基于榮氣虛滯理論辨治線粒體腦肌病*

蘇曉舟，郭純，尹倩，周德生

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

線粒體腦肌病（mitochondrial encephalomyopathies ME）是指線粒體DNA（mt DNA）或核DNA（nDNA）缺失或突變所致線粒體代謝途徑異常，引起的一組累及全身多系統(tǒng)的臨床綜合征，ME常累及全身多系統(tǒng)，表現(xiàn)為糖尿病、耳聾、甲狀腺功能減退、心肌病、腎病、神經(jīng)胃腸道病、白內(nèi)障等，可表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作、癲癇、頭痛、眼外肌麻搏、視神經(jīng)病、神經(jīng)性耳聾、共濟(jì)失調(diào)等[1]。線粒體腦肌病主要分型包括：MELAS綜合征；肌陣攣性癲癇伴隨紅纖維?。∕ERRF綜合征）；卡恩斯-賽爾綜合征（KSS綜合征）；皮爾遜綜合征 （Pearson syndrome）；阿斯（Aarskog-Scott）氏綜合征；亞急性壞死性腦脊髓?。↙eigh綜合征）；Menke病；LHON；NARP；Wolfram綜合征，其中臨床又以MELAS綜合征最常見。本文基于榮氣理論闡述如下。

線粒體腦肌病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

人身元?dú)庥址Q原氣、真氣，一般指命門元?dú)猓譃樵?、元陽，其功能表現(xiàn)為命門相火。精氣在神命門的玄府神竅處升降出入而化生神機(jī)，化生的神機(jī)（即元神）與臟腑組織結(jié)合，成為五臟神與五體神（即識(shí)神），由腦心命門主控，外顯為神明，即意識(shí)、情志及組織功能，整合為情緒、情感、認(rèn)知、思維及精神行為[2]?！端貑枴ち?jié)臟象論》[3]中有云：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！奔词侵赣煞螖z入的清氣與脾胃攝入的水谷精微結(jié)合轉(zhuǎn)換生成的生命體名曰“神”，如《靈樞·天年》[4]所說：“失神者死，得神者生也?！边@就是后天命門，后世有學(xué)者[5]亦將其稱之為神命門，腦之生理功能即神機(jī)與氣之升降出入密切相關(guān)。

根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)線粒體病的臨床表現(xiàn)，可以歸屬于痿病、癲癇、顫病、視弱等[6]，病位在腦髓、肌肉、經(jīng)筋、血脈，與目、耳、肢體、胃腸關(guān)系密切。主要病機(jī)是元?dú)馓澨?、氣化不足，神機(jī)委頓；元?dú)馓澨?、虛風(fēng)內(nèi)生、諸邪交冱，神機(jī)阻滯。結(jié)合以往對(duì)線粒體腦肌病的認(rèn)識(shí)[7-9]，在治療上，或有治肝肺為主，以行氣、生津、養(yǎng)血、通絡(luò)，暢達(dá)神機(jī)，或有治脾胃為主，健脾益氣養(yǎng)血，以滋后天補(bǔ)先天，但無論是肝還是治脾，往往從某一臟腑或其生理功能出發(fā)，拘泥于氣血津液某一局限范圍，均難以暢達(dá)其說。究其實(shí)質(zhì)，線粒體腦肌病是一組復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，論治該病應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)思維，不能局限于某一臟腑，更不能拘泥于氣血津液某一方面，宜從宏觀角度，從陰陽、表里、虛實(shí)等出發(fā)，雜合以治，方能暢達(dá)神機(jī)，藥到病除。

