基于天時(shí)地利人和解讀“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”*

宋全枚，張永臣

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”典出《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，是陰陽(yáng)辨治綱領(lǐng)之一，病證雖有表里寒熱虛實(shí)之別，涉及范圍卷帙浩繁，但仍可從陰陽(yáng)兩端循其診治規(guī)律。先賢在探究事物的屬性及相互關(guān)聯(lián)時(shí)，將其核心本質(zhì)與發(fā)展規(guī)律高度凝練，稱之為“象”?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》云：“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推以象之謂也?！彼^萬(wàn)物類象，象比萬(wàn)物。陰陽(yáng)之象的界定具有普適性，凡是具備陰陽(yáng)屬性的理法方藥大多可用于“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”。然而古今醫(yī)家對(duì)該句的發(fā)揮常囿于對(duì)理論內(nèi)涵的注解，少于對(duì)外延的拓展。本文立足“天時(shí)、地利、人和”三大角度，分別通過(guò)治療時(shí)間、治療部位、治療特色等方面，從中擇取“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的代表意象，簡(jiǎn)而析之。

1 天時(shí)為重

天時(shí)為時(shí)間層次，囊括了辨證施治的時(shí)序節(jié)律與時(shí)間節(jié)點(diǎn)。本文以冬夏兩季為例，著重介紹病證治療的季節(jié)特點(diǎn)。陰陽(yáng)之氣盛衰隆替必本于四時(shí)。冬夏證治符合“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的治療范疇?！端貑?wèn)·厥論》云：“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰。”以陰陽(yáng)之象分別之，夏屬陽(yáng)，冬屬陰。《素問(wèn)·金匱真言論》中“冬病在陰，夏病在陽(yáng)”雖意在強(qiáng)調(diào)“皆視其所在，為施針石也”，但是從側(cè)面印證了冬陰夏陽(yáng)的意象特點(diǎn)。因此，“冬病”可歸為“陰病”，分為實(shí)寒證與虛寒證，常發(fā)作于冬季，可在夏季陽(yáng)氣旺盛之時(shí)施治，即“陰病治陽(yáng)”；“夏病”則屬于“陽(yáng)病”，包含實(shí)熱證與虛熱證，多加重于夏季，在冬季陰氣正盛之時(shí)診療亦可事半功倍，即“陽(yáng)病治陰”。

以“冬病夏治”舉例，“三伏貼療法”是一種適應(yīng)節(jié)氣施行夏令補(bǔ)陽(yáng)的優(yōu)良方式［1］。借三伏之機(jī)溫煦并激發(fā)元陽(yáng)之氣，凝聚了“冬病夏治”的獨(dú)特智慧［2］?！岸∠闹巍被凇瓣幉≈侮?yáng)”理念發(fā)展而來(lái)，借自然界夏令之鼎盛陽(yáng)氣，培正固本、散寒祛濁，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，以減少冬令感寒而誘發(fā)疾病的次數(shù)。

2 地利為要

地利為空間層次，囊括了辨證施治之方位互治規(guī)律。人身乃氣血循流、經(jīng)絡(luò)貫通、升降相因的有機(jī)整體。上下、左右、前后、內(nèi)外渾然一體，緊密相連。在病理狀態(tài)下，某一部位的病變除卻常規(guī)局部治療，還可通過(guò)取象陰陽(yáng)以診治其對(duì)應(yīng)部位，進(jìn)而尋求更多的治療思路。

2.1 上下證治上下證治一般用于病位與病機(jī)的位置相左，尤其是上下部位間存在差異的病證?！端貑?wèn)·五常政大論》言：“病在上，取之下；病在下，取之上?！睘樯舷伦C治建構(gòu)理論支撐?！额惤?jīng)·天氣地氣制有所從》［3］中提到：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也”，明確了病機(jī)所在異于病位，因而“其病既反，其治亦宜反”；又將上下證治納入“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的范疇，“故病在上，取之下，謂如陽(yáng)病者治其陰，上壅者疏其下也；病在下，取之上，謂如陰病者治其陽(yáng)，下滯者宣其上也”。

上下證治還可謹(jǐn)守逆病勢(shì)的治法。于智敏等［4］診治中風(fēng)病創(chuàng)星蔞承氣湯，功擅承降胃氣，引病下行，開(kāi)竅醒腦，以降氣之方藥拔除中風(fēng)腦病之頑根，不失為“上病下治”之妙用。傅青主［5］云：“凡治下焦病用本藥不愈者，須從上治之。”張智琳［6］認(rèn)為，傅氏運(yùn)用“下病上治”不拘泥于上焦心肺，而是拓展為凡是逆其病勢(shì)、引病上行的治法均為“上治”，可謂深得“下病上治”之精要。

