“分消走泄法”源流與證治

毛德西

河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南鄭州450002

“分消走泄法”是溫病非常重要的治法之一，其內(nèi)涵包含兵法哲理——“避實就虛”，即《孫子·虛實》所云：“夫兵形象水，水之形，避高而就下；兵之形，避實而擊虛［1］?！倍渫庋觿t囊括了上、中、下三焦?jié)駵夭〉闹畏?，即宣化法、運化法、滲利法。因此對“分消走泄法”的探討，就是對溫?。ㄖ饕菨駵夭。┲畏ǖ奶接憽Ｃ鞔_“分消走泄法”及其證治方藥，對于常見病及疑難雜病的治療非常有益。

1 “分消走泄法”源流

“分消走泄法”是溫病治療學上的一個分支，從文獻上可以追溯到中醫(yī)經(jīng)典的源頭。從廣義上講，“分消走泄法”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，方出仲景，法于北齊，詳于清代，而明確提出者乃清代著名溫病學家葉天士。

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》之肇源《素問·至真要大論》云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之［2］。”對于濕病，苦溫可以燥濕，如蒼術、白術、陳皮、半夏；淡滲可以利濕，如茯苓、豬苓、車前、澤瀉。《素問·陰陽應象大論》云：“味厚則泄，薄則通［2］。”這里所說的“薄則通”，是指藥性輕薄（包括藥味之輕與質地之輕），其功效為流通氣血。

1.2 仲景之方藥東漢張仲景在《傷寒雜病論》中雖然沒有明文提出“分消走泄法”，但在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》卻有類同于“分消走泄法”的方藥。如治療濕痹的麻黃加術湯（“濕家身煩痛，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”）、麻黃杏仁薏苡甘草湯（“病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”）、防己黃芪湯（“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”）等［3］。

特別要提出的是苓桂術甘湯（見《傷寒論·太陽病脈證并治》第67條，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），這是經(jīng)方中溫陽化濕的代表方藥。該方在經(jīng)方中有很重要的地位。據(jù)統(tǒng)計，在1萬余例應用《傷寒論》經(jīng)方中，苓桂術甘湯使用1 178例，居第4位（前3位分別是五苓散、桂枝湯、小柴胡湯）［4］。在葉天士《臨證指南醫(yī)案·濕病》中，有幾次提及本方。如林案：“仲景法，以輕劑宣通其陽。苓桂術甘湯?！庇秩绾福骸胺ㄒ赃\中陽為要。苓桂術甘湯加薏仁、生姜［5］?！比~天士將苓桂術甘湯列為“運中陽輕劑”，為后世醫(yī)家治療濕病提供了可資借鑒的案例。

1.3 徐之才之治法迨至北齊，醫(yī)學家徐之才著有《藥對》一書，將藥物的功用分為“宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類，其中“輕可去實，麻黃、葛根之屬也”，即是“分消走泄法”的早期說法。

這里的“輕”，包含兩種含義：一指質地輕揚、氣味輕薄的一類藥物，此類藥物多具升浮及透達的作用（如麻黃、桂枝、薄荷、荷葉等）；二指藥物劑量輕，不可過煎和濃煎，與“小方”相似，李時珍稱輕劑作用為“宣揚其清而抑其濁，則痞自泰也［6］?！边@里用了《易經(jīng)》中的兩個卦名來說明輕劑的作用（痞卦為乾在上、坤在下，即天在上、地在下，天地否，天地不交；泰卦為坤在上、乾在下，即地在上、天在下，地天泰，天地交泰）。

“輕可去實”之法，被清代溫病學家發(fā)揮得淋漓盡致。在醫(yī)案中，植物之葉（紫蘇葉、荷葉、桑葉）、花（金銀花、白扁豆花、代代花）、枝（桂枝、桑枝）、皮（冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮）、藤（絲瓜藤、絡石藤、海風藤）類藥物，比比皆是。這類藥物是對“輕可去實”的補充與發(fā)揮。

1.4 清代之發(fā)揚清代溫病大家葉天士在《溫熱論》中談到外邪傳至氣分時曰：“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄［7］?！弊源耍瑥奈墨I學角度言，明文提出了“分消走泄法”。

