CHF的研究進展，望為治療CHF提供理論參考。

目前，對心力衰竭的辨證分型仍不規(guī)范，尚未形成一套固定的、公認的、統(tǒng)一的標準，在遣方用藥、劑量選擇、隨證加減等方面，隨意性大，治療結果難以重復。因此，需盡快完善中醫(yī)藥治療心力衰竭的規(guī)范化辨證與治療體系，以提供科學、合理、規(guī)范的循證醫(yī)學證據(jù)，為中醫(yī)藥治療CHF的有效性和安全性提供支撐。