基于《血證論》治血四法探討過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)證治*

王寧麗，宋純東，陳紹斐，王剛，王海燕

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

過(guò)敏性紫癜是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的血管炎，病因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌、病毒、食物和藥物等均可作為抗原誘發(fā)，促使抗原抗體反應(yīng)，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致毛細(xì)血管和小血管壁及其周?chē)l(fā)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而產(chǎn)生皮膚紫癜和各種并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛和腎臟損傷（血尿、蛋白尿等），多發(fā)于學(xué)齡期兒童，常見(jiàn)發(fā)病年齡為3～10歲，男孩多于女孩，冬春季發(fā)病多，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成人多呈慢性反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)［1］。該病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”等范疇，多因血熱兼受風(fēng)邪，風(fēng)熱與血熱相搏，壅盛聚毒，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈絡(luò)，凝滯成斑；或傷及脾腎，致脾腎虧虛證，脾不斂精，腎不固精，精微外泄，則發(fā)為尿濁；病程日久或反復(fù)發(fā)作，脾氣不足，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，血不歸經(jīng)，外溢而致紫癜反復(fù)?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為瘀，久病必及腎，本病多虛瘀相互為患……”故病機(jī)概括為“熱”“瘀”“虛”［2］。《素問(wèn)·皮部論》說(shuō)：“百病之始生也，必先于皮毛……留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府……邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿(mǎn)則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿(mǎn)則入舍于府藏也?！碧崾酒つw病與五臟六腑相關(guān)，根據(jù)本病癥狀及病因病機(jī)等，考慮與肝、心、脾、肺、腎五臟均相關(guān)［3］，肺主皮毛，肝藏血，心主血，脾統(tǒng)血，腎主封藏，為臟腑陰陽(yáng)之根，對(duì)血液固攝有著重要作用。根據(jù)紫癜的病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合清代唐容川《血證論》提出的治血四法“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則須用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，陰無(wú)有不虛者矣……故又以補(bǔ)虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱”，臨床治療中，清熱止血為第一步，活血消瘀為第二步，寧血為第三步，補(bǔ)虛為第四步，且活血消瘀貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

1 清熱止血為第一要法

過(guò)敏性紫癜患者發(fā)病前多有外感病史，西醫(yī)認(rèn)為，細(xì)胞炎癥因子異常表達(dá)、補(bǔ)體被激活、遺傳易感性、外界環(huán)境因素等均參與了其發(fā)病過(guò)程，多種細(xì)胞因子異常表達(dá)在過(guò)敏性紫癜血管壁損傷機(jī)制中起重要作用［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因稟賦不足，血熱內(nèi)盛兼受風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱與血熱相搏，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈絡(luò)，于皮膚凝滯成斑，累及胃腸道出現(xiàn)嘔吐、腹痛，肉眼黑便或紅便，累及關(guān)節(jié)表現(xiàn)為膝踝關(guān)節(jié)腫痛，累及腎臟表現(xiàn)為尿濁、血尿或蛋白尿，輕者單純累及皮膚，大部分患者至少有二種以上表現(xiàn)，急性期進(jìn)展快，病情變化多端。急則治其標(biāo)，“存得一分血，便保得一分命”，以清熱止血為第一要?jiǎng)?wù)，基本病機(jī)特點(diǎn)是“熱”和“瘀”，常見(jiàn)的證候有風(fēng)熱夾瘀證、血熱夾瘀證［5］，熱邪為根本，熱邪迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢出脈外而發(fā)生紫癜，同時(shí)，血分熱毒耗傷血中津液，血因津少而濃稠，運(yùn)行澀滯，漸聚成瘀，此時(shí)熱不清則血不寧，不散血?jiǎng)t瘀不去，不滋陰則火不熄，正如葉天士所說(shuō)：“入血就恐耗血?jiǎng)友?、只需涼血散血”?］，王艷秋等［7］基于Citespace的中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜可視化分析中發(fā)現(xiàn)，近現(xiàn)代過(guò)敏性紫癜治法以涼血為主，常用藥為生地黃、牡丹皮、赤芍等，其次是活血消瘀和清熱。根據(jù)邪熱在表還是在里，以“清熱涼血，化瘀止血”為治法，治療方選犀角地黃湯加減。若見(jiàn)風(fēng)熱之證者，加用荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)解表之品；血熱明顯者，加用紫草、水牛角等涼血之品。

