《傷寒雜病論》中活血化瘀類方劑應(yīng)用分析*

李麗君，趙昌林

1.廣東祈福醫(yī)院，廣東廣州511495；2.廣東藥科大學(xué)，廣東廣州510006

活血化瘀法用于治療血瘀證或伴有血瘀癥狀的疾病，以暢通氣血為基本原則，以達(dá)到祛除瘀血的目的?！秱摗泛汀督饏T要略》中記載的活血化瘀類方劑有26首，現(xiàn)代臨床上廣泛應(yīng)用于具有血瘀病理特征的心腦血管疾病、血栓性疾病、肝硬化、子宮肌瘤、痛經(jīng)、外科急腹癥等［1-2］。在用藥方面，張仲景除善用本草類藥物溫通經(jīng)脈、行氣散結(jié)外，還常用礦物類藥物軟堅散結(jié)［3-4］，蟲類藥物搜剔通絡(luò)［5］，或加用酒助藥力溫通經(jīng)脈，對于久瘀正虛結(jié)合補(bǔ)虛藥扶助正氣［6］，從而達(dá)到活血化瘀的目的。通過對這些方劑的總結(jié)和分類，可為臨床選方用藥提供更明確的指向性，以期為經(jīng)方更好地應(yīng)用于瘀血證的治療提供依據(jù)。

1 祛瘀輕劑

血瘀證輕重程度不同，在方劑的選擇和藥物的應(yīng)用上也應(yīng)當(dāng)有所不同。祛瘀輕劑主要針對瘀血初結(jié)、病癥尚輕、瘀血不甚的情況，僅用單味藥物或活血化瘀作用較輕的方劑治療。《傷寒雜病論》中常用的治療血瘀輕癥的方劑，包括赤小豆當(dāng)歸散、礬石散、豬膏發(fā)煎、紅花藍(lán)酒湯、蒲灰散、抵當(dāng)丸、旋覆花湯、枳實芍藥散等。

赤小豆當(dāng)歸散、礬石散常用于治療濕熱并血瘀的疾病。赤小豆當(dāng)歸散用當(dāng)歸活血祛瘀，赤小豆清熱利濕，用于治療狐惑病濕熱蘊(yùn)毒膿已成，瘀血內(nèi)積之“目四眥黑”，即現(xiàn)代白塞病之眼部損害及下焦?jié)駸岜阊?。李氏等用赤小豆芍藥散治療白塞氏綜合征57例，有效率為94.7%，高于西藥組的78.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［7］。礬石散用一味礬石化濕活血，再加杏仁、白蜜潤燥而制約礬石的燥澀，制成坐藥，用于婦人瘀血內(nèi)阻之濕熱帶下，現(xiàn)代主要用于治療婦科炎癥，如宮頸炎、陰道炎屬瘀積兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)者。

豬膏發(fā)煎治療津枯燥結(jié)兼有瘀血的病證，一味亂發(fā)燒成灰消瘀利小便，豬膏填精潤燥通便，用于治療胃腸津枯燥結(jié)兼有瘀血的萎黃或婦人陰吹［8-9］。紅花藍(lán)酒湯治療風(fēng)血相搏、氣凝血滯，用一味紅藍(lán)花（紅花）活血化瘀止痛，佐以酒辛溫散風(fēng)寒，行氣血，用于治療“腹中血氣刺痛”。

蒲灰散治療下焦?jié)駸峒嬗叙鲅鸦壹雌腰S之灰粉，有生用和炒用的不同?！洞竺鞅静荨吩唬骸捌蒲[者生用，補(bǔ)血止血者須炒用”，應(yīng)以生用為主［10］。蒲灰涼血消瘀，滑石清利濕熱，用于治療下焦?jié)駸峒嬗叙鲅男”悴焕F(xiàn)代多用于治療熱淋。張氏用蒲灰散加減治療慢性腎小球腎炎血尿30例，完全緩解13例，好轉(zhuǎn)16例，無效1例，有效率達(dá)96.67%［11］。

