近10年隔附子餅灸臨床應(yīng)用與生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展

楊藍(lán) ，劉興星 ，尚秀葵

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸 天津 301617

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸研究中心 天津 301617

隔附子餅灸又稱“附子灸”“附子餅灸”“附餅灸”，為隔物灸的一種，其起源晚于隔姜灸與隔蒜灸，現(xiàn)存文獻(xiàn)中，至唐代孫思邈時(shí)始有關(guān)于隔附子餅灸的詳細(xì)記載，《千金翼方·卷二十三》云：“削附子令如棋子厚，正著腫上，以少唾濕附子，令熱徹以治諸癤諸癰腫牢堅(jiān)?！贝艘喾从沉水?dāng)時(shí)孫思邈應(yīng)用隔附子餅灸治療癤癰腫牢堅(jiān)類的疾病。此后數(shù)千年的發(fā)展，隔附子餅灸的操作形式、臨床應(yīng)用發(fā)生了變化，至近代，附子灸的應(yīng)用更加廣泛，相關(guān)研究不斷增多，治療機(jī)制日趨完善?，F(xiàn)分別從臨床應(yīng)用和生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)行綜述。

臨床應(yīng)用研究

1 隔附子餅灸在各系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1.1 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病 近10年隔附子餅灸主要用于治療“痹癥”“痿證”“腰腿痛”范疇的疾病，病因以肝腎虧虛、感受邪侵為主，臨床上多表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙等癥狀。研究顯示[1-4]隔附子餅灸可用于中風(fēng)后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理及臨床干預(yù)，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能及患側(cè)手腫脹情況。臨床實(shí)驗(yàn)證明[5-10]隔附子餅灸能改善局部微循環(huán)障礙、減輕炎癥反應(yīng)、緩解疼痛，可用于治療急慢性腰痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA），具有良好的臨床療效及遠(yuǎn)期療效。謝冬群[11]、張保球[12]等發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸治療腎陽虛型腰椎間盤突出癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有良好療效，且每穴5壯療效優(yōu)于每穴3壯。武漢市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科通過自制艾灸器，將隔附子餅灸改良為隔附子餅溫和灸，并于臨床中發(fā)現(xiàn)隔附子餅溫和灸能提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨密度、血鈣水平[13]，改善腎陽虧虛型及寒濕痹阻型RA的臨床癥狀、減少RA治療中非甾體類消炎藥（NSAIDs）的服用，降低服用抗風(fēng)濕藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率[14-16]。陳美仁等[17，18]將隔附子餅灸治療腎虛髓虧型KOA的過程分為在院治療和居家治療兩部分，結(jié)果顯示隔附子餅灸能改善患者癥狀，降低患者血清CRP、IL-1、IL-6水平，具有居家治療的可行性。

1.2 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 夏勇、張育瑛等[19-21]將隔附子餅灸用于治療橋本氏甲狀腺炎（HT），在膻中、中脘、關(guān)元及大椎、腎俞、命門行隔附子餅交替施灸能促進(jìn)HT患者血清TgAb、TPOAb陽性率的下降，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)，改善患者心悸心慌、失眠、咽干口燥、及氣短乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等中醫(yī)癥狀。

1.3 消化系統(tǒng)疾病 隔附子灸在消化系統(tǒng)中主要用于治療各類泄瀉，如五更瀉[22]、脾胃虛寒型腹瀉[23]、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）[24-26]、腹瀉型腸易激綜合征[27]等，其中在UC的應(yīng)用最多，附子餅中常根據(jù)證型配以多種藥物。沈群等[24]在美沙拉嗪片治療的基礎(chǔ)上以附子、肉桂、丹參、紅花、木香組成附子餅灸中脘、天樞、關(guān)元、上巨虛治療50例濕熱型UC患者；楊周雨等[25]將30例脾虛濕蘊(yùn)證輕中度UC患者在予美沙拉嗪栓劑治療的基礎(chǔ)上加用由香連丸化裁而來的隔藥餅灸（含制附子）交替灸脾俞、中脘、足三里；大腸俞、天樞、上巨虛；張雅等[26]采用由附子、丹參、當(dāng)歸組成的附子餅灸天樞穴聯(lián)合柳氮磺吡啶治療脾腎陽虛型UC，均取得了更佳療效。Zhao JM等[27]以不同灸頻、壯數(shù)作隔附子灸治療腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）的析因分析，結(jié)果顯示隔附子灸天樞、氣海能有效改善D-IBS患者生活質(zhì)量，顯著降低D-IBS患者SDS、HAMD抑郁量表及SAS、HAMA焦慮量表評(píng)分，具有抗抑郁和抗焦慮的作用，以每周3次，每次1壯的效果為最優(yōu)；此外，張媛媛、王軍媛[28]隔附子餅灸至陽八陣穴治療脾胃氣虛型糖尿病胃輕癱，治療 12 周后，患者胃輕癱主要癥狀改善程度、胃排空率均優(yōu)于口服枸櫞酸莫沙必利片組，其機(jī)制可能與隔附子餅灸能升高患者血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）水平，降低血管活性腸肽（VIP）水平有關(guān)。

