基于護場理論探討箍圍法治療肉芽腫性乳腺炎*

柳佳璐，劉麗芳

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021

肉芽腫性乳腺炎是發(fā)生在非哺乳期的慢性乳房化膿性疾病。臨床以乳房紅腫、破潰反復(fù)發(fā)作、遷延難愈為特點。作為遷延難愈的炎癥性疾病，未有研究證明其與細菌感染相關(guān)，西醫(yī)抗菌治療效果欠佳［1］，臨床治療難度較大，且加重了患者的經(jīng)濟壓力，影響了患者身心健康及生活質(zhì)量［2］。中醫(yī)辨證論治、內(nèi)外聯(lián)合治療該病在臨床上取得了不錯的療效。中醫(yī)外治法在外科疾病的治療中發(fā)揮了重要作用。本文基于“護場”理論，巧用中醫(yī)外治箍圍法，為肉芽腫性乳腺炎的治療提供了新的途徑與視角。

1 中醫(yī)外科“護場”理論

1.1 “護場”理論溯源護場是中醫(yī)外科學的專有名詞，在中醫(yī)外科學的證治中，有著舉足輕重的地位。最早詳細論述中醫(yī)護場的醫(yī)家為明代王肯堂，其在《證治準繩·疔瘡》中云：“凡生疔瘡……疔之四圍赤腫，名曰護場可治。凡生疔瘡……疔之四圍無赤腫，名曰不護場，不可治。”提出護場之所為疔之四圍赤腫，同時也強調(diào)了護場與瘡瘍疾病轉(zhuǎn)歸的重要性。后世醫(yī)家多遵從此說。明代外科醫(yī)家申斗垣在《外科啟玄·明疔瘡治法論》中云：“大抵疔瘡四圍有赤焮腫。名曰有護場。如四圍不赤腫，即是不護場，亦不可治也。”強調(diào)疔瘡紅腫是護場有無的標準，也是辨別其可治與否的關(guān)鍵。清代吳謙《外科心法要訣·疔瘡》云：“一疔之外別生一小瘡，名曰應(yīng)候；四圍赤腫而不散漫者，名曰護場”［3］。強調(diào)四周不散漫為護場，對護場理論進一步補充。

1.2 “護場”理論的現(xiàn)代化解讀隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，護場的含義也在不斷延伸，其運用之廣，已不單局限于外科瘡瘍腫毒之疾?，F(xiàn)代影像學研究發(fā)現(xiàn)，運用PET／CT將功能成像與結(jié)構(gòu)成像相結(jié)合，可清晰地顯示出，在腫瘤組織與正常組織之間存在著一部分代謝相對旺盛的組織，其標化攝取值SUV值通常比腫瘤組織略低，但高于正常組織［4］。結(jié)合中醫(yī)外科學護場理論，有學者從腫瘤微環(huán)境，尤其是免疫微環(huán)境來看，認為此為正邪相爭之地，亦是護場的微觀表現(xiàn)，這一區(qū)域既非腫瘤組織，又非正常組織，但其對腫瘤的局部進展與轉(zhuǎn)移有重大意義。護場的形成是對腫瘤進行圍困，具有一定限制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的能力［5］。徐強等［6］將護場分為廣義護場和狹義護場。狹義護場是針對局部外科疾病而言，臨床中在瘡瘍腫毒的修復(fù)過程中，將邪毒局限在某一區(qū)域，或是壞死組織與正常組織之間出現(xiàn)的較為明顯的界限，這個范圍即是狹義的護場。廣義護場是指調(diào)動全身正氣對機體的致病因素進行抵抗，是指一種自身機體正向的防衛(wèi)體系，亦是體內(nèi)氣血陰陽平衡、生命活動有序進行的內(nèi)在條件。不論狹義護場還是廣義護場，人體自身的體質(zhì)狀況、抗病能力、局部的結(jié)構(gòu)質(zhì)量都決定了護場的強弱、大小等，而其強弱、大小亦提示正邪交爭的結(jié)果，可用于指導臨床處方用藥，判斷疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。護場可以圍聚邪毒，在疾病周圍形成一個防御性屏障，激發(fā)人體正氣聚集，在一定范圍內(nèi)使邪毒聚集而不外散。護場在，則預(yù)后佳，疾病向愈，反之亦然［7］。

