《黃帝內(nèi)經(jīng)》癰疽文獻(xiàn)探析*

李汐，楊必安，黃作陣

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100026

大多學(xué)者對《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱《內(nèi)經(jīng)》)癰疽文獻(xiàn)的研究都只局限于《靈樞·癰疽》篇，圍繞著癰疽篇里18種具體癰疽病證名與癰、疽的區(qū)別展開，但實(shí)際上《內(nèi)經(jīng)》里還有大量散在的條文，對癰疽的闡釋能起到補(bǔ)充的作用。故本文筆者將《內(nèi)經(jīng)》中所有相關(guān)的條文找出并進(jìn)行歸納和探討。

1 癰疽相關(guān)名詞辨析

1.1 “癰”“腫”“膿”“胕腫”辨《說文解字》里“癰”“腫”互訓(xùn)[1]，“癰”有“腫”之義無疑，“癰”“腫”也常連用，但《說文解字》并未對具體差異進(jìn)行闡釋?！夺屆め尲膊　分小鞍b”字有一個(gè)更具特異性的含義，“癰，壅也，氣壅否結(jié)裹而潰也[2]?！笔且驓鉁纬傻囊粋€(gè)病理產(chǎn)物并會(huì)潰破?！秲?nèi)經(jīng)》里大部分的“癰”字都有此義，如《素問·通評虛實(shí)論》言：“癰不知所，按之不應(yīng)手[3]?！薄鹅`樞·上膈》曰：“微按其癰，視氣所行……邪氣益衰，大癰乃潰[4]?！薄鞍b”在此都是一個(gè)有實(shí)體的病理產(chǎn)物。而“腫”字，段玉裁認(rèn)為：“凡膨脹粗大者謂之雍腫[1]?！薄墩f文解字》里“癰”字上有“瘤”字訓(xùn)為“腫”，有“痤”字訓(xùn)為“小腫”[1]，可見“腫”是一個(gè)更寬泛的概念。

雖未直接提出，但《釋名》中“氣壅否結(jié)裹而潰也”內(nèi)含一“膿”字值得辨析，因有膿才會(huì)潰破，癰疽病里對膿成與否的治療完全不同?！鹅`樞·五色》對“膿”有所訓(xùn)釋：“黃而膏潤為膿。”《靈樞·癰疽》“疵癰”條文下有：“須其柔，乃石之者生?！贝恕叭帷弊忠裁枥L了膿的性狀，它須與血嚴(yán)格辨別開來?！端貑枴げ∧苷摗吩唬骸胺虬b氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之?！逼洹皻馐⒀邸笔且粋€(gè)過程，結(jié)果為膿，膿成后才可以用砭石排膿，此點(diǎn)后文會(huì)有論述。

《釋名·釋疾病》曰：“癰，壅也?！薄端貑枴ご笃嬲摗吩唬骸胺沃?，喘而兩胠滿。”李今庸先生對比了《難經(jīng)》《脈經(jīng)》及《針灸甲乙經(jīng)》相關(guān)條文，論證了此“雍”與“癰”同義[5]，可見“癰”可假借為“壅”亦可假借為“雍”。

另有“胕腫”值得注意。“胕腫”釋為“浮腫”之義在《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用廣泛且明晰。《素問·水熱穴論》曰：“胕腫者，聚水而生病也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧贇饷}萎，化而為水，傳為胕腫?！蓖醣椋骸懊i，謂皮肉俱腫，按之陷下，泥而不起也[3]?！钡杂泻芏嗬?，如《素問·至真要大論》曰：“少陰司天，熱淫所勝……甚則瘡瘍胕腫?！庇钟校骸爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！边@里的“胕腫”顯然就不能解釋為因水而產(chǎn)生的浮腫了，而應(yīng)該與癰腫同義?？梢姂?yīng)該注意對“胕腫”的辨析，具體條文具體分析。

