以毒攻毒論治慢性腎臟疾病*

李亞琳，冷偉，劉春瑩

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是指由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害。該病臨床癥狀復雜，可最終進展至終末期腎病 (end stagerenaldisease，ESRD)，預后較差。我國CKD發(fā)病率為10.8%[1]。中醫(yī)應用以毒攻毒法治療慢性腎臟病有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)將以毒攻毒理論闡述如下，以期對慢性腎臟病的治療有所裨益。

1 以毒攻毒的文獻記載

1.1 以毒攻毒內(nèi)涵《金匱要略心典》[2]記載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”?！遁z耕錄》曰：“骨咄犀，蛇角也，其性至毒，而能解毒，蓋以毒攻毒也”?！岸尽狈譃楠M義與廣義，狹義之“毒”僅指峻猛之藥物，即用藥性劇烈之藥治療各種疾病。廣義之“毒”指致疾病發(fā)生的有毒之濁邪?！肮ァ眲t為攻擊、功逐之意，與《醫(yī)學心悟》中“下法”功效相似。針對有毒邪氣的治療，稱為“以毒攻毒”。故“以毒攻毒”是用藥性峻猛之藥物攻逐導致疾病發(fā)生的有毒之濁邪。

1.2 歷史源流以毒攻毒最早出自《本草綱目》。書中應用四靈無價散治療痘瘡黑陷、腹脹危篤者：“用人糞、貓糞、犬糞等分，臘月初旬收埋高燥黃土窖內(nèi)……瓷器密封收之，此為劫劑(中醫(yī)謂猛烈的藥劑)”。《周禮·天官》曰：“凡療瘍，以五毒攻之”。《醫(yī)學源流論》曰：“實邪之傷，不可緩攻，當用猛藥攻之”?！夺t(yī)法圓通》曰：“病之當服，附子砒霜皆是至寶；病之不當服，參芪鹿茸枸杞皆是砒霜”。講述了藥物若能對癥治療，有毒藥物也是至寶，若不能對癥，寶藥亦為毒藥[3]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中提到“鬼注蠱毒以毒藥”[4]。葛洪 《肘后備急方》曰：“殺所咬犬，取腦敷之，后不復發(fā)”，來治療“狂犬嚙人”[5]?！吨赜喭ㄋ讉摗吩谡撝物L濕傷寒時提出：“歷節(jié)久痛者，邪毒停留也，法宜以毒攻毒，麝香丸與乳香停通丸間服”[6]?！坝l(fā)未發(fā)，以毒攻毒，縱然瘡出亦少快，無惡證”[7]。這些文獻都體現(xiàn)了古代醫(yī)家已經(jīng)開始逐漸應用“以毒攻毒”理論治療疑難雜癥。

1.3 藥物種類古代醫(yī)籍中對有毒之藥物記載較多，大多分為三類：動物類、植物類、礦石類?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載水蛭：“水蛭味咸平，苦，有小毒，主逐惡血瘀血、破血癥瘕積聚……生池澤。”古代醫(yī)家治療腎臟疾病時多加入此藥物。雄黃又稱石黃，是一種礦物，性溫，有毒，味辛，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、截虐的作用。川楝子性味微苦，寒，有小毒，歸肝、小腸、膀胱經(jīng)，主要功效為疏肝瀉熱、行氣止痛、殺蟲。古人記載川楝子：“治臟毒下血：苦楝子炒令黃，為末，蜜丸，米飲下十丸至二十丸”[8]。古人應用有毒中藥治療不同疾病，取得了較好的療效，也為后世留下了寶貴的經(jīng)驗。