2 活血消瘀以防復(fù)發(fā)

過(guò)敏性紫癜皮疹特點(diǎn)為雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑，多呈對(duì)稱(chēng)分布，嚴(yán)重者可見(jiàn)雙上肢、腰腹部、臀部、甚至全身泛發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑?！堆C論·瘀血》云：“吐、衄、便、漏，其血無(wú)不離經(jīng)，離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血生機(jī)，故凡血證，總以去瘀為要。”離經(jīng)之血謂之“瘀血”，瘀血阻絡(luò)使血不歸經(jīng)循經(jīng)，同時(shí)又加重出血，瘀血阻于胃腸，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、血便，瘀血阻于關(guān)節(jié)，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，瘀血阻于腎臟，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。瘀血既是過(guò)敏性紫癜的病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致本病纏綿不愈的重要因素，使其形成惡性循環(huán)。故治療時(shí)不能單純止血，而應(yīng)化瘀止血，且貫穿始終。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要表現(xiàn)為D－二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物亢進(jìn)［8－9］，血小板數(shù)量增多，IgA循環(huán)免疫復(fù)合物沉積等，故西醫(yī)治療多使用雙嘧達(dá)莫、低分子肝素等抗凝藥物，尤其是腎臟損傷患者，抗凝藥物有保護(hù)腎臟作用［10］，新發(fā)病患者血栓止血測(cè)定D－二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯升高，經(jīng)治皮疹消退或癥狀改善后恢復(fù)正常。中醫(yī)治療方選桃紅四物湯加減，常用藥物有：當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、赤芍、牡丹皮等。他們均有活血消瘀作用，其中赤芍、牡丹皮清熱涼血止血，全方活血消瘀兼清熱涼血。研究表明，活血消瘀類(lèi)中藥具有抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)能改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，加速血液循環(huán)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)［11］。筆者認(rèn)為，將消瘀作為治血的第二法，先于寧血和補(bǔ)虛，是因血瘀在體內(nèi)，如不先消去而運(yùn)用寧血和補(bǔ)虛，無(wú)異于閉門(mén)留寇。此外，消瘀和生新是相輔相成，瘀血不去，新血不生，瘀血祛除則氣血運(yùn)行正常，即使不使用補(bǔ)虛藥物，新血也會(huì)源源不斷的化生，此時(shí)再采用寧血和補(bǔ)虛，就會(huì)收到事半功倍的效果。

3 養(yǎng)陰寧絡(luò)以防血復(fù)動(dòng)

過(guò)敏性紫癜發(fā)病特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多數(shù)患者7～10 d為一個(gè)反復(fù)周期，活動(dòng)及飽食后常見(jiàn)。但部分患者急性期臥床依然會(huì)出現(xiàn)皮膚紫癜反復(fù)并持續(xù)加重、惡心、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等表現(xiàn)，考慮為血熱不安、余熱未清所致。故急性期予以止血，進(jìn)入緩解期后養(yǎng)陰寧絡(luò)以防血復(fù)動(dòng)顯得尤為重要?！夺t(yī)宗金鑒》云：“陰常不足，陽(yáng)常有余，宜常養(yǎng)其陰，陰與陽(yáng)齊，則水能制火。”《血證論》云：“然血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”，故以滋陰降火為治法［6］。治療方選知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減，常用藥物有：生地黃、牡丹皮、知母、黃柏、山藥、女貞子、墨旱蓮、茜草等。生地黃、牡丹皮清熱涼血止血，知母、黃柏、山藥、女貞子、墨旱蓮、茜草滋陰清熱、養(yǎng)陰寧絡(luò)。本方滋陰藥與清熱降火藥相配，使滋陰培本和降火清源兼顧。唐容川在使用寧血法時(shí)，特別重視各種動(dòng)血的原因，針對(duì)不同情況分別予以施治，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治。班圓圓等［12］對(duì)《血證論》組方用藥規(guī)律數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)頻次最高的藥物和藥物組合，主要是滋陰斂陰、涼血解毒藥，故寧血在整個(gè)治血四法中是必不可少的一個(gè)治法，養(yǎng)陰寧絡(luò)以防血復(fù)動(dòng)在整個(gè)過(guò)敏性紫癜治療中異常重要，這是過(guò)敏性紫癜治療中容易被忽視的病機(jī)。