吳鞠通著《溫病條辨》，立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉［8］?！边@里所說的“非輕不舉”“非平不安”，就是“輕可去實”的衍生詞（輕者，如銀翹散、桑菊飲；平者，如藿香正氣散、三仁湯等）。

薛生白是繼葉天士后的溫病學家。其代表著作《濕熱條辨》中指出，濕熱多由陽明、太陰兩經(jīng)表里相傳。其中對三焦之濕熱證辨析最為貼切，如第9條云：“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙擾三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味［9］。”皆為清熱化濕輕揚之品。這是濕熱蒙蔽清陽，胃氣不舒之證，宜用極輕清之品，宣通上焦陽氣。

王孟英是晚清著名醫(yī)家，學驗俱豐，用藥輕靈，提出“人身氣貴流行，百病皆由愆滯［10］。”臨證處方，善用輕靈之品，習用枇杷葉、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蔞、厚樸等。后人稱其裁方用藥，“無論用補用清（瀉），悉以運樞機，通經(jīng)絡為妙用［10］?！边@里所說的“運樞機，通經(jīng)絡”，就是“輕可去實”之法。

另一位溫病學家雷豐在《時病論》中專列“芳香化濁法”，藥用藿香葉、佩蘭葉、廣陳皮、制半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉，以治五月霉?jié)裰畾猓?1］。

經(jīng)過葉天士創(chuàng)意性地提出，薛生白、吳鞠通、王孟英、雷豐等人的發(fā)揮與實踐，“分消走泄法”終于成為一種具有特色的治法之一。

2 “分消走泄法”對應病證

“分消走泄法”對應之病，顯然是暑溫、濕溫、濕病等（均有明顯季節(jié)性）；而其對應之證，乃是濕熱證（包括濕證）。濕溫者，病名也；濕熱者，證名也。前者多于長夏，后者四季皆有。

這里重點談一談濕熱之邪。濕熱之邪有顯著的外部因素與內(nèi)部因素。外部因素即感受非時之氣，如霧露雨氣、潮濕地氣所導致的傷害，主要是呼吸道的感染、皮膚的浸淫。濕濁之邪由口鼻或皮膚而入，出現(xiàn)濕疹、皮膚瘙癢、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、肺炎等。內(nèi)部因素以飲食因素為主，如嗜食甘肥油膩、生冷瓜果，主要傷及食道、胃、腸、肝、膽、膀胱等，出現(xiàn)痞滿、嘔吐、瀉痢，如食道炎、胃炎、腸炎、膽囊炎、肝炎，乃至膀胱炎、腎炎、盆腔炎等。

濕乃重濁之邪，熱乃熏蒸之氣，一經(jīng)感受，即如王孟英《回春錄·濕溫》所言：“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行［12］?！辈还苁峭獠恳蛩鼗蚴莾?nèi)部因素，所導致的病機變化都與氣機運行有關，而人體氣機的運行則與肺、脾、腎三臟的氣化密切關聯(lián)。如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也［2］?！碑斎煌獠恳蛩囟嘤善っ?，再及肌肉，再及筋骨，即由肺、及脾、及腎；而內(nèi)部因素多由脾胃始，再及肺、及腎。但不管外部因素或是內(nèi)部因素，濕濁之邪所盤踞之處均以脾胃為主，旁及于肝，上及于肺，下及于腎，即盤踞中焦，上蒙下注，涉及肺腎。

濕熱充斥三焦形成的疾患，以肺、脾、腎三臟受病見證為多。上焦之氣，肺主之。濕熱上犯，肺失清肅，則發(fā)為咳嗽、寒熱、痰飲、噎氣等；橫逆心包，則為神昏；上擾清陽，則發(fā)眩暈、耳聾等。其病證集中在肺與心二經(jīng)。中焦之氣，脾胃主之。濕熱困脾（胃），則會出現(xiàn)不饑不食、痞滿、腫脹；若熏蒸肝膽，則發(fā)為黃疸、結石等。其病證集中在脾胃肝膽四經(jīng)。下焦之氣，腎主之。濕熱下注，腎失氣化，則亂二便，出現(xiàn)淋證、癃閉、泄瀉、痢疾；氣機不利，大腸失于傳導，還會出現(xiàn)便秘等。其病證集中在腎及膀胱、大腸等三經(jīng)。此即張景岳所云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便［13］?！?/p>