運(yùn)用破血逐瘀藥制成蜜丸，可峻藥緩攻，如抵當(dāng)丸較抵當(dāng)湯減少水蛭、虻蟲的用量，破血逐瘀之力較緩，桃仁活血化瘀，大黃瀉熱逐瘀，改湯劑為丸劑，峻藥緩攻，用于治療瘀熱較輕，僅有“少腹?jié)M”的太陽蓄血緩證，現(xiàn)代多用于治療瘀熱較輕的肝脾腫大、肝硬化、高血壓性腦出血、腦水腫、高脂血癥、心絞痛等疾病。

以氣機(jī)郁滯，瘀血停積為主的疾病，治以理氣活血，氣行則血行，或佐以辛溫活血藥物溫通經(jīng)脈，暢運(yùn)血行。旋覆花湯用旋覆花散結(jié)降氣，蔥辛溫芳香，通陽散結(jié)，配伍茜草活血化瘀，以治療肝經(jīng)氣血瘀滯之“其人常欲蹈其胸上”的肝著證。《本草便讀》曰：“旋覆花咸以軟堅，蠲飲化痰都有效?？嗄芟逻_(dá)，通腸導(dǎo)水悉皆能，具宣行肺胃之功，噫氣不除，賴其辛散，有斡旋胸中之力，肝邪痹著，借以溫通”［12］。臨床多用于梅核氣、肋間神經(jīng)痛、慢性胃炎、慢性肝膽疾病等的治療。

枳實芍藥散治療產(chǎn)后氣滯血瘀證，用枳實炒黑破氣散結(jié)，行血中之氣，赤芍活血化瘀，再用大麥粥送服溫助胃氣，用于治療產(chǎn)后“煩滿不得臥”之腹痛?，F(xiàn)代研究表明，枳實芍藥散通過對前列腺素內(nèi)環(huán)氧合酶2、腫瘤壞死因子、乙酰膽堿受體、多巴胺受體、5-羥色胺受體、視黃酸受體α等靶點的作用，參與抗炎、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)、抗腫瘤等生物過程和信號通路，對炎癥、胃腸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及腫瘤疾病等具有良好的藥理作用［13］。

2 祛瘀平劑

祛瘀平劑用于瘀血癥狀輕，病情較緩的病癥，因其瘀積不堅不深，故用藥較平和，常用方劑包括當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯、薏苡附子敗醬散、王不留行散、土瓜根散、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、大黃甘遂湯、大黃牡丹湯、大承氣湯等。

當(dāng)歸芍藥散用于水瘀互結(jié)的病證，方中當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉滲濕健脾，用酒調(diào)服溫通經(jīng)脈，以助血行，用于治療肝脾不調(diào)、氣滯血郁濕阻的妊娠腹痛?，F(xiàn)代廣泛應(yīng)用于痛經(jīng)、盆腔炎、脂肪肝、偏頭痛、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病的治療［14］。

桃核承氣湯用于下焦蓄血證，方中桃仁活血化瘀，配以桂枝辛溫散結(jié)，溫通經(jīng)脈，大黃苦寒瀉熱逐瘀，芒硝軟堅潤燥，佐以甘草調(diào)和諸藥，用于治療太陽蓄血證之“熱結(jié)膀胱，其人如狂……少腹急結(jié)”?，F(xiàn)代用于治療腦血管疾病、精神疾病、前列腺增生、腎病綜合征等合并有血瘀證［15-16］的疾病。

薏苡附子敗醬散治療膿腫合并有瘀血，多用于腸癰的膿成階段治療，現(xiàn)代多用于輸卵管阻塞［17］、盆腔炎［18］、消化科、泌尿科等疾病合并瘀血的癥狀［19］，對于膿腫合并瘀血形成者可選擇應(yīng)用。

升麻鱉甲湯治療毒瘀互結(jié)，方中鱉甲、當(dāng)歸滋陰消瘀，升麻、甘草清熱解毒，雄黃、蜀椒解毒，用于治療“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒用于治療“面目青，身痛如被杖，咽喉痛”的陰毒證，用升麻為君藥解百毒，當(dāng)歸、鱉甲養(yǎng)陰活血行瘀，甘草清熱解毒［20］。升麻鱉甲湯旨在從肝經(jīng)血分中升散熱毒、破結(jié)涼血、行血解毒，具有透邪外出的功效［21］。

