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    中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展

    2021-04-17 20:28:04于慶王翠霞
    河南中醫(yī) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:瘀血灌腸血瘀

    于慶,王翠霞

    1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMS)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他部位而引起的病癥[1]。主要臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常(月經(jīng)過多或月經(jīng)延長(zhǎng))、盆腔包塊,嚴(yán)重者可引起不孕。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,在育齡期婦女中,EMS的發(fā)病率為10%~15%,且呈逐年上升趨勢(shì)[2],這與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與腹腔操作增多有關(guān)。西醫(yī)治療EMS多采用激素治療、介入治療或外科手術(shù)治療等,均具有不同程度的創(chuàng)傷性。中醫(yī)藥治療EMS具有療效確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì),逐漸被越來越多的患者接受。

    EMS的發(fā)病原因與機(jī)制至今尚未完全明確。目前,種植學(xué)說(經(jīng)血逆流、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植)、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、遺傳因素、免疫與炎癥因素等是較為認(rèn)可的觀點(diǎn)[3]。但綜合來看,每種學(xué)說都只是暫時(shí)在一定層面和深度上闡明了本病的發(fā)病機(jī)制,并未能系統(tǒng)、合理、全面解釋其中的原理。臨床應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位范圍及對(duì)生育的要求等加以選擇后,以消除病灶、緩解疼痛、提高受孕率,減少和避免復(fù)發(fā)為治療原則[4]。近年來,確定個(gè)體化的治療方案已經(jīng)成為一種趨勢(shì)和必然選擇。

    1 病因病機(jī)

    子宮內(nèi)膜異位癥歸屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”和“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇,瘀血阻滯胞宮、沖任為EMS的基本病機(jī)。感受外邪、情志內(nèi)傷、房事不節(jié)或手術(shù)損傷等原因,導(dǎo)致臟腑功能失常、氣血運(yùn)行失調(diào)、沖任損傷,血液離經(jīng),留結(jié)于下腹而發(fā)病,從而形成EMS的病灶。瘀血阻滯,脈絡(luò)不通,則見痛經(jīng);瘀血不去,新血不能歸經(jīng),則見月經(jīng)異常;瘀阻胞宮,影響兩精結(jié)合,則見不孕。瘀血既是該病的主要病理因素又是病機(jī),活血化瘀法是治療EMS的主要治則[5-7]。已有研究提出,活血化瘀方藥對(duì)異位內(nèi)膜干細(xì)胞凋亡過程可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響[8]。

    歷代醫(yī)家對(duì)EMS病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致,但對(duì)于病因卻各有不同的看法?!澳I藏精,主生殖”“腎為天癸之源”“腎為沖任之本”“腎與胞宮相系”,這都提示了女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與腎的密切關(guān)系?!恶T氏錦囊秘錄》說:“氣之根,腎中之真陽也;血之根,腎中之真陰也?!标U明了腎有陰陽二氣,為氣血之根?!峨y經(jīng)》曰:“命門者……女子以系胞。”若腎氣虧損,陽氣不足,血液運(yùn)行不暢,就會(huì)導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生,因此,離經(jīng)之血——瘀血為EMS發(fā)病之標(biāo),其發(fā)病之本乃腎虛不足。李健美等[9]認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜之病,瘀血阻滯為其標(biāo),發(fā)病的本源在于腎虛氣弱。黃艷輝等[10]主張“陽虛為本,血瘀為標(biāo)”,認(rèn)為陽氣不足是EMS發(fā)生的主要原因,血得寒則凝,陽氣不足則氣血運(yùn)行無力,日久致癥?!毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“血瘀或內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行。然血必由氣,氣行則血行?!睔鉃檠畮洠J(rèn)為欲治瘀血,則或攻或補(bǔ),都應(yīng)當(dāng)以調(diào)氣為先。嚴(yán)春玲等[11]認(rèn)為本病是因火熱之邪內(nèi)生,灼傷脈絡(luò),血不尋常道,溢于脈外,日久成瘀成癥而致。張曉峰等[12]認(rèn)為瘀濕濁毒互結(jié)阻滯脈絡(luò)是EMS發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此,瘀、濕、濁、毒是致病因素,而EMS的病位在絡(luò),各病理因素相互膠著日久絡(luò)脈被阻,進(jìn)而形成EMS病灶。

    2 中醫(yī)治療

    西醫(yī)治療EMS見效較快,在一定程度上能使患者病情得以緩解,但停藥后存在較高的復(fù)發(fā)率,且不良反應(yīng)較多。雖然手術(shù)治療可切除病灶,改善患者疼痛癥狀,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大且具有創(chuàng)傷性,術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高。中醫(yī)藥治療EMS方法多樣化,包括中醫(yī)內(nèi)治法(辨證論治、周期療法、中成藥治療等)、針灸療法、穴位貼敷療法、灌腸療法等,在改善患者臨床癥狀、提高受孕率等方面有較好療效,且不良反應(yīng)小,停藥后復(fù)發(fā)率低。

