中醫(yī)心理療法干預慢性阻塞性肺疾病患者社會心理問題探析*

桂吟哲，王世豪，田望望，王至婉

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，這種氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD的發(fā)生與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常反應有關(guān)[1]。研究顯示，我國20歲及以上人群的COPD患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%。COPD具有較高的致殘率和致死率，預計COPD將居全球致死病因第3位，世界經(jīng)濟負擔第5位[2]。

目前，還沒有一種藥物能夠完全逆轉(zhuǎn)COPD患者持續(xù)下降的肺功能，不僅影響了患者的身體健康，還給患者帶來了一系列社會心理問題。COPD病情的演變要求患者和家屬不斷地調(diào)整活動和生活方式。隨著疾病的進展，患者的體力越來越差，完成日常生活都出現(xiàn)困難，需要更多的幫助，從而他們在家庭中的地位和責任也發(fā)生了相應的改變，這些都會導致患者出現(xiàn)退縮、孤獨、焦慮和抑郁等心理問題[3]。而焦慮和抑郁又會增加COPD患者的急性加重次數(shù)，住院時間延長，運動耐力下降，死亡率升高[4-6]。中醫(yī)心理療法強調(diào)“心身合一”的整體觀，能夠更具有針對性、辨證性的為預防治療COPD患者社會心理問題提供指導。

1 COPD患者常見的社會心理問題

1.1 生活方式，社交網(wǎng)絡(luò)的改變當COPD的患者疾病進行性加重時，他們從事任何活動需要恢復體力的時間越來越多。Tabak等[7]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者出現(xiàn)的呼吸困難和乏力可直接影響其娛樂、消遣和家庭管理。機體功能的喪失意味著相關(guān)生活方式的喪失，患者在生活圈中的社會、專業(yè)活動和人脈關(guān)系就會逐漸減少，進展期COPD后果之一就是患者參加社交活動的能力受限，這種問題在獨居的患者中尤其突出，會增加他們產(chǎn)生抑郁的風險。

1.2 自我形象，自信心的改變無論男女老少，外在形象對每個人來說是很重要的，COPD可使人的形象發(fā)生顯著改變，如胸廓變形、腳腫等可破壞患者的自尊和自我形象感，此外，吸入裝置和制氧設(shè)備的使用也會令患者產(chǎn)生不愉快和自卑的感覺。自信心的缺少會出現(xiàn)自我否定和貶低，對自己作出決定的能力產(chǎn)生懷疑，進而導致患者自我效能感和行為能力的降低。一項關(guān)于老年人的研究結(jié)果顯示，自尊心與年齡、收入、受教育程度和居住條件相關(guān)，同時低自尊組受試者的自我感覺健康狀況更差，疼痛程度更嚴重，抑郁、焦慮等軀體化癥狀評分更高[8]。

1.3 睡眠、情緒障礙目前，對于COPD患者的評價主要集中在癥狀的變化方面，患者夜間病情變化及情緒變化沒有引起足夠重視，COPD患者普遍存在睡眠障礙和夜間低氧血癥[9]，其夜間睡眠時的病情變化同樣需要關(guān)注。由于COPD患者存在過度充氣，生理死腔增加以及在REM睡眠期呼吸淺促，呼吸肌松弛，導致睡眠時肺泡低通氣的加重。COPD患者睡眠障礙發(fā)生率為 35.16%～77.00%，主要表現(xiàn)為睡眠效率降低、覺醒次數(shù)增多、睡眠時間短、入睡困難等[10]。CPOD患者的睡眠障礙不僅容易讓患者感到疲勞，影響日間功能活動，而且易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響其生活質(zhì)量，不利于疾病的恢復，也是導致患者急性加重和死亡的重要原因。睡眠障礙也屬于情緒障礙的范疇，是一種極易被忽略的社會心理問題，長期的心理生理性失眠也可同時存在不同程度的焦慮和抑郁。

焦慮和抑郁在COPD患者中有很高的發(fā)生率(焦慮10%～96%，抑郁7%～57%)[11]。呼吸困難可誘發(fā)焦慮，而焦慮則可導致呼吸肌緊張和過度通氣，氣體交換受到影響，無效通氣增加，運動耐量下降，久之造成心血管系統(tǒng)及骨骼肌的惡化，最終加重呼吸困難。由于體力活動可引發(fā)呼吸困難，焦慮的患者可能害怕參加社會活動，甚至逃避現(xiàn)實，這就是所謂的焦慮呼吸困難循環(huán)[12-13]。抑郁患者常表現(xiàn)為悲傷、消沉、易怒、恐懼和過度擔心自我身體健康。盡管慢性呼吸系統(tǒng)疾病的初始病理變化是在氣道或肺組織，但疾病導致機體相關(guān)生理功能失衡和情緒的變化在很大程度上增加了抑郁的發(fā)病率。在重癥COPD患者抑郁癥的研究中，Lacasse等[14]發(fā)現(xiàn)受訪者簡明健康測量量表中8個維度有7個與抑郁評分相關(guān)，且大部分都是中度相關(guān)。