濕熱久羈，津液為之凝滯，還會變?yōu)樘碉?。由此導致許多疑難怪病，如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。濕生百病，痰生怪病，這是古訓，是臨床實踐得來的經(jīng)驗之談。

濕熱證之舌苔必膩，舌質淡紅，或略有暗紅。而其脈象，《濕熱條辨》云：“濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證現(xiàn)，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也［9］。”葉天士則說：“脈來小弱而緩?！笨傊?，脈象滑而緩，或滑中帶弦，或沉細為常見。正如李時珍《瀕湖脈學》滑脈主病詩云：“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災?！庇衷疲骸按缁跆瞪鷩I吐，吞酸舌強或咳嗽，當關宿食肝脾熱，渴痢淋看尺部［14］?！?/p>

“分消走泄法”到了溫病學家手里，應用范圍擴大。凡暑溫、濕溫、濕病等有濕證可察者，均可選用之。正如徐靈胎所批云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法［5］。”華岫云則說：“若濕阻上焦者，用開肺氣、佐淡滲、通膀胱。是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等以滲泄之。亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳［5］。”

3 “分消走泄法”析義

前人認為“濕得熱而濕愈蒸，熱得濕而熱愈熾?！睗駸峄ソY“如油入面，難以分解”，治療如“抽絲剝繭”，難以一蹴而就。凡帶有濕性的病邪都不宜解除，因為其黏膩性比較頑固，不宜汗之，不宜下之，不宜潤之。這就是濕熱病的“三禁”，汗之則神昏，下之則洞泄，潤之則病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解決。

“分消走泄”四字，顯然是動詞。作為詞的組合，“分消”是一詞，“走泄”是一詞?！胺窒倍郑萌~天士《臨證指南醫(yī)案·濕病》云：“此分字，明明謂分解之義［5］。”消者，消失也。合義就是將其邪分解祛除?！白咝埂倍?，在《臨證指南醫(yī)案·濕病》中，有“濕走氣自和”“走濕清熱”“速走氣分”之語；而“泄”字，亦是動詞，“或開溝渠以泄之。”合言之，“走泄”就是使?jié)裥皬臍夥窒?，濕去則熱孤。可見，對于濕熱之邪，分解濕邪是第一位的。

“分消走泄法”，就是使?jié)駸嶂胺纸?、外泄而消失。這里所說的外泄，是指藥物發(fā)汗、利尿、通便等作用，但更重要的是藥物的“氣化”作用。只有充分發(fā)揮“氣化”功效，因勢利導，才能使?jié)駸嶂芭懦鲶w外。這種“氣化”作用，既包括葉天士所說的“通陽不在溫，而在利小便”［7］（包括桂枝、蔥白通陽，也有杏仁、白蔻仁、生姜、薤白、桔梗等），也包括升清降濁法等。

關于“分消走泄法”，溫病學家還有諸多論述可資佐證。如葉天士《臨證指南醫(yī)案·濕病》用“開上郁，佐中運，利腸間，亦是宣通三焦也”［5］來闡明濕病的治法。其用藥為：生白術、薏苡仁、寒水石、桔梗、豬苓、澤瀉、廣皮白。這個方子中“開上郁”者，桔梗、廣皮白；“佐中運”者，生白術、薏苡仁；“利腸間”者，豬苓、澤瀉、寒水石。吳鞠通《溫病條辨·中焦?jié)駵亍穭t說：“急開支河，俾濕去而利自止［8］?！奔遍_支河者，五苓散加寒水石，溫陽利水法也。王孟英《回春錄·濕溫》說得更明白：“蓋濕蒸為熱，灼液成痰，病非一朝一夕而成，治以上下分消為是，不比熱邪傳腑，可一瀉而愈也［12］?！蓖趺嫌⒃谧⑨尅稘駸釛l辨》蘇連飲時云：“濕熱證，唯劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消而窒滯者自通［15］?！边@里用“潛”字，《說文解字》云：“潛者，藏也［16］?！睕]入水中為潛，此處意為“悄悄地”。

