從君相理論探討高血壓病的診療*

楊穎，溫偉，赤藝

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

高血壓病是臨床常見病。據《中國心血管病報告（2017）》顯示，我國心血管病患病人數(shù)為2.9億，其中高血壓病患病人數(shù)就有2.7億［1］。高血壓病臨床表現(xiàn)以動脈血壓升高為主，常伴頭暈、頭脹痛，心悸，頸部僵硬感等癥狀。許建忠［2］基于循證醫(yī)學指出，老年高血壓患者降壓目標收縮壓可以為＜150 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa，下同）。其根據患者收縮壓或舒張壓的血壓值，將高血壓病分級；同時結合年齡、伴隨疾病等其他因素，將高血壓病危險性也分級，提高對高血壓病人群的重視度。研究表明，中國高血壓患病率從20世紀80年代的9.8%快速增長到21世 紀的30%以上［3］。高血壓病的發(fā)病機制目前尚未認識清楚，遺傳可能是發(fā)病的主要因素。劉永生［4］認為，高血壓發(fā)病與內皮型一氧化氮合酶基因多態(tài)性相關。此病好發(fā)于中老年人群，動脈硬化是其發(fā)病的主要誘因，動脈硬化使得血管收縮及舒張功能降低而致血壓升高。原發(fā)性高血壓發(fā)病病因不明，而繼發(fā)性高血壓常伴隨其他疾病，如腎臟病變、大血管病變或內分泌疾病等，在治療上也各有側重。通常西醫(yī)治療藥物有ACEI、ARB、β受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑以及利尿劑等，同時也強調個體化治療。繼發(fā)性高血壓病的治療常側重原發(fā)病的治療，原發(fā)病得到控制后，血壓水平大多會恢復到正常水平?！?019日本高血壓管理指南（JSH 2019）》中強調，高血壓病患者應限制鈉鹽的攝入。中醫(yī)并無高血壓病名，可將其歸屬為“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)認為，高血壓病發(fā)病機制是君相不和，以致臟腑功能受損，而使肝腎陰虛，風陽上擾。本文通過君相理論認識高血壓病，君為主宰，相為輔助，二者相合則氣血平和。

1 病因：稟賦為君，情志為相

中醫(yī)有“父母交媾，胎孕乃成”，即人稟受父母之精，精氣化而為形。朱丹溪認為，父母精血的盛衰，是決定能否孕育胎兒的重要條件。巢元方曰：“陽施陰化，精氣有余，兩胎有俱男俱女者?！薄恶沂线z書》云：“男女之合，二情交暢，陰血先至，陽精后沖……血入為本，而女形成矣?！惫嗜诵沃畯娙?，體質之盛衰皆由稟賦而定。稟賦強則正氣充足，人不生病，否則百病皆生。郭潤蕊等［5］認為，原發(fā)性高血壓病患者主要中醫(yī)體質為痰濕、陰虛、氣虛體質。西醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)［1］，高血壓發(fā)病基因主要有AGT基因、ACE基因、血管緊張素受體基因、醛固酮合成酶基因、內皮NOS基因、LDL受體基因等。基因因個體差異而種類萬千，與中醫(yī)體質的個體差異不謀而合。大量臨床研究表明［6］，稟賦不足者多為腎精匱乏，真陰之水不能濡養(yǎng)肝木，肝中暴動的陽氣不能被制約，則發(fā)為高血壓病。

陳無擇《三因極一病證方論·眩暈證治》曰：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結為飲，隨氣上厥，伏留陽經，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開?！笨梢娪羰歉哐獕喊l(fā)病的重要誘因。陳無擇清晰地闡述了因情志不舒而致氣機不暢，從而引發(fā)病理產物的產生，這種易受情志影響的體質，是發(fā)病的先決條件。陳無擇將先天稟賦與情志分主次，因稟賦之不可改為主，情志之可變?yōu)榇危{情志是臨床疾病治療的重要環(huán)節(jié)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒憂悲恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽”。由于情志抑郁，導致肝失疏泄，氣機瘀滯則化熱，氣機不通則生痰濕，肝陽痰濁上犯腦海則頭痛、眩暈。大怒者，氣血逆亂，上攻于腦，腦脈拘急疼痛，出現(xiàn)頭痛，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，四肢抽搐［7］。故而本病之病因本于先天稟賦不足、命門真陰不足，由于后天情志抑郁導致肝陽上亢，發(fā)為高血壓。《黃帝內經》明確提出：“喜傷心，怒傷肝，悲傷肺，憂傷脾，恐傷腎?！惫是橹緦εK腑的影響應當?shù)玫街匾?。尤其在君相和諧方面，情志對氣機升降的影響與君相的配合息息相關。如大怒者常感脘腹脹滿，頭暈頭痛等癥狀。有研究表明，生氣時大量血液涌入頭部，其他器官因供血量減少而功能受到影響。