2 “護場”理論與箍圍法

箍圍法是指用膏劑、散劑等調(diào)和后圍敷于患處四周，亦稱貼法、貼敷法等。該法最早見于《五十二病方·癰》，在治療頤癰時提及“勿盡傅，圓一寸，干，復(fù)傅之，而以湯灑去其藥”。即不論使用膏劑、散劑，敷貼于四周，不封頂。正如《丹溪心法》所云：“用水調(diào)敷，四向腫處，止留中間一竅出毒氣”，留頂給邪毒以出路。詳細論述護場理論的明代醫(yī)家王肯堂，在《證治準繩》中亦多次介紹到箍圍法治療瘡瘍的經(jīng)驗。如：“烏龍膏（一名烏金散），治一切腫毒，癰疽，收赤暈……以水調(diào)，稀稠得所。敷瘡四圍，中留頂出毒氣”“宣毒散，初發(fā)或灸后敷貼，消腫收赤暈，圍聚”等。清代醫(yī)家葉桂在《種福堂公選良方·卷四·圍藥》中亦提出：“將軍鐵箍散：治諸毒瘡紅腫突起，用藥四圍箍之，不令滋蔓走注毒氣?！睆娬{(diào)箍圍法的作用機理是防止毒邪外散走竄。其亦指出箍圍法即是在護場理論指導下逐步發(fā)展的，而促進護場形成最有效的中醫(yī)外治法又是箍圍法，兩者相輔相成，互為因果。箍圍法這一外治方法，促進護場形成，圍困亂竄的邪毒，使散漫的瘡瘍兇證轉(zhuǎn)化為有護場的吉證。正如清代醫(yī)家徐大椿《醫(yī)學源流論》中所說“外科之法，最重外治，而外治之中，尤當圍藥”。徐大椿書中更提及箍圍法的多種作用：圍藥使伏火、積毒、留邪不至彌漫外散，使已聚之毒不走竄到全身；助已聚之毒邪透出皮膚；促進膿液形成；使癰腫勢縮小、頂高，易于潰破［8］。

3 箍圍法治療肉芽腫性乳腺炎

3.1 肉芽腫性乳腺炎的護場變化

護場并不是一成不變的，而是隨疾病的病情、病勢變化的動態(tài)形態(tài)。肉芽腫性乳腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律、病機特點，可分為腫塊期、膿腫期、潰后期。其各時期疾病特點大致如下：①腫塊期：疾病初起多為乳房腫塊，伴或不伴有疼痛，質(zhì)韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，多為外周象限起病，可短時間內(nèi)迅速蔓延、波及全乳［9］。②膿腫期：局部腫塊形成膿腫，成膿迅速，且成膿時間不一致。③潰后期：乳房部或乳暈部的手術(shù)創(chuàng)口或自行潰破后，膿水淋漓，或雜有乳汁或敗絮樣物或粉渣樣物，久不收口，時發(fā)時斂，遷延難愈，形成一個或數(shù)個瘺管、竇道，甚則經(jīng)數(shù)年不愈。最終可能遺留乳房瘢痕、乳頭及皮膚攣縮等。根據(jù)肉芽腫性乳腺炎病情特點，可將各個時期護場所發(fā)揮的作用分為散－圍－收3個階段［6］。箍圍法不單單發(fā)揮圍的作用，而是通過中藥外敷于瘡瘍腫毒周圍的方法，發(fā)揮不同藥物的作用，達到散、圍、收的目的。箍圍法用藥物箍圍乳房腫塊、潰口四周，如同長城一般，將邪毒限制在“城”內(nèi)，同時也能鼓動“城”外正氣，穩(wěn)固護場。城內(nèi)癰毒之邪不能滋蔓走竄，城外正氣逐步驅(qū)趕邪毒，使得正勝邪出，疾病向愈。