2.2 左右證治左右證治以左右方位比類陰陽(yáng)，適用于病位分布左右界限明顯的病證。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！睏钌仙疲?］解釋為“陰氣右行，陽(yáng)氣左行”。察其象，左為陽(yáng)，右為陰?！瓣?yáng)病治陰”當(dāng)取身體右側(cè)腧穴祛除左側(cè)證候；反取左側(cè)腧穴亦可改善右側(cè)證候，即是“陰病治陽(yáng)”。樸元林［8］從句式訓(xùn)詁的角度出發(fā)，將“左盛則右病，右盛則左病”與“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”兩相比較，認(rèn)為左右變化合于陰陽(yáng)消長(zhǎng)。人身受經(jīng)絡(luò)維系，氣血濡養(yǎng)，根于陰陽(yáng)，病變部位若有明顯的左右界定，治宜本“以右治左，以左治右”之理［9］。

左右證治以巨刺法、繆刺法為代表?！鹅`樞·官針》云：“凡刺有九……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左?！鄙昝骶薮痰牟僮魇亲笥一ブ巍！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“痛在于左而右脈病者，巨刺之?！泵鞔_巨刺所對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)。王冰注解的“巨刺者，刺經(jīng)脈，左痛刺右，右痛刺左”，切中病機(jī)所在，當(dāng)刺對(duì)側(cè)經(jīng)脈?！端貑?wèn)·繆刺論》中“絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺”直言繆刺針對(duì)的是邪客絡(luò)脈?！吧舷伦笥遗c經(jīng)相干”揭示了繆刺既屬于左右證治的范疇，又暗合上下證治之理。總之，巨刺是邪客經(jīng)脈，病變發(fā)于一側(cè)而對(duì)側(cè)凸顯病脈所采用的針刺術(shù)式；繆刺是邪客絡(luò)脈，對(duì)側(cè)經(jīng)脈未見(jiàn)異常脈象所施加的針刺方法［10］。

2.3 前后證治《素問(wèn)·金匱真言論》云：“言人身之陰陽(yáng)，則背為陽(yáng)，腹為陰?！备固幧砬埃盀殛?；背居身后，后為陽(yáng)。《難經(jīng)·六十七難》［11］曰：“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰”。《難經(jīng)本義》［12］完善為“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，揭示出腹背間存在的前后橫向相關(guān)性［13］。正是通過(guò)陰陽(yáng)經(jīng)氣的相互交貫，加深了機(jī)體前后的橫向聯(lián)系，故可從背部取穴，以陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣誘導(dǎo)陰經(jīng)經(jīng)氣治療腹部疾患，或從腹部選穴，以陰經(jīng)經(jīng)氣引動(dòng)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣治療背部疾病，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡。牟洪林［14］常針刺腹部大橫穴治療腰痛，針刺腰背部相應(yīng)部位治療痛經(jīng)，針刺胃脘對(duì)應(yīng)部位的督脈治療反酸等，驗(yàn)證了該理論的臨床可行性。

2.4 內(nèi)外證治內(nèi)外證治運(yùn)用于表里內(nèi)外層次?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“夫言人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡述內(nèi)外關(guān)系為“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。“內(nèi)外相關(guān)”反映了中醫(yī)整體思想，言內(nèi)必有外，言外必有內(nèi)［15］?！端貑?wèn)·至真要大論》又論及“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外”，緊抓內(nèi)外關(guān)系，從治法層面進(jìn)行考量。孫思邈［16］將內(nèi)外證治融入陰陽(yáng)之象：“然陽(yáng)病治陰，陰是其里；陰病治陽(yáng)，陽(yáng)是其表。是以陰陽(yáng)表里盛衰之源，故知以陽(yáng)調(diào)陰，以陰調(diào)陽(yáng)?！?/p>

吳尚先［17］倡導(dǎo)“雖治在外，無(wú)殊治在內(nèi)也”，在“明陰陽(yáng)”“識(shí)臟腑”基礎(chǔ)上，創(chuàng)立三焦分部論治理論，總結(jié)出上焦取嚏，中焦填臍，下焦坐導(dǎo)三大外治要法，深得“陰病治陽(yáng)”之奧旨。李友林［18］從整體視角出發(fā)，依據(jù)臟腑辨證論治，提出以“肺脾為核心”“溫潤(rùn)辛金培本”治療濕疹。施治于內(nèi)里臟腑，神應(yīng)于外在皮膚，體現(xiàn)了“外病內(nèi)治”的獨(dú)到智慧。