4 健脾益氣攝血以善后收功

唐容川認(rèn)為，“血生于心火，而下藏于肝，氣生于腎水，而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也，水火二藏……全賴(lài)于脾，食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血，故治血者，必治脾為主，仲景灸甘草湯，皆是此義?！薄靶爸鶞?，其正必虛，去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。”過(guò)敏性紫癜部分患者纏綿難愈，病程持續(xù)數(shù)年之久，或反復(fù)發(fā)作，考慮因脾氣不足，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝血，肝不藏血，使血不歸經(jīng)，外溢而致紫癜反復(fù)，表現(xiàn)為起病較緩，瘀斑色暗淡，分布稀疏，氣短乏力，食少便溏，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弱，故需健脾益氣，氣血雙補(bǔ)，氣血同源共生，循經(jīng)而行，方選歸脾湯加減。常用藥物有：黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、雞血藤、當(dāng)歸、龍眼肉、大棗、木香、甘草。黃芪、黨參、白術(shù)、甘草甘溫之品補(bǔ)脾益氣而生血，使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血；茯苓健脾益氣；木香辛香，具有理氣醒脾的作用，與大量益氣健脾藥配伍，促進(jìn)運(yùn)化功能，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滋，滋而不膩；大棗調(diào)和脾胃，以滋化源［5］。

5 典型病案

蔣某，男，46歲，以“四肢反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑2個(gè)月，尿檢異常1 d”為主訴，于2018年4月15日就診?；颊哂?個(gè)月前上呼吸道感染后雙下肢出現(xiàn)米粒大小瘀點(diǎn)、瘀斑，不突出皮膚表面，呈對(duì)稱(chēng)分布，伴有雙膝關(guān)節(jié)脹痛，至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，查尿常規(guī)未見(jiàn)異常，診斷為過(guò)敏性紫癜。給予口服氯雷他定片、復(fù)方甘草酸苷片、維生素C片、雙嘧達(dá)莫片及蘆丁片治療，經(jīng)治后，皮疹消退。但活動(dòng)后病情反復(fù)及逐漸加重，四肢泛發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，加用清熱涼血湯藥及三七粉治療，經(jīng)治稍好轉(zhuǎn)。于2 d前上呼吸道感染后四肢再發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，以雙下肢為甚，融合成大片，突出皮膚表面，撫之礙手，伴有雙膝關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)腫痛，咽干咽痛，咳黃痰，遂來(lái)就診，以“過(guò)敏性紫癜”收入住院。刻下見(jiàn)：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。中醫(yī)辨證為血熱妄行兼血瘀證，給予靜滴復(fù)方甘草酸苷針、痰熱清針、血栓通針，口服左西替利嗪片、維生素C片、碳酸鈣片及犀角地黃湯加減。處方：生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，白茅根20 g，車(chē)前草20 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，大薊15 g，小薊10 g，藕節(jié)炭10 g，地榆炭10 g，茜草10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，牛蒡子10 g，浙貝母10 g，甘草6 g。經(jīng)治7 d后皮疹全部消退，未訴其他不適。守上方，去牛蒡子、浙貝母，4劑，繼續(xù)服用，皮疹未見(jiàn)反復(fù)，查尿常規(guī)（－），痊愈出院。出院后守方繼續(xù)服用半個(gè)月，病情穩(wěn)定，停口服藥，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患者初次發(fā)病和病情反復(fù)加重誘因均是外感，故治療以清熱解表涼血、活血消瘀止血、兼滋陰健脾為治則，以防風(fēng)、牛蒡子清熱解表，浙貝母化痰止咳，大薊、小薊、藕節(jié)炭、地榆炭等咸寒之品涼血止血，生地黃、牡丹皮、赤芍清熱化瘀止血，黃柏、茜草滋陰清熱、養(yǎng)陰寧絡(luò)，川牛膝引藥下行入經(jīng)，兼用利尿清濁之白茅根、車(chē)前草，使邪有出路，熱除則血安?；颊卟∏榉磸?fù)2個(gè)月，加白術(shù)益氣健脾以統(tǒng)血。此方融止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛為一體，充分驗(yàn)證了治血四法。

6 結(jié)語(yǔ)