溫病學家認為，濕溫病與濕病并非一味地清熱利濕，還有另外一種治法，那就是輕可去實，其中包括分消走泄法。

4 “分消走泄法”方藥

據(jù)筆者對《臨證指南醫(yī)案》暑病篇與濕病篇進行統(tǒng)計，其暑病病案54例，共計用藥78種，其中前10味藥物依次為杏仁、滑石、淡竹葉、陳皮、通草、橘紅、連翹、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷葉、金銀花、郁金、黃芩、白蔻仁等。濕病病案53例，用藥共計87種，其中前10味藥物依次為茯苓、厚樸、白術、陳皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、豬苓、澤瀉；其次為生姜、附子、通草、竹葉、連翹、藿香等。兩者重復用藥有4種，即陳皮、滑石、杏仁、半夏。這些藥物基本上具備“分消走泄法”功效。若從三焦分類，其大致規(guī)律如下。

4.1 基本方藥上焦?jié)駸?，重在開肺氣。常用輕清辛味之品，如杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、桔梗、桑葉、旋覆花、葦莖、紫菀、薄荷葉、紫蘇葉、竹葉等。方如杏蘇飲、桑杏湯、小陷胸湯、三仁湯等。這4首方劑除小陷胸湯為經(jīng)方外，其他三方都出自《溫病條辨》。

中焦?jié)駸?，重在運脾氣。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚樸花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩蘭、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麥芽。方如藿樸夏苓湯、藿香正氣散、溫膽湯，或不換金正氣散等。這4首方劑雖然不是出于溫病四大家之手，卻是治療溫病的常用方。

下焦?jié)駸幔卦谕ɡ螂?。常用淡滲通絡之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、瞿麥、晚蠶砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通導濁湯等。其中五苓散是最常用的經(jīng)方（據(jù)統(tǒng)計，在1萬余首經(jīng)方案例中，最常用經(jīng)方依次為五苓散、桂枝湯、小柴胡湯、苓桂術甘湯、豬苓湯等）［4］，足見其在疏導下焦?jié)癫≈?，占有突出地位?/p>

4.2 輔助方藥若濕熱阻遏膜原，寒熱如瘧，當和解膜原，選柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術、石菖蒲等；若濕熱初犯陽明肌肉，惡寒發(fā)熱，身重關節(jié)疼痛，宜宣陽明氣分，選滑石、豆卷、茯苓皮、蒼術皮、藿香、鮮荷葉、通草等；若濕熱侵入經(jīng)絡隧中，病見口噤，四肢拘急，甚則角弓反張，此濕熱生風所致，宜用風藥宣通經(jīng)絡，選鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、絡石藤等。

濕熱久羈，三焦彌漫，還會出現(xiàn)許多難治病癥，這在吳鞠通的《溫病條辨》與薛生白《濕熱條辨》中均有專篇論述，本文不再贅述。

以上所用藥物，如藿香、佩蘭、砂仁；旋覆花、代代花、厚樸花；瓜蔞皮、冬瓜皮、茯苓皮、蒼術皮；桑葉、紫蘇葉、荷葉、枇杷葉、薄荷葉；絲瓜絡、絡石藤、海風藤；大麥芽、谷芽、稻芽、大豆黃卷；還有通草、白茅根、佛手、桔梗、葦莖等，均為“分消走泄法”常用藥。

“分消走泄法”用藥以“輕靈”取勝。“輕靈”二字，不但指藥物氣味與質地的“輕靈”，還指藥物劑量的“輕靈”，更重要的是指藥物的效能可以“四兩撥千金”，“以少勝多”，如同“輕舟速行”，靈活穩(wěn)健。蒲輔周先生遣方用藥“極輕”，常謂“治病猶輕舟蕩漿，著力不多，航運自速”；“輕靈而不失輕泛”。他解釋“輕靈”為“圓機活法，精簡扼要，看似平常，恰到好處”，力求“輕靈中求純正”［17］。

5 結語

綜上，通過總結溫病學家對暑溫、濕溫病的證治規(guī)范，特別是其治法與用藥，可以得出幾點結論：其一，濕溫病與濕病的發(fā)生均以脾胃為中心，涉及肺與腎（膀胱），這種觀點在葉天士和吳鞠通著作中尤為突出；其二，濕溫病與濕病的證候以濕熱互結為主，蒙上流下；其三，濕溫病與濕病的治療用藥以輕清、宣透為多，其中不乏芳香類藥物。