3 人和為貴

人和為個(gè)人學(xué)術(shù)特色，囊括了醫(yī)家對(duì)“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的獨(dú)特見(jiàn)解。諸醫(yī)家立足整體，把握疾病，揆度陰陽(yáng)，辨證論治，探求疾病內(nèi)在之理，判別陰陽(yáng)外化之象，歸納出“寒熱互治，陰陽(yáng)相引，外感辨邪，陰陽(yáng)相求”等治療法門。

3.1 寒熱互治寒熱互治取象簡(jiǎn)便，應(yīng)用廣泛，是以藥性針對(duì)病性的基礎(chǔ)治法。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽(yáng)?！蓖醣⑨尩溃骸皦阉?，以制陽(yáng)光；益火之源，以消陰翳”，肯定了“寒者熱之”“熱者寒之”的基本方法，亦是對(duì)“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的引申發(fā)揮。遲華基［19］認(rèn)為“陽(yáng)病”和“陰病”內(nèi)涵豐富，需綜合考究寒熱虛實(shí)之象?！瓣?yáng)病”以熱象為征兆，包括陽(yáng)熱亢盛，消爍陰液的實(shí)熱證，或陰氣不足，無(wú)由制陽(yáng)的虛熱證，治當(dāng)清熱瀉火，養(yǎng)陰增液；實(shí)寒證和虛寒證以寒象為主要表現(xiàn)，病性屬陰，多源于陰氣偏盛，損耗陽(yáng)氣，或陽(yáng)氣不足，無(wú)以制陰，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)氣扶陽(yáng)。

張仲景繼承弘揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寒熱學(xué)說(shuō)，建構(gòu)了六經(jīng)辨證，樹(shù)立寒熱互治的典范。潘超等［20］研究張氏寒熱辨治的學(xué)術(shù)特色，總結(jié)出“邪閉陽(yáng)郁，辨寒熱消長(zhǎng)”，以麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯等辛溫散寒；“熱盛內(nèi)外，辨有形無(wú)形”，以梔子豉湯、承氣湯類方等寒涼清瀉的選藥特色，深中肯綮。

3.2 陰陽(yáng)相引《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰。”句中“陰陽(yáng)”指的是陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)［21］。張燦玾［22］認(rèn)為，針刺技術(shù)高明的醫(yī)生，從陰以引陽(yáng)分之邪，從陽(yáng)以引陰分之邪。人體經(jīng)絡(luò)循行交貫，可借助針灸施術(shù)，激發(fā)陰陽(yáng)經(jīng)氣使其相互引動(dòng)，以療愈病患。

李東垣悟得陰陽(yáng)相引之秘旨，創(chuàng)立獨(dú)具特色的“東垣針?lè)ā薄?/p>

其一，從刺背腧治外感與上熱下寒分論“從陽(yáng)引陰”。首先從外感論治，《脾胃論》［23］云：“夫陰病在陽(yáng)者，是天外風(fēng)寒之邪乘中而外入，在人之背上腑腧、臟腧……故以治風(fēng)寒之邪，治其各臟之腧”（以下本章未標(biāo)注的引文皆出自《脾胃論》）。以背俞治外感，激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，驅(qū)逐外感陰邪。“非止風(fēng)寒而已，六淫濕、暑、燥、火，皆五臟所受，各有背上五臟腧以除之”，外感邪氣非止風(fēng)寒，但總歸侵襲五臟發(fā)病，援引《素問(wèn)·咳論》“治臟者治其腧”，實(shí)證瀉陽(yáng)經(jīng)之氣，引陰邪外出，病久傳變由實(shí)轉(zhuǎn)虛亦可用補(bǔ)法，隨證治之，皆取背腧［24］。再者，從上熱下寒論治。針對(duì)“若陰中火旺，上騰于天，致六陽(yáng)反不衰而上充”的上熱下寒證，提出“陰病在陽(yáng)，當(dāng)從陽(yáng)引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血”的治療綱領(lǐng)。“先去五臟之血絡(luò)，引而下行”，逐瘀消癥，理氣通絡(luò)，引導(dǎo)逆于上焦陽(yáng)分之陰火復(fù)歸下焦陰分，“天氣降下，則下寒之病自去矣”。

其二，腹募治內(nèi)傷?！瓣?yáng)病在陰者，病從陰引陽(yáng)，是水谷之寒熱，感則害人六腑”。清陽(yáng)之氣無(wú)力升舉反而下陷，流于陰火之中，“若元?dú)庥蛔?，治在腹上諸腑之募穴；若傳在五臟，為九竅不通，隨各竅之病，治其各臟之募穴于腹”。募穴多用補(bǔ)法，以補(bǔ)益臟腑元?dú)?，清升濁降?/p>