1.2 “癰”“疽”“瘍”病名辨析“癰”字在《內(nèi)經(jīng)》中除了“氣壅否結(jié)裹而潰也”這一具體病理產(chǎn)物的狹義外，還有另一種含義，代表了這一類疾病?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸捌洳〗詾榘b瘍。”《素問·通評虛實(shí)論》曰：“所謂少針石者，非癰疽之謂也。”以上都為此義，不僅包含了各類癰病，也內(nèi)含了其狹義“氣壅否結(jié)裹而潰也”本身。

“疽”字在《靈樞·癰疽》有所解釋，內(nèi)含在癰疽的辨別中，解釋“疽”為：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨撸?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余……上之皮夭以堅(jiān)，上如牛領(lǐng)之皮。”是癰病日久，下陷肌膚及筋骨，最后危急五臟，氣血衰竭，與《說文解字》訓(xùn)“疽”為“久癰”相合。

“癰”也常與“瘍”同用?！鹅`樞·九針十二原》曰：“害中而去，則致氣……致氣則生為癰瘍?！薄隘儭弊值慕忉屨f法各異，《說文解字》訓(xùn)“瘍”為“頭創(chuàng)”，而鄭玄注《周禮》“疕瘍者造焉”釋“瘍”為“身創(chuàng)”[6]。這些說法在《內(nèi)經(jīng)》的實(shí)際運(yùn)用中都不可從，段玉裁認(rèn)為：“頭字剩，上文疕下曰頭瘍，則見瘍不專在頭矣?！边@個(gè)說法更符合實(shí)際。且《周禮·天官·序官》曰：“瘍醫(yī)下士八人……瘍醫(yī)，掌腫瘍，潰瘍，金瘍，折瘍之祝藥刮殺之齊[6]?！笨梢姟隘儭狈褐敢活惣膊?，而癰疽對應(yīng)了“腫瘍”及“潰瘍”，從屬其中。而癰瘍同用，或?yàn)榘b病較為常見。

2 癰疽病性與病因探討

2.1 癰疽總屬陽熱實(shí)證《靈樞·玉版》曰：“陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“熱勝則腫”的記載。癰疽總的概括起來為陽熱實(shí)證?！鹅`樞·癰疽》曰：“下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨??！笨梢姡b疽發(fā)展到后期也會(huì)成為一個(gè)虛證。

2.2 外淫致癰《素問·至真要大論》很明晰地闡釋了外淫可致癰疽?！吧訇幩咎?，熱淫所勝……甚則瘡瘍胕腫”中的熱淫、“少陽司天，火淫所勝……瘡瘍咳唾血”中的火淫、“陽明司天，燥淫所勝……婦人少腹痛，目昧眥，瘍瘡痤癰”中的燥淫、“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變于中，發(fā)為癰瘍”中的寒淫，故具有陽熱性質(zhì)的外淫都會(huì)導(dǎo)致癰疽，同樣寒淫也能致病。

關(guān)于寒致癰腫，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫。”此“形傷腫”并不好判斷是形傷易致浮腫還是易致癰腫。有學(xué)者認(rèn)為，“寒傷形，熱傷氣”應(yīng)理解為“寒熱傷形，寒熱傷氣”并舉出了例證?！鹅`樞·五禁》有“寒熱奪形”，《素問·舉痛論》有“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”等記載。可見熱也能導(dǎo)致形傷，寒也能導(dǎo)致疼痛[7]。不管此句原義如何，就整本《內(nèi)經(jīng)》而言，此說合理。故研究最后表明，“形傷腫”既可表示“寒勝則浮”之浮腫，又可表示“熱勝則腫”之癰腫[7]。