3.2 分期論治，多法聯(lián)用

3.2.1 腫塊期肉芽腫性乳腺炎起病突然，發(fā)病迅速，腫塊迅速向某一象限延伸，甚則蔓延至全乳。疾病初起，正是邪毒聚集之時，必須要堅持“以消為貴”這一重要治療原則。正如《瘍科綱要》中云：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無形。”廣義的護場根本上是一種調(diào)動全身正氣對人體的致病因素進行抵抗的防御系統(tǒng)。然人體的正氣有限，邪毒未知，護場的形成即是能夠積極調(diào)動人體正氣于瘡瘍四周，使機體有祛邪之力。箍圍法巧妙地用藥物敷于腫塊四周而留其頂，使得邪毒有渠道可出，減少其盛勢。邪毒有路可出，而護場穩(wěn)固不倒。此時的護場正是發(fā)揮其“聚小邪而散大邪”的作用。

腫塊期中醫(yī)外治法也應(yīng)注重辨證論治，根據(jù)病機之陰陽辨證，調(diào)和陰陽，方能促進護場的形成與穩(wěn)固。筆者通過臨床跟診學習劉麗芳教授診療經(jīng)驗，總結(jié)出腫塊期辨證論治可分為陰證、陽證、半陰半陽證。陽證多表現(xiàn)為腫塊紅腫疼痛，皮溫增高，成膿迅速等；陰證則表現(xiàn)為腫塊漫腫無頭，久不成膿，多為隱痛；還有一種證型似陽證而又不甚焮熱腫痛，似陰證而又不甚木硬平塌，腫不易消，亦不易潰膿，稱之為半陰半陽證［10］。陽證多因肝氣郁結(jié)，郁久化熱，釀腐成膿，其治療重在疏肝理氣、清熱解毒，即清消法。箍圍法常用藥物為礬冰納米乳調(diào)和如意金黃散。將兩者調(diào)和成糊狀，敷于腫塊四周，而腫塊中央處留白，給邪毒以出路。如意金黃散最早由陳實功在《外科正宗》中提出，是治療外科瘡瘍腫毒之陽熱證的要藥。其由天花粉、黃柏、大黃、姜黃、蒼術(shù)、生天南星、白芷、紫厚樸、陳皮、甘草十味藥組成，具有清熱解毒、化痰消癰、活血消腫等作用［11］。礬冰納米乳中白礬與冰片配伍，具有清熱解毒、消腫止痛、控制感染等作用［12］。以納米乳為藥物載體調(diào)和如意金黃散，增加了藥物的透皮吸收，提高了皮膚的駐藥濃度，延長了藥物作用時間，進一步提高了臨床療效。陰證往往因機體陽氣虛衰，脾運化無力，濕濁內(nèi)生，其治療應(yīng)重溫陽和營、理氣化痰，即溫消法。陰證因其陽氣不足而護場生成無源。故肉芽腫性乳腺炎陰證腫塊四周多無赤腫，故治療時應(yīng)重視護場的形成。清代醫(yī)家王洪緒在《外科證治全生集》中指出：“陰疽發(fā)背，不可貼敷涼藥?！贝藭r圍藥當發(fā)揮溫陽之效，故以陽和湯為基礎(chǔ)，調(diào)和成膏，制成陽和膏。陽和湯中重用熟地黃、鹿角霜溫陽補虛、充養(yǎng)人體正氣，輔以炮姜、肉桂大辛大熱之品，溫經(jīng)散寒、補火助陽，穩(wěn)固護場形成，佐以麻黃通腠理，祛邪毒，少量白芥子化痰散結(jié)以消腫塊。王洪緒亦云：“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”陽和膏敷貼于腫塊周圍，溫化寒凝、助陽氣而開腠理，促進護場形成。而半陰半陽證審其病機復(fù)雜，病勢轉(zhuǎn)換較快，不可單用一法治之。故其雖以消法為要，但須密切觀察腫塊四周護場赤腫有無，及時調(diào)整寒溫之法，如意金黃散、陽和膏可交替使用。密切觀察護場形態(tài)，及時調(diào)整治療方法，重視正氣，使得祛邪而不傷正，部分腫塊消散于無形，部分腫塊成膿破潰，邪毒有路可出。