2 腎之毒

2.1 腎毒與多種病理因素的關(guān)系中醫(yī)學對慢性腎臟病沒有具體的總稱，按其臨床表現(xiàn)應歸屬于水腫、尿濁、關(guān)格、血尿等范疇。大多醫(yī)家用平和之藥為主治療，如山茱萸、焦杜仲、巴戟天、菟絲子等。對于腎臟疾病較輕患者，配合西藥治療效果較佳。但對于難治且反復發(fā)作的慢性腎臟疾病療效不佳。在慢性腎臟疾病中，腎功能衰竭是最終結(jié)局。慢性腎功能衰竭病因病機分為兩種：一為內(nèi)在因素，即先天稟賦不足，父母精血虧虛，精不足則腎氣不足，導致氣血陰陽失衡、臟腑虧虛、機體衰退；二為外在因素，即在外之邪氣侵犯“華蓋之官”，肺主宣發(fā)、肅降功能受損，人體水液失于疏布、泛溢肌膚，發(fā)為水飲，形成水腫。脾為后天之本，主運化水谷精微，若脾胃運化功能失常，無以運化水谷精微營養(yǎng)全身，則水液停聚，發(fā)為痰飲。脾與腎為先天與后天之本，互資互助，相互影響。脾臟失常易導致腎臟元氣不足。腎與膀胱相表里，陽氣溫煦失常，致體內(nèi)毒素積聚，無以排出。慢性腎臟病患者大多久病體虛多瘀，血液運行不暢，脈絡不通。水飲、痰濁、瘀血等病理因素聚積于體內(nèi)，相互膠結(jié)、彼此作用、積聚人體、聚而成毒，形成毒邪。毒邪深入腎臟，造成腎功能進一步惡化，最終朝終末期發(fā)展。水飲、痰濁、瘀血等病理因素統(tǒng)稱為濁邪[9]。李佃貴博覽群書，承前啟后，在慢性胃炎的治療中首創(chuàng) “濁毒”理論[10]。“濁毒”理論的提出有利于指導辨病辨證，同時也驗證了導致人體發(fā)生疾病的“毒”存在。在慢性腎臟疾病中，水飲、痰濁、瘀血等病理因素為導致機體衰退之毒，也是導致疾病發(fā)生的根本之“毒”。

2.2 現(xiàn)代治療慢性腎臟疾病病程較長，部分患者表現(xiàn)為乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭、代謝性酸中毒、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等癥狀[11]。不同腎臟疾病伴有不同的并發(fā)癥。因此，治療上具體方案也不同。現(xiàn)代醫(yī)學大多首選激素作為一線藥物。激素可通過抑制機體免疫炎癥反應，從而改善腎小球基底膜的濾過功能，減少尿蛋白，保護腎功能，延緩腎臟病進展。激素的特點是在疾病早期應用，優(yōu)點較多，但副作用也多。在初期使用大劑量的激素會破壞人體陰陽平衡，使水液、痰濁、瘀血蓄積人體，破壞人體骨質(zhì)，導致股骨頭壞死；發(fā)于四肢及顏面部則起痤瘡；嚴重者可見皮膚感染、精神狂躁、夜眠較差等。在激素撤減階段，患者由于長期使用藥物，導致脾腎陽虛，會繼發(fā)滿月臉、畏寒肢冷等癥狀。在激素撤減階段后，患者整體免疫力低下，易誘發(fā)上呼吸道感染等疾病[12]。故激素亦為外來之腎毒，可導致患者面色蒼白、神疲乏力、脾胃虧虛。

3 以藥之毒攻腎毒

3.1 補腎溫陽以攻水飲之毒慢性腎臟疾病中，患者久病消耗體內(nèi)陽氣，無力氣化水液，三焦失調(diào)，導致陽虛水泛。故水腫是慢性腎臟病患者最常見的臨床表現(xiàn)。針對水飲之濁邪，有醫(yī)家提出以“溫陽化水”法祛腎毒，代表藥為附子。