2.3 咸勝致癰飲食起居的偏嗜亦可導(dǎo)致癰疽的發(fā)生?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸案吡恢?，足生大丁，受如持虛。”《素問·異法方宜論》曰：“故東方之域……其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食，魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍?！备嗔缓裎都昂ｔ~的性味都偏咸，對這一類食物的偏嗜都會(huì)對血造成影響，導(dǎo)致血液凝滯?！端貑枴の迮K生成》曰：“是故多食咸，則脈凝泣而色變。”而“血泣”正是癰病形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.4 六腑不和致癰《靈樞·脈度》曰：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留為癰。故邪在腑則陽脈不和，陽脈不和則氣留之，氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛，則陰脈不和，陰脈不和則血留之，血留之則陰氣盛矣……則陽氣不能榮也，故曰關(guān)。” 歷代注家都把此“癰”理解為癰瘍，如張介賓曰“六腑屬陽主表，故其不利則肌腠留為癰瘍[8]”、張志聰曰“六腑不和則血?dú)饬魷谄る矶鵀榘b”[9]。但李今庸先生卻對此提出異議，他認(rèn)為此段主要是論述關(guān)格，跟癰瘍沒有任何關(guān)系，此“癰”應(yīng)通“壅”作“塞”解[5]。但筆者認(rèn)為，還是應(yīng)以各注家為是，首先“癰”前有“留結(jié)”二字，顯然此“癰”應(yīng)作名詞解，而若把“塞”當(dāng)作動(dòng)名詞理解，也應(yīng)該有一個(gè)實(shí)體，那豈不是依然與“癰”同義，而且不管病程發(fā)展到最后為何，在其過程中所經(jīng)歷的“氣留之”“陽氣盛”“血留之”都是會(huì)產(chǎn)生癰疽的關(guān)鍵，這一點(diǎn)會(huì)在接下來的病機(jī)里具體論述?？梢姶恕鞍b”應(yīng)理解為癰腫，六腑不和也會(huì)導(dǎo)致癰疽的發(fā)生。

2.5 外傷致癰外傷也會(huì)導(dǎo)致癰疽。《靈樞·官針》曰：“病淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，反為大膿?！贬t(yī)者醫(yī)術(shù)不當(dāng)，針刺深淺與病位不符，損傷良肉或者致邪氣壅塞也會(huì)產(chǎn)生癰膿。

3 癰疽病機(jī)探討

3.1 癰病——從營氣到衛(wèi)氣《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！贝司浔缓笫劳饪茖Ｖ啻我茫灰暈榻?jīng)典，還有另一段很經(jīng)典的病機(jī)過程出自《靈樞·癰疽》，曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰腫?！背蹩催@兩條很明顯是有矛盾的，前者是“營氣不從，逆于肉理”，后者是“衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)”。先弄清楚衛(wèi)氣與營氣的含義和區(qū)別?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營氣?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外。”該篇后文又對營氣做了更加深入地論述，曰：“化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……命曰營氣?！笨梢娦l(wèi)氣不走經(jīng)絡(luò)，行于脈外，相比營氣的通道更加淺表，而營氣行于經(jīng)，行于脈中，會(huì)化為血，為血的前身。

《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣?！逼洹敖?jīng)絡(luò)”與“血泣”是衛(wèi)氣難以到達(dá)的地方。《靈樞·癰疽》還有一條類似的條文，曰：“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行……故命曰癰。”此條條文為我們展示了一個(gè)由營氣到衛(wèi)氣，由內(nèi)而外的發(fā)病過程。

《靈樞·九針十二原》曰：“害中而去，則致氣……致氣則生癰瘍。”根據(jù)上下文，此條文的“氣”指的是邪氣，類比“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中”的“寒邪”。由此，癰腫的發(fā)病過程就非常明晰了。邪氣客于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致營氣不通，營氣不通導(dǎo)致血凝，最后導(dǎo)致衛(wèi)氣不通故發(fā)為癰腫。但對完整的癰病來說還沒有完結(jié)，癰腫所發(fā)之后，癰疽篇有“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”的記載，加上成膿的過程才是一個(gè)完整的癰病。

3.2 疽病——從分肉到筋髓、五臟由癰病到疽病又是另外一個(gè)過程。《靈樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余?！本也∮钟赏庀騼?nèi)發(fā)展，從分肉到筋髓，最后影響五臟，危及生命，條文所論明晰，不必贅述。