榮氣虛滯與線粒體腦肌病的病機(jī)特征

榮氣是精氣的一部分，也可稱之為精氣，為精氣之輕清者流通氣化升降轉(zhuǎn)變而成，包括氣、血、津、液、精、陰、陽、營、衛(wèi)、髓、膏等一切精微物質(zhì)[10]，具備氣血陰陽津液的綜合生理功能，總的來說榮氣在機(jī)體中發(fā)揮滋養(yǎng)充形、氣化流通、外顯神氣、平秘陰陽等作用。榮氣源于先天之精，賴于水谷精微及自然清氣之充養(yǎng)，化生于五臟，濡養(yǎng)全身臟器組織。榮氣與腦的生成及生理功能密切相關(guān)，以氣化流通為用，其中氣血津液等精微物質(zhì)濡養(yǎng)腦髓，維持其正常功能，從而內(nèi)化腦髓神機(jī)，外顯為各種生理現(xiàn)象[11-12]。《素問·舉痛論》中說：“百病皆生于氣也”，氣化是指氣的運(yùn)動(dòng)及其產(chǎn)生的各種變化，但氣并非發(fā)病的直接原因，而是多種病理因素引起的氣化紊亂、氣化障礙導(dǎo)致疾病的發(fā)生。線粒體腦肌病的病位在腦，與榮氣的病理生理改變密切相關(guān)，結(jié)合榮氣虛滯理論的具體內(nèi)涵[13-15]，可將其病機(jī)分為兩大方面：榮氣之虛者，或精虧或髓乏，或氣虛或血少，或榮衛(wèi)不足或臟腑陰陽失調(diào)，為一切精微物質(zhì)的不足。榮氣之虛，氣血津液不足或生化乏源，機(jī)體失卻充養(yǎng)，腦髓失充，故患者或?yàn)樯駲C(jī)失用，或智力下降，或認(rèn)知功能減退；正氣虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼易受外邪侵襲，故可見類似腦梗死所致的卒中樣發(fā)作；氣血運(yùn)行無力，四肢不充，則四肢乏力、疲倦；眼目不榮，則伴視物模糊、視力下降等。榮氣之滯者，或血瘀或氣滯，或內(nèi)生六淫，或痰凝或飲停，總之為一切有形實(shí)邪的留著，這些病理產(chǎn)物的堆積，不僅有礙于氣血運(yùn)行，也會(huì)進(jìn)一步有礙于氣血化生功能，導(dǎo)致榮氣虛，所以榮氣虛與榮氣之滯往往互相影響，也可先后或同時(shí)存在，但又各有偏重，或虛中夾滯，或?qū)嵵袏A虛，共同致病。腦絡(luò)受阻，血脈運(yùn)行不暢，不通則痛，則可見頭痛、肌肉痛；榮氣不能氣化流通，陰陽升降失常，陽氣升降失制引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則抽搐痙攣等。

由此可見，榮氣虛滯，腦腑失充、腦絡(luò)受阻是線粒體腦肌病的重要病機(jī)之一。

從榮氣虛滯辨治線粒體腦肌病

1 榮氣虛——調(diào)整陰陽，補(bǔ)益榮氣，化生神機(jī)

榮氣虛之線粒體腦肌病，病機(jī)多表現(xiàn)為氣、血、精、津的虧虛，辨證論治時(shí)不能拘泥于某一特定臟腑，亦不能拘泥于益氣、養(yǎng)血、滋陰等某單一方面，應(yīng)從病位、病性綜合考慮，治療上多用補(bǔ)益的柔藥為主，宜氣血并補(bǔ)，精血同調(diào)，陰陽互滋，治以滋補(bǔ)精血、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰益氣。氣虛見疲倦乏力、少氣懶言、精神萎頓等癥狀者，宜加用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等健脾益氣[16]；血虛見面色淡白，唇舌爪甲色淡，頭暈、心悸多夢(mèng)，手足發(fā)麻等癥狀者，宜加阿膠、當(dāng)歸、熟地黃、何首烏、龍眼肉等滋陰養(yǎng)血；陰虛見午后潮熱、盜汗、心煩失眠、頭暈耳鳴、口燥咽干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀者，宜加黃精、沙參、龜甲、生地、麥冬、玉竹等滋陰養(yǎng)陰；陽虛見面色蒼白、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清長、脈沉微無力等癥狀者，宜加鎖陽、補(bǔ)骨脂、肉桂、肉蓯蓉、益智仁、枸杞、巴戟天等。精津虧虛，或見發(fā)育遲緩、智力低下、耳鳴耳聾、兩足痿軟、行動(dòng)遲緩，或見津虧口渴喜飲，咽干舌燥，大便干結(jié)，小便短赤等，宜加用熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、牛膝等補(bǔ)腎填精，或沙參、玉竹、桑葉、麥冬、扁豆、花粉等生津潤燥。

2 榮氣滯——行氣通絡(luò)，活血化痰，暢達(dá)神機(jī)

榮氣滯在線粒體腦肌病中主要表現(xiàn)為腦絡(luò)不通，或因痰濁阻滯，見胸部痞悶、身困神倦、四肢乏力、口不渴或嘔惡納呆、眩暈心悸，舌淡胖、苔滑膩、脈滑或緩弦滑者，治以豁痰行氣，常用藥物有膽南星、石菖蒲、皂角刺、法半夏、天竺黃等；或因瘀血內(nèi)停，見面色晦滯、局部疼痛如刺、拒按不移，舌淡暗或有紫斑、脈沉澀者，治以活血化瘀，常用藥物有土鱉蟲、絡(luò)石藤、炮山甲、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍等；或因氣郁不行，見胸脅脘腹等部位悶脹不舒，可由噯氣、矢氣而減輕、因情志變化而加重或減輕者，治以行氣解郁，常用藥物有橘核、荔枝核、九香蟲、川楝子、佛手、玫瑰花、麝香等；或因邪毒內(nèi)陷，見頭痛煩躁、精神不振、甚至神昏譫語、氣粗喘急、昏不識(shí)人等，治以解毒開竅，常用藥物有牛黃、麝香、朱砂、蘇合香、冰片等。榮氣虛滯理論提出者周德生教授[17]在總結(jié)臨床治療及用藥經(jīng)驗(yàn)后特別提出，由于藥物來源限制，可將麝香以白芷十倍以代之，牛黃以薄荷十倍代之，亦能取得良好的臨床治療效果。