2 病位：病位在肝，主宰于心

肝者，將軍之官，謀略出焉。肝為剛臟，生理上主升、主動，條暢周身氣機［8］。故肝屬陽、上升的性質在高血壓病的發(fā)病上至關重要。肝陽升發(fā)太過，容易出現(xiàn)風陽上擾。肝為腎精之余氣化而為血，故肝本柔臟，然而肝生理卻表現(xiàn)為條暢、疏達、升陽的功效，故肝體陰而用陽。若先天之精血不足，后天情志抑郁，導致肝之陰血虧虛，陰不能制陽，肝陽升發(fā)于上。且肝經通達于頭面，陽氣涌動于上，發(fā)病之人往往有頭痛、頭暈、臉紅，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等表現(xiàn)。與中醫(yī)認為的眩暈、頭痛癥狀不謀而合。其中肝郁火旺是常見的病證，多由肝經氣機郁滯，久則郁而化火而成。故肝為高血壓病發(fā)病本臟。

《黃帝內經》曰：“心者，生之本，神之變也”。心為君主，五臟六腑之大主也?！饵S帝內經》對心的生理功能已經有了清楚的認識。血脈病變是導致高血壓病的根本原因，故心與高血壓病的發(fā)病密切相關。心主血脈，為氣血之主，有著生血、行血功能。心是氣血運行之始端，若心之功能不全，則血行不暢，氣滯血瘀，腦脈不通。韓學杰等［9］認為，心絡為全身絡脈的中心環(huán)節(jié)，絡脈是周身細小的血脈，內富營養(yǎng)物質。若絡脈受損，腦失榮養(yǎng)；或久病化毒入絡，損傷脈絡，皆可發(fā)為本病?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心為神明之府，主導五臟正常功能運行。徐灝中曰：“天地生萬物，物有主元者曰神”。本病病位在肝，然神主導肝之功能，若神明不清，則肝疏泄功能失職，陽氣上亢，發(fā)為本病。故本病病位雖在肝，主宰于心。

3 病機：君不惟神，相不惟力

中醫(yī)認為，君是“大主”，為人體生命活動的主宰，有“心者，五臟六腑之大主也（《靈樞·邪客》）”之說。心為君主之官，主神明，心火（君火）起著統(tǒng)帥的作用?！吨嗅t(yī)大辭典》認為：“肝、膽、腎、三焦均內寄相火，而其根源則在命門?！毕嗷鹋c心火的配合作用是人體生理正常的基礎。相火為君火生成的基礎，君火為相火相續(xù)，因此君相須和諧。正常的君相應是：“君火以明，相火以位”，即君火號令，相火安于其位，二者共同溫養(yǎng)臟腑并推動體內物質運行。朱丹溪認為，相火起于“五性厥陽之相煽”，即相火起于變動。正常的變動是人生生化之本，即“俾補造化”。正常人的血壓一生、一天之中皆有高低變化的不同。這樣的變動符合人的生理狀態(tài)。異常的變動則為妄動，故有君火與相火的主次之分。君火為號令之主，相火為執(zhí)行之次。從起病來看，相火妄動為其主，而君火致病為其次。其中相火之病分虛實兩類。實證多為素體陽盛，臟腑功能亢進，導致經氣疏泄失常，氣郁化火；虛證由于七情勞倦，或過服溫燥之品，致使相火變?yōu)橥?，此為元氣之賊，會消伐肝腎。腎水不足，肝血不能榮養(yǎng)肝木，陰不能抑制陽的變動，此時人的血壓就會突破上限，且不易回落，并出現(xiàn)諸多不適癥狀。西醫(yī)將此認識為各種激素調節(jié)的最終結果，如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及血管緊張素等分泌增多，引起微血管痙攣，導致血壓增高。還有代謝綜合征引起的以胰島素抵抗為中心的血壓增高［10］。

人之生長變化，與君火、相火的和諧密不可分。若是君相背離，則生諸病，本病病機多責于此。原因有四：一者：君道惟神，相道惟力［11］。君者，尊也，君火是發(fā)號施令者；相火為臣，執(zhí)行君火指令。君火為相火之主。二者：相火亦是君火之助?！懊髡吖庖玻鹬畾庖?。位者形也，火之質也?！笨梢娋鹬?，需要相火之助。三者：君火存心，相火存腎。心為火臟，腎為水臟，水火共濟，人體才能健康。四者：五運六氣始于立春，而君火起于清明，相火緊隨其后。氣候是君火最直接的影響因素，進而影響到相火的升發(fā)，從而使得體內陰陽平衡被打破，機體不能維持穩(wěn)態(tài)，諸病由生。人之發(fā)病，與運動變化異常相關。相火為人體運動之根本，相火妄動，則形成龍雷之火，此火于人體有害。在上則頭痛、目眩；在下則損傷肝腎之陰，出現(xiàn)周身乏力，腰酸腿軟，形成高血壓病。朱丹溪認為，妄動即為人的“欲望太過”，身心合一，人體才能保持健康?！皻庥杏啾闶腔稹保?2］，五志過極便是病。由于君火相火相互影響，常共同致病，故在治療時，君火相火均應注重。