王不留行散化瘀斂瘡，用王不留行、蒴藋、桑白皮三者燒灰，取其入血分活血化瘀，行血通經(jīng)，配以川椒、干姜溫經(jīng)散寒，通行氣血，芍藥養(yǎng)血斂陰，活血止痛，厚樸燥濕行氣，黃芩清熱解毒，佐以甘草調(diào)和諸藥，寒溫并用，治療外傷或產(chǎn)后的局部氣血瘀滯，王不留行散有化瘀斂瘡的作用［22］，或少用破血逐瘀藥，加辛溫散結(jié)藥物，活血行瘀。土瓜根散用土鱉蟲入血破血逐瘀，土瓜根清熱行瘀，桂枝溫通經(jīng)脈，合用芍藥和營止痛，磨成散后，用酒送服，用于治療瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的“帶下，經(jīng)行不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者”。目前多以丹參、桃仁等替代土瓜根，用于治療痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等屬瘀血內(nèi)阻的婦科疾病。

血寒致瘀，用藥多辛溫，再加以補(bǔ)血和血藥，使血行而瘀自化。溫經(jīng)湯用于治療沖任虛寒、夾瘀崩漏之“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”。若本身正氣既虛，不勝峻藥攻伐，則加補(bǔ)虛藥顧護(hù)氣血，或制成蜜丸，峻藥緩攻。古籍記載溫經(jīng)湯具有活血調(diào)經(jīng)、溫經(jīng)散寒的作用，現(xiàn)代主要用于治療痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等疾病，對子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎以及痤瘡、濕疹等皮膚病也有一定的療效［23］，溫經(jīng)湯也可以用于腎脹等疾病的治療［24］。

桂枝茯苓丸用于治療寒、飲和瘀血三者互結(jié)所致的積證。方中桃仁、牡丹皮活血消癥，桂枝溫通血脈，芍藥調(diào)和營血，祛瘀止痛，因其瘀積日久，易致氣滯濕阻，加茯苓健脾滲濕，制成蜜丸，用于治療瘀血內(nèi)阻所致的月經(jīng)失調(diào)、崩漏下血等。桂枝茯苓丸對于有血瘀證病人均可使用，不僅僅局限于婦科疾病。研究表明，桂枝茯苓丸對慢性盆腔炎全血黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原水平具有降低作用［25］。

大黃甘遂湯治療水血互結(jié)，方中大黃逐瘀，甘遂瀉水，水血并治，阿膠滋陰補(bǔ)血以防峻藥傷正。本方用于治療婦人水血互結(jié)于血室之“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”。臨床多用于治療產(chǎn)后惡露不下、月經(jīng)不調(diào)、癃閉、臌脹、癲狂等疾病。大黃甘遂湯能上調(diào)肝硬化大鼠腹膜水通道蛋白-1的表達(dá)，可能是其發(fā)揮利水作用的機(jī)制之一［26］。

大黃牡丹湯用于治療熱瘀互結(jié)之證，方中大黃、芒硝瀉熱逐瘀、通下瘀滯，牡丹皮、桃仁涼血逐瘀，冬瓜子排膿消癰，諸藥相合清熱解毒，逐瘀消癰。用于治療熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血內(nèi)結(jié)，而膿未成之腸癰。下焦瘀血，兼有陽明腑實證，則用大承氣湯破瘀瀉熱，方用大黃苦寒瀉熱逐瘀，芒硝咸寒軟堅潤燥，厚樸、枳實行氣除滿，破氣消痞，除了有陽明腑實的“不大便，煩躁發(fā)熱，日哺時煩躁，不食，食則譫語，入夜即愈”，還有兼“少腹堅痛，惡露不盡”的瘀血在里的癥狀。