3 榮氣虛滯——注重病后調(diào)養(yǎng)神機(jī)

榮氣虛滯之病證康復(fù)尤難，線粒體腦肌病病機(jī)復(fù)雜，病癥表現(xiàn)不一，病損日久，由功能傷及形體，腦絡(luò)不通，肢體筋脈失卻濡養(yǎng)，或出現(xiàn)諸多后遺癥或并發(fā)癥，如視野模糊、視力減退，心律失常，心悸、頭暈等情況，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、猝死，生長遲緩等[18]，故康復(fù)調(diào)理對(duì)改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量大有裨益。合理的病后康復(fù)，需要遵循“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則[10]，病變過程中臟腑功能受到了不同程度的損傷，在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，機(jī)體虛損也并非短時(shí)間內(nèi)能回歸正常，疾病后期多虛實(shí)雜合，故具體用藥時(shí)應(yīng)明確病情的主要矛盾，正虛為主者，以扶正為主，祛邪為輔所以需要從多方面調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)氣血陰陽調(diào)和平衡，治療上以益氣、活血、通絡(luò)為主，以達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量為治療目的，常用方藥有補(bǔ)陽還五湯等[19]；飲食上宜合理補(bǔ)充營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、維生素含量多的新鮮食物，病性偏實(shí)者，忌食肥甘厚味，宜清淡為主。起居上，宜作息規(guī)律適當(dāng)，行適當(dāng)形體鍛煉，忌過勞傷氣[20]。情志上，宜調(diào)暢情志，心態(tài)平和，勿思慮過甚損傷脾胃。