4 癰疽治療探討

4.1 外治法

4.1.1 鈹針和砭石《靈樞·九針論》曰：“寒與熱爭，兩氣相搏，合為癰膿者也，故為之治針，必令其末如劍鋒?！睂?yīng)了后文“五曰鈹針，取法于劍鋒……主大癰膿”的記載?！鹅`樞·官針》的九刺法里又有“病為大膿者，取以鈹針……六曰大瀉刺，大瀉刺者，刺大膿以鈹針也”的記載。故鈹針這條治療路線較為明晰，其末端如劍鋒，可取膿，治療癰病已成膿者，其刺法為大瀉刺，但此刺法僅有名稱并未具體闡釋方法。

膿成者還可用砭石排膿?！秲?nèi)經(jīng)》里癰病膿成與否的治療區(qū)別有非常明確的論述?！鹅`樞·癰疽》曰：“其狀大癰，色不變，寒熱，如堅(jiān)石，勿石，石之者死。須其柔，乃石之者生?！敝v述的就是膿未成時(shí)堅(jiān)決不能用砭石治療，“須其柔”指的就是后世所謂膿成后的波動(dòng)感。

4.1.2 鋒針和員利針除大瀉刺外，還有另一種針刺方式治療癰腫，為贊刺，屬于十二刺法之一。《靈樞·官針》曰：“十二曰贊刺，贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血，是謂治癰腫也。”此刺法所出為血，所以此癰腫還并未成膿，故贊刺法用來治療還未成膿的癰病。贊刺法沒有提及所用針具，但從《靈樞·九針論》對各針具的描述里或能找到答案，其有“四曰鋒針，筒其身，鋒其末，長一寸六分，主癰熱出血”。此“癰熱出血”也提示還未成膿，故筆者猜測贊刺法所用針具為鋒針。《靈樞·九針論》曰：“六曰員利針，取法于氂針，微大其末，反小其身，令可深內(nèi)也，長一寸六分，主取癰痹者也?！逼洹傲羁缮顑?nèi)也”對應(yīng)了《素問·長刺節(jié)論》中“視癰小大深淺刺，刺大者多血，小者深之，必端內(nèi)針為故止”的記載。

綜上，刺癰大者用鋒針，刺癰小者用員利針。兩者都用來治療癰病膿未成者。

4.1.3 針刺經(jīng)絡(luò)輸穴《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“凡刺癰邪，無迎隴，易俗移性，不得膿，詭道更行，去其鄉(xiāng)，不安處所乃散亡，諸陰陽過癰所者，取之其輸瀉之?！?/p>

對此條文的理解，歷代并未形成共識。對“無迎隴”的理解，大多注家認(rèn)為是指不要在癰邪氣勢正盛之時(shí)進(jìn)行刺法治療，如馬蒔曰：“無迎其氣之來隆，所謂避其來銳者是也[10]。”又如楊上善曰：“癰之大盛將有膿，不可迎而瀉之也[11]。”但張志聰?shù)热藢Υ擞胁煌捶?，認(rèn)為：“蓋言此氣壅于皮膚分肉而為腫，無迎刺隴起之經(jīng)脈也[9]。”雖與各注家不同，但也有根據(jù)?！端貑枴るx合真邪論》曰：“卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起?！薄鹅`樞·小針解》曰：“迎而奪之者，瀉也；追而濟(jì)之者，補(bǔ)也。”此句或有可能是指迎隨補(bǔ)瀉之法，但于醫(yī)理又不太相合，“迎而奪之”為瀉法，此條文最后所用也為瀉法，理應(yīng)不當(dāng)阻止?！盁o迎隴”或有可能就是指不要在癰腫隴起之處進(jìn)行刺法治療?！耙姿滓菩浴薄霸幍栏小倍急硎局鴵Q一種方式，而方法則是“取之其輸瀉之”，學(xué)者對最后“諸陰陽過癰所者，取之其輸瀉之”的理解未見分歧，皆認(rèn)為是指針刺經(jīng)過癰腫的陰陽之脈的五腧穴之輸穴進(jìn)行瀉法治療。