2 中醫(yī)心理療法的特點

古代雖無“心理”一詞的記載，但在中醫(yī)悠久發(fā)展歷程中積累了大量的心理學思想，中醫(yī)心理治療又稱“心療、意療”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的出現(xiàn)構(gòu)成了中醫(yī)心理思想的雛形，為中醫(yī)心理療法奠定了根本基礎(chǔ)。中醫(yī)心理療法強調(diào)形神合一的整體觀，在治療的過程中既要充分考慮心理因素以“治神”，又要顧及生理因素以“治身”，如《素問·湯液醪醴論》指出：“嗜欲無窮而憂患不止，清氣弛壞，營泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈。”因此，在臨床實踐中，要具體問題具體分析，將“治身”與“治心”有機結(jié)合起來，不僅實現(xiàn)生理治愈，更要達到心理健康。隨著醫(yī)學模式從“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉(zhuǎn)變，運用中醫(yī)心理療法干預COPD所產(chǎn)生的社會心理問題，以改善患者的癥狀，減緩病情。

3 中醫(yī)心理干預的方法

3.1 三因制宜“人以天地之氣生，四時之法成”，人與自然息息相關(guān)，人體陰陽與自然界陰陽相呼應，人體必須順應自然界的變化才能保證心理、生理健康。因此，COPD患者平素也需要根據(jù)四季陰陽消長，寒溫的變化來調(diào)節(jié)自己的身心狀態(tài)；如春季為肝氣升發(fā)的季節(jié)，肝木有生長、升發(fā)、調(diào)達的特性，故治療時當順應這種特性采取不同的措施?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！痹诮鉀QCOPD社會心理問題的過程中，需結(jié)合不同年齡段患者的生理、心理特點，虛證宜補，攻邪不忘扶正，重視消極情緒的調(diào)節(jié)，進行有針對性的治療。此外，地理環(huán)境的不同，COPD患者的群居特點及生活風俗也不盡相同，由此產(chǎn)生的個體心理特性也有所不同，在對患者進行心理干預時應綜合考慮以上因素。三因制宜是中醫(yī)心理療法整體觀念和辨證論治相結(jié)合的體現(xiàn)，只有將COPD疾病本身與自然界氣候、地域環(huán)境、患者個體因素等相結(jié)合，才能提高臨床療效。

3.2 情志相勝情志相勝療法理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指運用一種或多種情志去制約因某種情志所引起的某種身心疾患[15]。《素問·陰陽應象大論》曰：“怒傷肝，悲勝怒……喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝憂……恐傷腎，思勝恐?！盋OPD患者肺氣虛損，而肺“在志為憂”，臟腑功能紊亂，氣血運行失調(diào)，則出現(xiàn)異常的情志變化，故COPD患者抑郁的發(fā)病率很高。另一方面，過度悲憂亦可導致肺氣耗傷，加重病情，如《醫(yī)醇賸義·勞傷》云“憂愁太過，忽忽不樂，灑淅寒熱，痰氣不清?！北瘧n皆為肺志，太過使人肺氣耗散見面容憔悴，咳嗽氣喘、毛發(fā)枯萎、意志消沉等癥狀，根據(jù)情志相勝療法“喜勝憂”，對于COPD抑郁患者，治療“以謔浪褻狎之言娛之”，設(shè)法使患者愉悅、歡暢便可改善患者抑郁、悲憂等情志疾患。

3.3 移精變氣移精變氣療法是通過多種方法轉(zhuǎn)移和分散患者精神意念活動指向，以緩解由情志因素引起疾病的一種心理療法[16]。“移精變氣”語出《素問·移精變氣論》：“古之治病，惟其移精變氣。”唐代王冰認為“移謂移易，變謂改變，皆使邪不傷正，精神復強而守內(nèi)”。COPD患者常因疾病本身產(chǎn)生自卑、焦慮或抑郁等不良情緒，種種不良情緒和心理焦慮加速疾病進展，徹夜不能入眠，如此形成惡性循環(huán)，使病癥遷延難愈?？刹扇∞D(zhuǎn)移患者的注意力，移情易性的療法，將患者因COPD產(chǎn)生的擔心、焦慮轉(zhuǎn)移到其感興趣的事情上，向患者傳輸新思想，幫助其樹立新的認識疾病的觀念，重新尋找新的生活樂趣，從而代替患者原有的病理性注意中心，正如《續(xù)名醫(yī)類案·泄瀉》曰“投其所好以移之，病則自愈”。