案例舉隅

患者彭某，女，24歲，因“進(jìn)行性四肢乏力伴行走不穩(wěn)2年”，于2017年6月12日入院。自訴于1998年意外傷及腦部前額及尾椎，家屬訴當(dāng)時(shí)曾行顱腦CT檢查可見有“鈣化灶”（具體資料未見），未經(jīng)特殊處理；2年前勞累后、劇烈運(yùn)動(dòng)后感身體乏力，未引起重視及診治，1年前乏力癥狀加重，出現(xiàn)下蹲后不能自行站立，伴有行走不穩(wěn)，肌電/誘發(fā)電位報(bào)告：上下肢肌源性損害；右側(cè)尺神經(jīng)受損（可符合肘管綜合征）；上下肢F波異常。MRC肌力評(píng)分示：雙肩胛肌、雙側(cè)脛前肌肌肉萎縮。肌酸激酶：87.1U/L，Gower征（+）。并行左肱二頭肌活檢，電鏡診斷：部分肌纖維內(nèi)較多脂肪沉積，線粒體及糖原顯著增多；病理診斷：符合線粒體肌病病理改變。臨床診斷為“線粒體腦肌病”。后遵醫(yī)囑服“三磷酸腺苷二鈉1片，1次/d、艾地苯醌1片，3次/d”，自覺療效欠佳，期間輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診，癥狀仍呈進(jìn)行性加重，近期自行停服藥物，今特來我院，門診以“線粒體腦肌病”收住我院神經(jīng)內(nèi)科?，F(xiàn)癥見：四肢乏力，雙下肢明顯，無法久站，起蹲困難，伴大腿前側(cè)脹痛，雙上肢抬起乏力，時(shí)常注意力不自主分散，行走不穩(wěn)，身體易失去重心而跌倒，聽力、視力尚可，無肢體抽搐，間有右下腹隱痛不適，病人精神狀態(tài)良好，無惡寒發(fā)熱，食欲不振，夜寐安，近期體重增加約3kg，大便正常，小便正常，舌淡，苔白稍膩，脈細(xì)弱。查體：體溫：36.0℃，脈搏：82次/min，呼吸：18次/min，血壓：99/71mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，言語清晰流利，查體合作，對(duì)答切題。瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球外展稍受限，伸舌有居中，無偏斜、震顫，四肢肌張力正常，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，左上肢肌力4+級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺正常，位置覺、振動(dòng)覺正常，雙下肢腱反射活躍，踝陣攣陽性，髕陣攣（-），病理反射未引出。雙側(cè)輕度足下垂。走“一”字步不能，指鼻試驗(yàn)（-）、跟膝脛試驗(yàn)（-）、閉目難立征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 7.33 ×109/L 中性細(xì)胞比率 62.80 % 紅細(xì)胞 4.13×1012血紅蛋白 124.00 g/L 血小板 293.00×109/L；C反應(yīng)蛋白 1.23 mg/L；腎功能：肌酐 42.00 umol/L，余正常；心肌酶：肌酸激酶 708.00 IU/L 肌酸激酶同工酶 28.70 IU/L 乳酸脫氫酶 409.00 IU/L 肌紅蛋白 139.00 ug/L；電解質(zhì)、凝血功能大致正常；輸血前四項(xiàng)陰性。胸部正位片：雙肺未見明顯主質(zhì)性病變。顱腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見豆?fàn)詈税咂瑺钼}化斑，以蒼白球?yàn)橹?，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)有擴(kuò)大，可見第五腦室，腦溝、裂增寬，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨未見骨折，雙側(cè)蒼白球鈣化明顯，提示病理性鈣化伴腦組織萎縮樣（性）改變，考慮代謝性疾病可能。由于患者拒絕，未能進(jìn)一步完善線粒體疾病相關(guān)基因檢測(cè)。西醫(yī)診斷：線粒體腦肌??；中醫(yī)診斷：痿病 氣陰兩虛證。治療：西醫(yī)予以腦苷肌肽修復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)；艾地苯醌藥改善腦代謝；肌苷注射劑+三磷酸腺苷二鈉注射劑+輔酶A粉針劑+氯化鉀注射液改善能量代謝等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰。處方：《局方》菟絲子丸化裁。茯苓、山藥各15g，白術(shù)、黃精、薏苡仁、續(xù)斷、菟絲子各10g，五味子、甘草6g，紅景天15g，紫石英、麥冬20g，黃芪、葛根30g，服用3劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2017年6月14日，患者雙下肢乏力較前改善，行走距離較前延長，雙上肢抬起乏力，時(shí)常注意力不自主分散，身體易失去重心而跌倒，二便可，舌淡紅，苔黃干，脈細(xì)弱?；颊甙Y狀改善，囑其加強(qiáng)營養(yǎng)，另予以復(fù)合維生素B口服，根據(jù)其癥狀體征及舌脈，于前方中加懷牛膝15g，西洋參10g，服用7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2017年6月20日，患者肢體乏力癥狀較前進(jìn)一步改善，行走距離較前延長，二便調(diào)，余癥狀同前。查體：神清，語利，記憶力稍減退，眼球外展不到位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率70次/min，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，右腹部間斷性腹痛，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。四肢肌力4+級(jí)。四肢腱反射（++++），左側(cè)淺感覺減退，位置覺、右側(cè)運(yùn)動(dòng)覺正常，左側(cè)運(yùn)動(dòng)覺稍減退。踝陣攣（+）。舌淡，苔白稍膩，脈細(xì)弱?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，效不更方。予2017年6月14日處方14劑，帶藥出院。

2017年9月15日門診復(fù)查，患者訴病情尚穩(wěn)定，一般情況可，囑其定期門診復(fù)診，不適隨診。

按：本案痿病屬于氣陰兩虛證，病性以虛證為主，歸于榮氣虛之范疇。榮氣虧虛，氣虛陰血不足，肢體不榮，腦絡(luò)失充，故見四肢乏力，神機(jī)失用，注意力分散；氣虛無力推動(dòng)津血運(yùn)行，或有血液瘀滯脈絡(luò)，或有痰濁阻滯，致榮氣滯，故患者間有右下腹隱痛不適?？傊?，本案患者病機(jī)以氣陰兩虛為主，故治療上通過以治脾為主，益脾胃之氣，養(yǎng)脾胃之陰，理脾胃之滯，兼補(bǔ)先天之本，從而使正虛得充，則諸滯得行。處方中黃芪、黃精、山藥、紅景天、甘草補(bǔ)氣健脾，白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾利水，續(xù)斷、菟絲子、牛膝、紫石英加強(qiáng)補(bǔ)腎益土之功，土強(qiáng)可以勝濕，達(dá)到培土抑木之效，通過扶脾胃，助腎命達(dá)到治療目的。西洋參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津，并佐以柴胡、葛根升陽，諸藥合用，使氣血津液化生有序，運(yùn)行不息，神機(jī)暢達(dá)。