對“不得膿”的理解，多認(rèn)為是指“若不得膿”之義，而后文皆是解決之法?！鹅`樞·玉版》曰：“膿已成，十死一生，故圣人弗使已成?！彪m古人很早就知道砭石排膿的治法，但仍然認(rèn)為應(yīng)在癰膿形成之前及早治療，所以“不得膿”或有可能是指結(jié)果，在治療癰邪之時(shí)，不要在癰腫隆起之處進(jìn)行刺法治療，而是針刺輸穴用瀉法，使在膿成之前就將所聚邪氣消散。此條文為韻文，故而為了押韻將“不得膿”放置較前。

4.1.4 其他《靈樞·癰疽》曰：“癰發(fā)四五日，逞焫之?！睆埥橘e注云：“逞，疾也。焫，艾炷也[8]?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“不衰，急斬之，不則死矣?！钡刺峒皵?cái)嗟姆椒邦A(yù)后調(diào)護(hù)，但與現(xiàn)在的脫疽治療相合。

外治法還提到了豕膏?！鹅`樞·癰疽》曰：“其化為膿者，瀉則合豕膏?！边€有“米疽……涂以豬膏”。馬王堆出土的《五十二病方》中的疽病也提及了豕膏[12]，可見豕膏為當(dāng)時(shí)癰疽常見的外用藥物。

4.2 內(nèi)治法《靈樞·癰疽》曰：“其病大癰膿……銼陵翹草根各一升，水一斗六升煮之，竭為取三升，則強(qiáng)飲，厚衣坐于釜上，令汗出至足已?！逼洹傲曷N草根”具體為何藥物，歷代醫(yī)家對此一直有爭議。《劉涓子鬼遺方》記載：“銼連翹草、根各一升[13]?！睆埥橘e卻認(rèn)為“陵”為“芰”[8]?！墩f文解字》載：“芰，蓤也[1]?！币簿褪乾F(xiàn)在所說的菱角。姜維對此進(jìn)行了考證，梳理了“芰”“蓤”“菱角”在古代的各種運(yùn)用，與此條文都不對證，應(yīng)視張介賓為臆說[14]。而“翹草根”在《神農(nóng)本草經(jīng)》有所記載，曰：“翹根，味甘寒，主下熱氣，益陰精，令人面悅明目，久服輕身耐老[15]?！逼洹跋聼釟狻闭梅洗蟀b膿的陽熱之性。同時(shí)《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“連翹，味苦平，主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癰腫，惡瘡……生山谷[15]?！边B翹本身有治療癰疽的功效。值得注意的是，“令汗出至足已”也正好對應(yīng)了《素問·五常政大論》中“之溫者瘡……汗之則瘡已”的記載。汗法使腠理打開，陽氣外泄，故能愈瘡，可見治療癰疽在對證的情況下發(fā)汗也為一大法則。

5 小結(jié)

癰病總體病性為陽熱實(shí)證，發(fā)展到疽病會(huì)成為虛證。外淫、飲食偏嗜、外傷及六腑不和都會(huì)導(dǎo)致癰疽發(fā)生。其病機(jī)是因邪氣客于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致營氣不通，營氣不通使血脈瘀滯，后又致使衛(wèi)氣不通而發(fā)癰腫，癰腫形成過程中熱盛導(dǎo)致肉腐并逐漸成膿。此為癰病的發(fā)病過程。疽病是因癰病日久下陷肌膚至筋骨，甚則影響五臟，氣血衰竭。

癰疽多預(yù)后不良，治療要及時(shí)，在膿未成時(shí)用針刺泄熱使癰腫消散，或用湯藥發(fā)汗使陽氣外泄。膿已成時(shí)用鈹針或砭石排膿治療。

經(jīng)分析可知，癰疽疾病的理論框架在《內(nèi)經(jīng)》就已見雛形，但《內(nèi)經(jīng)》并沒有將癰疽與其他內(nèi)科疾病割裂開來論述，所以在理解癰疽文獻(xiàn)時(shí)也不應(yīng)該局限于僅含“癰疽”的條文，總體把握《內(nèi)經(jīng)》所有篇目會(huì)對癰疽有更好地理解。