硝石礬石散治療瘀血性黃疸，方中硝石入血分活血化瘀，礬石入氣分化濕兼活血，再用大麥粥送服，固護(hù)脾胃正氣。用于治療腎陰虧竭，濕熱瘀血互結(jié)的黑疸。本證膀胱腹?jié)M，小便自利，大便黑，此為瘀血性黃疸，但沒有“其人如狂”“其人發(fā)狂”，有瘀血但不頑固，故不用抵當(dāng)湯和桃核承氣湯類逐瘀方，而用礬石祛濕熱，同時也祛瘀，但祛瘀力量不強(qiáng)，硝石即芒硝，以清熱為主［27］。

3 祛瘀重劑

祛瘀重劑治療血結(jié)較深，病勢較急，病情較重的瘀血重癥，常使用大劑量的破血逐瘀藥，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蠐螬、干漆、硝石、蜂巢、蜣螂等，以破血消癥。常用方劑包括滑石白魚散、抵當(dāng)湯、大黃蟲丸、鱉甲煎丸、大黃牡丹湯、硝石礬石散、下瘀血湯等。

抵當(dāng)湯治療太陽蓄血重癥，用水蛭、虻蟲直入血分，破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黃酒炙，瀉熱逐瘀之力尤強(qiáng)。全方藥力峻猛，用于治療太陽蓄血重癥之“脈微而沉，其人發(fā)狂，少腹硬滿”的“新瘀”，或陽明蓄血證之“其人喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑”的“久瘀”。抵當(dāng)湯聯(lián)合利伐沙班治療惡性腫瘤合并深靜脈血栓形成，能減輕肢體腫脹，改善凝血指標(biāo)，且未增加藥物不良反應(yīng)［28］?；佐~散用亂發(fā)燒灰入血化瘀，白魚消瘀行血、療淋通便，滑石清熱利濕通淋，用于治療下焦?jié)駸釆A瘀，瘀血較重的小便不利，現(xiàn)臨床多用于治療血淋。

鱉甲煎丸治療瘀血內(nèi)結(jié)之重癥，用鱉甲、射干、桃仁、牡丹皮、芍藥、凌霄花、硝石、大黃、鼠婦、土鱉蟲、蜂巢、蜣螂活血化瘀，破血消癥，柴胡、桂枝、黃芩、半夏、人參、干姜、厚樸含柴胡桂枝湯加減，可和解少陽樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，清酒為佐使引諸藥入血分，用于治療瘧母。大劑量使用蟲類的破血逐瘀藥藥力峻猛，多用于肝纖維化、肝硬化、非酒精性脂肪肝、肝血管瘤、高脂血癥等，在肺纖維化、腎間質(zhì)纖維化、肝癌、心絞痛、乳腺增生、子宮肌瘤等方面也有應(yīng)用［30］。

下瘀血湯治療下焦瘀血內(nèi)結(jié)，用土鱉蟲破血散結(jié)，大黃瀉熱逐瘀，桃仁活血化瘀，制成蜜丸，峻藥緩攻，酒煎取其入血分以助藥力，用于產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)臍下或少腹刺痛，惡露紫暗有塊或惡露不下，臨床上也可用于頭脹、腹脹、腰痛等各種疾病合并瘀血癥狀［31］。

4 結(jié)語

關(guān)于瘀血癥狀的描述，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中記述：“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿其人言我滿，為有瘀血”“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之”。臨床上若見瘀血輕證或合并瘀血癥狀較輕的疾病，可選用赤小豆當(dāng)歸散、礬石散、蒲灰散、抵當(dāng)丸、枳實芍藥散等。若其人如狂、少腹急結(jié)、血自下等為主癥的瘀血緩癥或合并瘀血癥狀明顯的疾病，可選用當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯、薏苡附子敗醬散、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、大黃甘遂湯、大黃牡丹湯等。若以瘧母、大便色黑、癥積、惡性腫瘤等為主癥的瘀血重癥，可選用抵當(dāng)湯、大黃蟲丸、鱉甲煎丸、大黃牡丹湯、下瘀血湯等。臨床當(dāng)對主癥加以辨證，對藥物組成隨癥加減，以提高治療效果。