附子，也稱為烏頭或附片。四川、湖北等地生產(chǎn)眾多，加工后可炮制為鹽附子、黑附子等，其毒性會被削弱，更有利于安全用藥。附子主要成分是生物堿、甾體及堿基化合物等。張仲景在《金匱要略》中記載：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。”真武湯主要功效為溫陽利水，主治陽虛水泛證。方中大辛大熱之附子以其補火散寒、溫補腎陽的功效發(fā)揮了治本的作用，為全方君藥。《本草求真》中述：“附子專入命門。味辛大熱，純陽有毒，其性走而不守……通行十二經(jīng)，無所不至，為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之證，用此無不奏效”[13]。國醫(yī)大師郭子光[14]在治療慢性腎衰時總結(jié)出“腎梗”方，附子為“腎梗”方要藥。附子以其溫陽功效調(diào)理腎氣、腎陽，以暖脾土，祛散人體之水邪，以自身之溫熱攻水飲之濁毒，使水腫自消。從劑量上來分析，由于附子毒性較大，古代醫(yī)家應用此藥時亦斟酌再三。在《傷寒論》中，張仲景大多應用炮附子，以一枚為單位[15]。后世醫(yī)家朱良春、祝味菊等將其增至6～20 g。《中國藥典》中記錄附子一般用量為 3～15 g，因其具毒性，一般要求先煎、久煎。但部分名醫(yī)家在辨病辨證準確的情況下超劑量使用附子，配以佐使藥物，治療在腎病中由于大量蛋白丟失而造成的水腫，療效顯著[16]。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，烏頭堿類藥物具有抗炎作用。武姍姍[17]研究發(fā)現(xiàn)，川烏、草烏隨著濃度的增加，抗炎效果越來越好。當與白芍配伍時，毒性降低、藥效提高，對于急、慢性腎小球腎炎的治療是一味不可或缺的藥物。

3.2 除濕化痰以攻痰濁之毒雷公藤為衛(wèi)矛科植物，有大毒，功效為祛風除濕、活血通絡、消腫止痛、殺蟲解毒?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，雷公藤多苷具有強大的抑制細胞免疫、體液免疫及抑制病毒細胞生長的效果，被廣泛應用于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、IgA腎病等疾病中。雷公藤多苷是雷公藤根部去皮加工提取的精華部分。在慢性腎臟病的進展中，患者一方面由于濕熱痰濁蘊結(jié)腎臟，導致腎固攝功能失調(diào)，出現(xiàn)大量蛋白尿，加重腎衰的進展；另一方面慢性腎臟病患者久病，機體衛(wèi)陽之氣削弱，免疫力低下，無以抵御外邪，進一步加快了腎功能衰竭的步伐。雷公藤性辛、苦，能行、能散，具有發(fā)散和行氣作用，有利于祛濕化痰、疏通經(jīng)脈，解除沉積于人體之痰濁之邪。余承惠[18]、洪欽國[19]運用雷公藤治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等導致的蛋白尿，取得了較好的療效。雷公藤祛風除濕、通絡，可促進機體內(nèi)風濕、痰濁流動，使病邪不再阻遏脾腎功能。雷公藤雖自身具有毒性，但其治療慢性腎臟病蛋白尿具有不可替代的作用，只要辨病辨證準確，可配伍扶正藥物如黃芪、人參等共同使用，亦可根據(jù)患者不同癥狀加用其他藥物。雷公藤一般需先煎1 h以上。當尿蛋白為150～500 mg/24 h時，可用15 g以下；蛋白尿若更重者，可根據(jù)患者自身癥狀逐漸加量?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)基底膜在腎小球濾過過程中發(fā)揮機械和電荷屏障的作用，足細胞和裂孔膜形成一種復合體也是其中的關(guān)鍵步驟。當足細胞分子發(fā)生病變時，會出現(xiàn)大量蛋白尿，而慢性腎臟病時蛋白尿可通過此屏障，兩者累加導致蛋白尿量增多[20]。雷公藤可在細胞周期中抑制T 細胞和腎小球系膜細胞的產(chǎn)生，對白介素-6 (IL-6)、IL-8的產(chǎn)生發(fā)揮作用，影響趨化粒細胞和單核細胞，從而發(fā)揮抗炎作用[21]。近年來越來越多的研究證明了雷公藤具有促進足細胞病變和裂孔膜蛋白修復作用，慢性腎臟疾病中雷公藤的應用證實了以毒攻毒法在慢性腎臟疾病治療中的可行性。