在過(guò)敏性紫癜的診治中，治血四法多貫穿始終，趙炳南教授提出過(guò)敏性紫癜多血熱妄行兼脾虛血虛證，治療應(yīng)以清熱、涼血、解毒為主；脾虛血虛者健脾補(bǔ)血，兼以涼血活血消瘀［13］。國(guó)醫(yī)大師朱良春提出治療紫癜三法：涼血消瘀、養(yǎng)陰寧絡(luò)、補(bǔ)氣攝血，其認(rèn)為過(guò)敏性紫癜酷似溫病熱入營(yíng)血、耗血?jiǎng)友C候，邪熱迫血妄行，血溢脈外而成瘀血，故紫癜既是出血之征兆，亦是瘀滯之表現(xiàn)。方選犀角地黃湯加減，瀉血分瘀熱，滋真陰不足［14］。宋祚民老中醫(yī)總結(jié)過(guò)敏性紫癜治法：清熱涼血、滋陰降火、補(bǔ)氣攝血、消瘀止血［15］。汪受傳老中醫(yī)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜急性期多屬實(shí)證，以邪熱壅盛為主，治療以清熱涼血、活血消瘀為主，緩解期邪毒漸退，臟氣損傷，氣血耗損日久，陰血耗傷，虛火內(nèi)生，多見(jiàn)于陰虛內(nèi)熱證和氣不攝血證，應(yīng)滋陰清熱、補(bǔ)氣攝血培其本元［16］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜的病理主要為真皮毛細(xì)血管及小動(dòng)脈無(wú)菌性炎癥改變，血管壁有壞死和血小板血栓形成，胃腸黏膜及關(guān)節(jié)腔內(nèi)亦有類(lèi)似的病理改變。這與中醫(yī)學(xué)中離經(jīng)之血停滯于經(jīng)脈、臟器相似，故對(duì)本病的治療應(yīng)始終重視活血消瘀。由于過(guò)敏性紫癜在不同病理階段其瘀血的成因、部位、輕重表現(xiàn)及緩急不同，故活血消瘀又常分為涼血活血和養(yǎng)血活血。涼血活血法主要用于血熱血瘀之證，乃熱入血分，血液凝滯，多見(jiàn)于急性期；養(yǎng)血活血法主要用于氣血兩虛證，多見(jiàn)于疾病后期及緩解期。

總之，過(guò)敏性紫癜以血不循經(jīng)、出血為主癥，以皮膚型為多見(jiàn)，可累及關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟。關(guān)節(jié)受累中關(guān)節(jié)疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約75%，成人多見(jiàn)，開(kāi)始為彌漫性手臂及小腿疼痛，多數(shù)關(guān)節(jié)可被侵犯，多見(jiàn)于膝及踝關(guān)節(jié)，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)炎。胃腸道受累可發(fā)生在本病的任何階段，有絞痛、嘔吐、出血或腸麻痹或腸套疊，甚至腸穿孔，以胃腸道出血為主，兒童多見(jiàn)。腎臟受累發(fā)生率為20% ～100%［17］，表現(xiàn)為蛋白尿和血尿，大部分預(yù)后良好，有1%的病例可發(fā)展成終末期腎病，病程長(zhǎng)短不一，可持續(xù)數(shù)月至1～2年，易復(fù)發(fā)。故辨證治療過(guò)程中，治血四法的運(yùn)用時(shí)機(jī)尤為重要。發(fā)病初期首先要辨明虛實(shí)，初期以邪實(shí)為主，根據(jù)血分熱毒迫血妄行外溢的病因病機(jī)，總的治則是清熱解毒、涼血止血、化瘀消斑，使熱清血寧，瘀血得化，血行常道，則病得愈；病程日久多虛證或虛實(shí)夾雜，治宜益氣健脾攝血、滋陰降火。在治療的同時(shí)積極尋找致病因素，如積極抗感染，避免接觸過(guò)敏介質(zhì)，急性期要臥床休息，減少活動(dòng)，患病期間注意間斷抬高下肢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走等。

綜上所述，過(guò)敏性紫癜的主要病機(jī)為熱、瘀、虛，治療以清熱涼血、活血消瘀、養(yǎng)陰寧絡(luò)、健脾補(bǔ)虛為治則，充分驗(yàn)證了唐容川的止血四法：止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛，臨證治療具有顯著療效，對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療具有重要的指導(dǎo)意義。