3.4 音樂療法音樂可以影響人的情緒，改變?nèi)说男睦砉δ芎蜕砘顒印！端貑枴そ饏T真言論》中將五音階角、徵、宮、商、羽同人的五臟和五志用五行學說有機聯(lián)系在一起，提出“脾屬土，在音為宮，在志為思；肺屬金，在音為商，在志為憂；腎屬水，在音為羽，在志為恐”。中醫(yī)音樂療法就是以五音表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者不同臟腑功能損害，分別施樂，達到調(diào)整陰陽，促進氣血正常運行的目的。針對COPD患者肺臟損傷的特點，結(jié)合五音通五臟理論，商音入肺，故應選擇“金樂”，以商調(diào)為基本，風格高亢、宏偉鏗鏘，肅勁嘹亮，具有“金”之特性?；颊呖蛇x擇由中國音樂學院編制的中國天韻五行音樂，或補肺益氣、寬胸固表的陽韻樂曲晚霞鐘鼓，也可選擇功擅潤肺生津、滋陰清熱的陰韻樂曲秋風清露[17]。

3.5 氣功療法氣功在古代又稱吐納、導引、行氣、食氣、服氣等。將氣功療法作為心理療法運用，主要取其控制意識狀態(tài)即“調(diào)心”的技巧。通過意識控制，達到精神安寧、肌肉放松、呼吸深勻的目的，從而調(diào)節(jié)生理功能和心理狀態(tài)，如《素問·上古天真論》中記載“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”中醫(yī)強調(diào)人是一個統(tǒng)一的整體，氣功療法將“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)心”相統(tǒng)一，從整體上調(diào)整、恢復、平衡人的功能狀態(tài)。COPD患者可選擇具有清心寧神，補氣培元等作用的內(nèi)養(yǎng)功，屬靜功的一種，在練功中強調(diào)腹式呼吸、舌體起落、意守丹田等內(nèi)容；也可選擇調(diào)達氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的動養(yǎng)功，如八段錦、太極拳等。進行氣功鍛煉，通過呼吸調(diào)節(jié)、身心松弛、意念調(diào)控等方法，改善了COPD患者呼吸肌疲勞的狀態(tài)，在練功過程中有效轉(zhuǎn)移患者焦慮、抑郁等不良心緒，誘導激發(fā)人的內(nèi)在潛能，從而增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)語

COPD患者從胸悶、勞力性呼吸困難為主要臨床癥狀，急性加重期常有窒息感，病情嚴重者生活不能自理，社會活動嚴重受限，加之多次就醫(yī)帶來的經(jīng)濟壓力均可導致患者產(chǎn)生嚴重的焦慮、抑郁等心理疾患。同時COPD患者長期缺氧、高碳酸血癥、肺動脈高壓造成心臟功能進一步受損，更容易出現(xiàn)躁狂、易激惹等情志變化，最終形成身心互損的惡性循環(huán)。中醫(yī)心理療法可以通過多種途徑調(diào)節(jié)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制，改善大腦皮質(zhì)功能，促進肺的換氣功能，增加氧氣吸入和二氧化碳排出，提高生理功能的協(xié)調(diào)及免疫抗病能力。

中醫(yī)心理療法依據(jù)“天人合一”“形神合一”等理論，探討人的心理與身體五臟、心理與社會、自然環(huán)境的關(guān)系。中醫(yī)心理療法以中醫(yī)學整體觀為指導，同時需要具體問題具體分析，即中醫(yī)心理療法也需要辨證論治。三國時期嵇康《養(yǎng)生論》中提道：“滋味煎其腑臟，醴醪鬻其腸胃，芳香腐其骨髓，喜怒悖其正氣，思慮銷其精神，哀樂殃其平粹?！辈煌∫?qū)е翪OPD患者心理問題亦紛繁多樣，簡單運用五行相生相克原理來解釋患者的復雜心理具有局限性，這就需要多種心理療法聯(lián)合應用，找出最適合COPD患者的診療方案。目前，中醫(yī)心理治療多停留在參考古籍層面，理論研究和創(chuàng)新不足，缺乏診療規(guī)范，限制了該治療方法的推廣和應用。今后，需打破固有思維限制，不斷從更深層次進行創(chuàng)新性、創(chuàng)造性研究，建立中醫(yī)心理療法的診療規(guī)范，制定針對特定疾病的評價量表，治療流程標準化。同時要將“不治已病治未病”作為中醫(yī)心理療法的基本出發(fā)點，在COPD患者早期即進行干預，以取得事半功倍的治療效果。