4 病性：實證為主，兼夾虛證，虛實轉化

高血壓病為本虛標實之證。本虛者肝腎不足，證見腰酸腿軟，乏力，心悸，手足心熱；表實者肝陽、肝火旺，證見頭暈、頭脹痛。然發(fā)病之人多以實證為主，蓋因實證癥狀易顯，虛證易隱。故有時會忽略其病機中的虛證之象。然則本病實以肝腎之陰不足為本，肝腎之陰不足以制約相火，妄動的相火浮越于上，形成龍雷之火，至面部則面紅目赤、頭暈目眩、頸部僵硬。從病理產物看，本病病理產物為“火”“痰”“瘀”“虛”。虛為該病之始端，陰虛不能制陽，陰陽平衡被打破，火熱之陽上犯。因腎水不能涵木，肝疏泄失職，氣滯則血不行，而成“瘀”；氣滯則水行不利，則生“痰”。從發(fā)病過程看，實證日久，耗傷陰津，產生虛證，反而加重肝腎真陰之不足。治療上，本病多強調從肝腎著手治療。滕英華等［13］提出，益腎填精（女貞子、杜仲、桑寄生等），或養(yǎng)肝補肝可補充肝血之不足（生地、墨旱蓮、龍眼肉等）。還應佐以平肝潛陽之藥（天麻、鉤藤、石決明等）。

君相理論強調君與相的和諧，強調君的領導及相的配合，同時關注疾病的轉化。然疾病復雜，并非一成不變，君相常相互轉化，故應辨別虛實，從而針對不同階段疾病辨證論治。

5 治療：以補為平，兼以清心

《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝……時?！”居谀I?！薄饵S帝內經》曰：“腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。由此提出腎虛是本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。蓋因腎為先天之本，內藏精化髓，腎虛則髓?？仗摚l(fā)病之人常眩暈隱隱。畢月明等［14］認為，腎中精氣與細胞免疫和體液免疫有關，為從腎論治高血壓提供了理論支持。腎氣虛者除眩暈外，多表現(xiàn)為少氣乏力，體虛勞倦；腎陰虛者五心煩熱，手足心熱；腎陽不足者畏寒肢冷。肝藏腎之精氣化血，肝陰可抑制陽氣的涌動，故通過補腎可補充肝血，以平潛肝中亢盛之陽。偏腎陰不足者好發(fā)于冬末春初，此為腎中水寒，肝中精血不足，恰逢春風舒發(fā)之季，肝木升發(fā)太過，陽無所制，應通過補益肝腎、平潛肝陽，使陰陽平衡。根據朱丹溪相火妄動之說，常用熟地黃、山茱萸、墨旱蓮、龜甲等藥物，以滋補肝腎真陰，平潛肝陽妄動。然張景岳又有“陰中求陽”之說，故以補陽藥物，如巴戟天、淫羊藿、菟絲子等，同時佐以平肝藥，如天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣等。

《證治匯補》曰：“以肝上連目系而應于風，故眩為肝風。亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者”?！恶L塘醫(yī)話》云：“蓋肝氣上炎則心火生……”說明高血壓病必與心火相關，因肝為木，心為火，從五行相生而言，肝為心之母。高血壓病為肝火循經上攻頭面，發(fā)病之人往往心悸、心煩、失眠、健忘，同時子病及母，心火過盛致肝火更旺。心腎為火水之臟，生理上應心腎相交，水火共濟。若心火太旺，則灼傷腎水，致腎中真陰不足，加重本病。此外，心火過旺，損及于肝，肝疏泄失常，發(fā)為本病。故治療高血壓病需清心火，常用黃連、梔子、淡竹葉等。黃連為苦寒之品，《本草新編》言其：“入心與胞絡，最瀉火，亦能入肝……而入心尤專任也”。梔子在《醫(yī)學啟源》中記載：“療心經客熱，除煩躁，去上焦虛熱，治風［15］”。

本病好發(fā)于冬末春初，此時腎中水寒，肝中精血不足，肝木升發(fā)太過，陽氣無有所制，則形成高血壓病。故需預防疾病的發(fā)生?！饵S帝內經》曰：“春三月，此謂發(fā)陳……夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪?！惫识招枰]藏以養(yǎng)腎精，而春日不應動怒，防止春陽亢奮。

6 小結

君與相在古代政治中是對立統(tǒng)一的。中醫(yī)從哲學角度認識君相二火。心為君火，肝腎寄存相火。君火發(fā)號以令相火，君火、相火提供人體生命活動所需動力。相火能補君火，君相二火運動平衡，即君相相安，人則無病生。對于高血壓病，君火與相火的平衡被破壞，則相火妄動而君令不行，相火上炎謀君位，浮潛于上則形成龍雷之火，此為害人之火。對于病因病機認識上，應強調肝腎不足對本病的影響，治療上宜注重補益肝腎、平潛肝陽，并注重心對本病的影響，調理心情，清心火，節(jié)制欲望，則諸病可痊。