3.3 活血通絡以攻血瘀之毒蟲類藥物在中醫(yī)學發(fā)展中歷史悠久?！秱s病論》中，張仲景所載三百余方中應用了水蛭、露蜂房、鱉甲、地龍等8 味蟲類藥物，取其破血通經(jīng)、以毒攻毒功效?；颊呔澨?，最終進入失代償期，久病入血，影響血液正常運行，加之痰濁蘊毒，溺毒入血，成尿毒癥期。蟲類藥物可破除瘀血。如水蛭咸、苦、平，有小毒，歸肝經(jīng)；虻蟲性涼、苦，歸肝經(jīng)，兩者皆可破血、逐瘀、消癥。水蛭藥效持久，消除瘀血之力較強；虻蟲為飛蟲類，其破血能力更優(yōu)于水蛭，兩者配伍應用，通利血脈，破血而不傷新，消瘀血于無形。在慢性腎臟疾病中，但凡發(fā)現(xiàn)病程遷延不愈者，皆為瘀毒進入腎絡。水濕、痰濁、血瘀等相互膠結(jié)，阻塞血絡，逐漸致腎絡瘀痹。此時，病深藏于脈絡，已非草木所能達也，以蟲蟻搜剔，方可力挽狂瀾。誠如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。水蛭一般使用10～15 g，然因其具有小毒，需先煎、久煎。水蛭中天然水蛭素可以抑制凝血酶活性，使血栓形成受阻。因其抗凝性而改善機體高凝狀態(tài)，同時兼抗炎、抗細胞凋亡功能。水蛭素還可調(diào)控 MMP-2、TIMP-2水平，抑制腎臟纖維化，蛋白分子表達異常[22]。李璐等[23]發(fā)現(xiàn)地龍及其復方均可有效防止血管內(nèi)皮細胞破壞，使凝血纖溶系統(tǒng)達到一種內(nèi)在平衡，使微循環(huán)正常，可以正常灌注于腎臟，同時參與調(diào)節(jié)TGF-a1、CTGF等抑制腎纖維化因子的形成，最終發(fā)揮保護腎臟的作用。

4 以毒攻毒藥物應用原則

4.1 以整體觀指導用藥眾所周知，所謂攻毒藥，是藥性峻猛之藥物，故用藥應謹慎。如攻伐腎毒藥物，若使用失宜，損傷腎陰，可導致患者出現(xiàn)口干、耳聾、耳鳴；又或者使用寒涼藥物時，大劑量清熱藥可損傷脾胃，導致患者飲食失常，加重營養(yǎng)不良狀況。在腎病終末期，莪術(shù)、三棱的應用可導致肝細胞損傷。因此，在應用以毒攻毒藥物時，若患者脾腎陽虛，切不可單純補腎陽，以防傷津耗血，加重腎小球缺血，導致毒邪進一步侵入，愈難消除。因此，在攻毒時可加滋陰降火之品。脾臟為后天之本，補益腎臟時應同時補益脾胃，以防攻伐藥物損傷脾胃。在運用以毒攻毒法時需要全方面考慮、整體觀察，方可藥到病除。

4.2 正確辨證指導用藥臨床中常遇到疾病并不是單純的某種證型，尤其是慢性腎臟疾病中，患者大多病程長久，兼夾癥狀多，此時正確辨證非常重要。須把握疾病的本質(zhì)，分清寒熱虛實，適當選擇。治療中須觀察患者的反應，嚴格監(jiān)測患者各項指標，防止出現(xiàn)意外事故。

5 總結(jié)

慢性腎臟疾病患者病程長久，導致外因與內(nèi)因相互搏結(jié)而出現(xiàn)水飲、痰濁、血瘀等病理因素。筆者通過研讀醫(yī)家用藥及跟師學習經(jīng)驗，另辟蹊徑，認為在治毒時可應用以毒攻毒法，在臨床上選取藥性峻猛或有小毒之藥物，運用藥物本身藥性及藥效有針對性的攻其疾病之本，不拘泥于藥物毒性而不用，辨清疾病本質(zhì)，選擇準確藥物，使藥效直達病所。