3.3 外感辨邪辨別外邪的陰陽(yáng)屬性，對(duì)證施治。感受“陽(yáng)邪”，火熱為患，治療需從陰氣入手，辛涼滋陰，清解火熱，是為“陽(yáng)病治陰”。觸冒“陰邪”，寒濕凝聚，重心需放在充盛陽(yáng)氣，散寒除濕，辛溫助陽(yáng)，陽(yáng)氣足則陰盛可制，是為“陰病治陽(yáng)”。張志聰解讀“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”可謂獨(dú)樹(shù)一幟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》［25］釋曰：“如感天之陽(yáng)邪，則當(dāng)治人之陰氣，陰氣盛而陽(yáng)熱之邪自解矣；如感天之陰邪，則當(dāng)治人之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣盛而陰寒之邪自散矣?！贝送?，該說(shuō)法也可歸屬“扶正祛邪”“治未病”范疇［26］。感受陽(yáng)熱邪氣而發(fā)病，尚未傷及陰分，滋養(yǎng)陰氣則陽(yáng)熱自解；感受陰寒邪氣而發(fā)病，尚未累及陽(yáng)分，扶助陽(yáng)氣則陰邪自散。

3.4 陰陽(yáng)相求陰陽(yáng)相求，即“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”，是陰陽(yáng)虛損相互累及時(shí)，立足本源以求生化的治虛之法?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也?！标幷卟匦钣趦?nèi)，務(wù)在生化陽(yáng)氣；陽(yáng)者衛(wèi)外御表，同時(shí)周密的固護(hù)陰精。陰陽(yáng)之間的緊密契合決定了，陽(yáng)虛日久會(huì)累及陰分，陰虛日久亦可傷及陽(yáng)分，故臨證之時(shí)不可純粹補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng)。“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”正是基于這種互為根基，相互轉(zhuǎn)化的紐帶關(guān)系。

張介賓首創(chuàng)“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”。《景岳全書(shū)》［27］論述：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，在溫陽(yáng)藥里酌加滋陰藥，“則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”；“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，在養(yǎng)陰藥里佐增少許溫陽(yáng)藥，“則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。張氏創(chuàng)立補(bǔ)腎陰陽(yáng)的代表方：左歸飲、右歸飲。左歸飲滋腎陰，熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞滋陰填精，少佐菟絲子、鹿角膠溫腎助陽(yáng)；右歸飲助腎陽(yáng)，附子、肉桂、菟絲子溫陽(yáng)化氣，復(fù)以熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞助陰培陽(yáng)。吳少禎［28］贊其“育陰之用，涵陽(yáng)為度；扶陽(yáng)之妙，培陰生陽(yáng)”。在“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”中所酌加的滋陰藥或補(bǔ)陽(yáng)藥雖然處于佐輔地位，但是融合的理念仍符合“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”。

“陰中求陽(yáng)”避免了單一溫?zé)徇M(jìn)補(bǔ)，反助無(wú)根之火，俾“壯火食氣”的弊端；“陽(yáng)中求陰”攘除了單純滋膩養(yǎng)陰，反郁遏中州，氣血化生乏源的缺陷［29］。另外，陰陽(yáng)相求需要辨別陰陽(yáng)損傷之主次［30］。陰虛日久傷及陽(yáng)分，陰虛是主要方面，陽(yáng)虛居于次要方面，當(dāng)滋補(bǔ)陰氣以化生陽(yáng)氣；陽(yáng)虛日久亦會(huì)傷及陰分，則以陽(yáng)虛為主要方面，陰虛居次，當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣以化育陰氣。

4 小結(jié)

中醫(yī)講求整體觀念，辨證論治。從時(shí)間、空間、個(gè)人學(xué)術(shù)特色等視角研讀“陽(yáng)病治陰，陽(yáng)病治陰”，雖融匯的治法千差萬(wàn)別，然均為對(duì)整體觀念的靈活運(yùn)用。而缺乏整體意識(shí)，片面孤立地對(duì)待疾病，智短技窮，難能應(yīng)手而瘥?！爸尾”厍笥诒尽保^本，即是陰陽(yáng)。陰陽(yáng)取象之龐博決定了“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的開(kāi)放性、包容性、靈活性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍大多以“陰陽(yáng)之象”為切入點(diǎn)，多層次、多方位地論述中醫(yī)理論及辨治規(guī)律。古今醫(yī)家遵法《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病證上升至取象陰陽(yáng)的層面以尋求治療思路，既有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，又拓展了“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的理論外延，煥發(fā)了經(jīng)典的勃勃生機(jī)。