1.4 循環(huán)系統(tǒng)疾病 楊玉佩等[29-31]發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸內(nèi)關(guān)、陰郄、神門能有效改善心腎陽虛冠心病患者的癥狀、減少復(fù)發(fā)、縮短住院天數(shù)，同時(shí)能有效降低患者血脂水平，減輕全身炎性反應(yīng)程度，且聯(lián)合穴位敷貼效果更佳；嚴(yán)萍[32]將46例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用隔附子餅灸內(nèi)關(guān)、關(guān)元、膻中治療。治療10次后治療組總有效率為89.1%，優(yōu)于對(duì)照組，且硝酸甘油減停率更高。此外劉媛媛[33]、鄭元春[34]等以隔附子餅灸改善患者四肢逆冷的癥狀，其療效與治療時(shí)間有關(guān)，于三伏天施灸最佳。

1.5 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 隔附子餅灸可用于治療腎病、排尿異常、婦科、男科疾病，均屬祖國醫(yī)學(xué)中腎系疾病范疇。王東梅[35]的研究顯示隔附子餅灸神闕穴能改善慢性腎小球腎炎患者免疫水平，使患者24h尿蛋白定量明顯下降。張保球[36]、王健[37]等發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸能有效改善痛風(fēng)性腎病及早中期慢性腎功能衰竭患者的腎功能，減輕臨床癥狀。此外，臨床研究表明，隔附子餅灸能改善多種原因引起的尿失禁[38，39]、尿潴留[40-41]，穴位多選用神闕、氣海、關(guān)元；Yan Yue等[42]預(yù)防下肢骨折術(shù)后排尿困難，于術(shù)前3天予患者隔附子餅灸關(guān)元、中極干預(yù)，2次/d，結(jié)果顯示隔附子餅灸能有效改善患者術(shù)后首次排尿癥狀評(píng)分、24h殘余尿量、排尿困難的臨床控制率。

朱現(xiàn)民[43]、賴瑩雪[44]等研究表明隔附子灸能有效改善寒濕凝滯型痛經(jīng)患者癥狀，療效優(yōu)于針刺、溫經(jīng)湯。 嚴(yán)偉、周亞鋒等對(duì)隔附子餅灸治療腎陽虛型前列腺增生癥進(jìn)行了多方向多角度的研究，結(jié)果顯示隔發(fā)酵附子餅灸較傳統(tǒng)附子餅灸的療效更佳[45]；1次/d的隔發(fā)酵附子餅灸療效優(yōu)于2次/d或隔日1次[46]；在運(yùn)用正交設(shè)計(jì)優(yōu)選腎陽虛型前列腺增生癥隔附子餅灸的灸量、頻次、療程時(shí)，顯示1次/天為影響國際前列腺癥狀積分和膀胱殘余尿量最佳頻次；每次2壯為影響中醫(yī)癥狀評(píng)分最優(yōu)灸量；治療8周為影響最大尿流率的最優(yōu)療程[47]。

1.6 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 陳鈺龍[48]將70例頑固性周圍性面癱患者隨機(jī)分為針刺組和針灸組，兩組均取主穴合谷、地倉、牽正、翳風(fēng)、風(fēng)池、太沖；配穴太陽、陽白；陽白、魚腰、照海、攢竹、絲竹空、瞳子髎；四白、迎香、禾髎。共治療21d后，針灸組的臨床總有效率及生活質(zhì)量評(píng)分均高于針刺組。

2 操作方法研究

從附子餅的制作來看，所用附子有生附子、炮附子、發(fā)酵附子、附子顆粒劑，餅中可根據(jù)病癥不同，添加相應(yīng)的藥材，以黃酒、蜂蜜、姜汁等不同材料調(diào)和，以減少附子毒性、助力附子藥性發(fā)揮；附子餅厚度為0.3～1.0cm，過薄易燙傷，過厚則影響熱力滲透；根據(jù)施灸穴位所在部位不同，附子餅的直徑2～4cm不等，過小則艾柱易掉落。近10年施灸的操作亦出現(xiàn)了改良，由單純的艾柱灸改為艾灸溫和懸灸或自貼式艾灸，以防止艾柱掉落和燙傷。同時(shí)，在灸頻、灸量方面也有不少研究，臨床上明確提出灸頻、灸量、療程等影響臨床療效，且不同疾病隔附子餅灸的最佳灸頻、壯數(shù)不同，一般為1次/d，每次1--3壯，干預(yù)療程多≥4周。此外，隔附子餅灸既可以做為急性病的治療手段，亦可以預(yù)防疾病，居家施灸，簡便易行，便于推廣。

3 不良反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸可出現(xiàn)皮下出血、燙傷、過敏[19]等不良反應(yīng)現(xiàn)象，臨床操作時(shí)應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。此外因附子有毒、刺激性強(qiáng)，有學(xué)者提出配制時(shí)應(yīng)戴手套，并限制臨床用量[11]。