3.2.2 膿腫期箍圍法往往留其頂不敷藥，給邪毒以出路，故當膿腫成熟之時，應(yīng)及時采取膿腫切開引流術(shù)引膿外出，防止耽誤時機，邪毒內(nèi)陷?！锻饪普凇ぐb疽治法總論第二》云：“陰陽相半之證。瘡根必多深固，若不將針當頭點入寸許，開竅發(fā)泄，使毒氣無從而出，必致內(nèi)攻也。倘內(nèi)有膿，又便易出，此為開戶逐賊之意也?！惫誓撃[期更應(yīng)秉承著“祛腐引流，防止閉門留寇”的中醫(yī)外治原則。膿腫期手術(shù)時機選擇尤為重要［13］。觀膿腫四周護場有無，有護場者，正氣足，祛邪有力；無護場者，正氣弱，斷不可盲目行刀針之術(shù)，恐托毒無力，排膿不暢，邪毒內(nèi)陷，加大治療的難度。術(shù)后應(yīng)輔助膿毒盡快排出。膿腫期重在選準手術(shù)時機，開戶逐賊。此時箍圍法主要起穩(wěn)固護場的作用，使膿液引流順暢，邪毒不內(nèi)陷。

3.2.3 潰后期肉芽腫性乳腺炎潰后期易形成久不收口的瘺管、竇道，遷延不愈。這與肉芽腫性乳腺炎的病機有關(guān)。潰后期為肉芽腫性乳腺炎疾病進展后期，此時疾病日久，耗傷陽氣，正如《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”。陽氣虛損、氣血虧虛、氣化不利、瘀毒膿腐壅滯，才是其潰后瘺管、竇道難愈之根本。細察瘡面周圍，瘡周赤腫、紅潤者，往往很快愈合；然瘡周色澤紫暗、血運瘀滯、邊界不清伴有色素沉著者，往往遷延難愈。這亦是護場難以形成的一種體現(xiàn)。正是因為潰后陽氣虛損，氣血虧虛，瘡周不具備形成護場的條件，邪毒向四周彌散，正氣難以集中抗邪［14］。此時箍圍法以“散者收之”的理論為指導，運用托里消毒散調(diào)和成糊狀，敷貼四周，發(fā)揮其“箍集圍聚、托毒外出，收束瘡面”的作用，促進護場的形成。在治療潰后期瘺管、竇道上，除了采用箍圍法，局部瘡面的清創(chuàng)引流亦不可缺。因其病機雖以陽氣虛損為本，但邪毒膿腐附著于竇道、瘺管深部，沉疴難祛，然腐肉不去，則新肉不生。故清創(chuàng)引流亦是治療關(guān)鍵。清創(chuàng)引流的時機選擇則依賴于護場的指導。潰后陽氣虧虛，氣血生化無源，非但瘡面生長緩慢，而且護場不成熟之時，不得清創(chuàng)治療。因氣血虛弱，妄行清創(chuàng)，耗散氣血，邪毒進一步深陷，無異于火上澆油，不利于瘡面恢復(fù)。必等陽氣來復(fù)，護場穩(wěn)固，方能行清創(chuàng)引流之術(shù)。

4 小結(jié)

護場理論為解釋瘡周紅腫而產(chǎn)生，通過后世醫(yī)家不斷的探索和研究，其含義和應(yīng)用范圍在不斷擴大。在肉芽腫性乳腺炎的治療中，護場在臨床診療過程中起到了重要的指導作用。箍圍法是中醫(yī)外治不可或缺的方法，亦是促進護場形成與穩(wěn)固的重要途徑。詳查肉芽腫性乳腺炎各期臨床特點與護場變化，重視辨證論治，從而指導箍圍法分期治療，以期為中醫(yī)外治肉芽腫性乳腺炎提供理論支持與新的思考。