隔附子餅灸生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展

1 隔附子餅灸與免疫

隔附子餅灸在糾正免疫功能紊亂、調(diào)整內(nèi)分泌與免疫之間的相互作用方面具有一定的優(yōu)勢。崔云華等[49]研究發(fā)現(xiàn)，隔附子餅灸能通過降低實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎（EAT）大鼠血清及組織的炎性細(xì)胞因子IL-17、IL-23、IL-23R濃度及mRNA表達(dá)水平，糾正EAT大鼠甲狀腺組織病理學(xué)改變。朱才豐等[50]發(fā)現(xiàn)隔附子餅艾灸督脈能上調(diào)APP/PS1雙轉(zhuǎn)基因阿爾茨海默病小鼠腦內(nèi)的自噬細(xì)胞水平，促進(jìn)清除β-淀粉樣蛋白（Aβ）聚集形成的老年斑，改善Aβ聚集導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞毒性腦損傷，改善AD轉(zhuǎn)基因小鼠學(xué)習(xí)記憶能力并對(duì)大腦起到保護(hù)作用。

2 隔附子餅灸與腦腸互動(dòng)軸

覃肯[51]及周志剛等[52]的研究表明，隔附子餅灸中脘、天樞穴可通過刺激T10-L3的神經(jīng)節(jié)段，促進(jìn)腦腸互動(dòng)軸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）的調(diào)控，增加orexinA蛋白的表達(dá)，從而降低內(nèi)臟高敏感性、提高大鼠痛閾，達(dá)到治療腸易激綜合征的效果。

3 隔附子餅灸與信號(hào)通路

余曙光團(tuán)隊(duì)對(duì)隔物灸的臨床應(yīng)用與作用機(jī)制做出了大量研究。趙利[53]對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠予以“足三里”穴隔附子餅灸干預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)氧化磷酸化信號(hào)通路可能參與穴位局部對(duì)艾灸刺激的應(yīng)答，且Cox7a2、Atp6v0d2、Atp5j可能是艾灸對(duì)穴位局部氧化磷酸化信號(hào)通路影響的潛在分子靶點(diǎn)。Wang X等[54]研究顯示隔附子餅灸能下調(diào)克羅恩病大鼠中Ras，Raf-1，MEK-1，ERK-1/2 的異常表達(dá)及 Ras，Raf-1 mRNA水平、抑制ERK信號(hào)通路，改善結(jié)腸纖維化程度。

2.4 隔附子餅灸與血液循環(huán) 趙利等[55]以隔附子餅灸足三里干預(yù)佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠，熒光定量PCR顯示，隔附子餅灸足三里能顯著上調(diào)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠足三里穴局部Eraf（網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)因子）基因的表達(dá)。

小結(jié)與展望

隔附子餅灸是穴位、附子、艾灸三者作用相結(jié)合的有效治療方法，從近10年來相關(guān)文獻(xiàn)來看，隔附子餅灸能提高局部血流灌注量、改善局部血液循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力、調(diào)節(jié)信號(hào)通路與腦腸互動(dòng)軸，可參與治療運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌、消化、循環(huán)、泌尿生殖、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常單用或聯(lián)合針刺、西藥、穴位敷貼、常規(guī)護(hù)理共同干預(yù)，以減少甚至替代西藥的使用、降低服用西藥帶來的毒副作用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從治療證型上看，隔附子餅灸多以其溫固扶陽之功療寒濕、虛瘀之證，但也可治療濕熱證型的疾病，以抑制炎性反應(yīng)[24]。

從隔附子餅灸的臨床應(yīng)用和生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展來看，隔附子餅灸的適應(yīng)癥疾病譜仍可進(jìn)一步擴(kuò)展：例如，動(dòng)物研究顯示隔附子餅灸能調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)軸達(dá)到治療腸易激綜合征的效果，臨床研究顯示改善腸易激綜合征患者抑郁、焦慮量表評(píng)分，抑郁、焦慮被證明與腦腸軸關(guān)系密切，未來可從臨床、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)隔附子餅灸治療抑郁癥、焦慮癥及其他腦腸軸相關(guān)疾病進(jìn)行進(jìn)一步探索。此外隔附子餅灸還存在其他探索空間：附子內(nèi)服的相關(guān)藥理毒理研究充足，但隔附子餅灸的有效成分、藥理作用尚不明確；臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)隔附子餅灸灸量的研究多局限于每穴灸量，總灸量的量效關(guān)系及煙霧的毒副作用、安全閾值尚待研究。在今后的臨床研究中應(yīng)規(guī)范頂層設(shè)計(jì)，為隔附子餅灸的臨床應(yīng)用提供更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)臨床與實(shí)驗(yàn)研究要相互溝通與指導(dǎo)，進(jìn)一步明確隔附子灸的作用機(jī)制，明確不良反應(yīng)及毒副作用，確定安全使用范圍，完善隔附子餅灸的適應(yīng)癥疾病譜，并在有效的基礎(chǔ)上嘗試隔附子餅灸的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，并在此基礎(chǔ)上生產(chǎn)相應(yīng)的操作模具，以便規(guī)范和簡化操作，利于居家實(shí)施和推廣，更好發(fā)揮其治療和預(yù)防疾病的有效性。