    2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

    2.1.1 辨證論治 辨證論治、整體觀念是中醫(yī)治療各種疾病的精髓所在。《中醫(yī)婦科學(xué)》[13]將EMS的病因病機(jī)歸結(jié)為5類,即寒凝血瘀、氣滯血瘀、腎虛血瘀、熱灼血瘀、氣虛血瘀。劉影[14]應(yīng)用桂莪棱烏湯治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位患者68例,觀察組口服桂莪棱烏湯(紅藤、敗醬草、桂皮、桃仁、薏苡仁、烏藥、三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、附子、延胡索、牡丹皮),對(duì)照組口服孕三烯酮膠囊。兩組均持續(xù)治療6個(gè)月,結(jié)果顯示,觀察組有效率為97.06%,優(yōu)于對(duì)照組的73.53%,表明中藥組治療EMS療效更確切。姜珊珊[15]給予桂枝茯苓丸加減治療(桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、五靈脂、生蒲 黃、烏藥)氣滯血瘀型EMS,治療后患者癥狀明顯改善,且復(fù)發(fā)率也明顯降低。楊琪[16]運(yùn)用溫腎化瘀中藥方(巴戟天、葫蘆巴、肉桂、生蒲黃、丹參、赤芍、莪術(shù)、鬼箭羽、昆布、浙貝母、制鱉甲、生牡蠣)治療腎虛血瘀型EMS,治療后有效率為90%,且患者癥狀及體征均有明顯改善。馬鳳嵐[17]運(yùn)用具有清熱活血作用的紅藤方(紅藤、敗醬草、丹參、桃仁、香附等)治療卵巢型EMS患者30例,服藥周期為6個(gè)月。結(jié)果顯示有效率達(dá)96.7%,說明在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用清熱活血法治療卵巢型EMS療效確切。譚慶[18]認(rèn)為本病的基本病理特征為本虛標(biāo)實(shí),氣虛血瘀為主,故治以益氣化瘀,散結(jié)止痛。處方組成:太子參、五靈脂、炒蒲黃、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、生牡蠣、烏藥、延胡索、三七粉、陳皮、白術(shù),治療后有效率為96.7%。

    2.1.2 周期療法 宋衛(wèi)玲[19]根據(jù)月經(jīng)周期不同階段采取不同的治療方式,對(duì)EMS術(shù)后不孕的98例患者進(jìn)行觀察。對(duì)照組在術(shù)后月經(jīng)周期的第5天開始服用地屈孕酮片,治療組月經(jīng)前期以補(bǔ)腎行氣止痛為主,給予助孕1號(hào)湯加減(菟絲子、炒杜仲、淫羊藿、黃芩片、川續(xù)斷片、白芍、甘草片、砂仁、陳皮);月經(jīng)期以活血化瘀為主,給予助孕2號(hào)湯加減(桃仁、牡蠣、鱉甲、莪術(shù)、當(dāng)歸、地龍、木香、乳香、黃芪、沒藥、水蛭、甘草片、黃柏);月經(jīng)后期補(bǔ)腎溫陽,疏肝理氣為主,給予助孕3號(hào)湯加減(淫羊藿、白芍、當(dāng)歸、黨參片、蒲公英、香附、川續(xù)斷片、蒲黃、茺蔚子、甘草片)。治療組受孕率91.84%,明顯高于對(duì)照組的73.47%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。牛建昭教授認(rèn)為EMS以腎虛為本,離經(jīng)之瘀血為標(biāo),并對(duì)其進(jìn)行分期治療,經(jīng)前期益氣活血,化瘀止痛為主(生地黃、牡丹皮、醋延胡索、醋乳香、醋沒藥、制水蛭、黨參、當(dāng)歸、生桃仁、紅花、川芎、赤芍、白芍、甜葉菊、炙甘草);月經(jīng)期以破瘀消癥、補(bǔ)益脾腎為主(茯苓、炒白術(shù)、山藥、生地黃、牡丹皮、制乳香、制沒藥、延胡索、黨參、當(dāng)歸、生桃仁、紅花、川芎、赤芍、煅龍骨、煅牡蠣、甜葉菊、炙甘草、大棗);經(jīng)后期以當(dāng)補(bǔ)腎活血為主(桑寄生、菟絲子、女貞子、桂枝、生地黃、當(dāng)歸、川芎、生桃仁、益母草)。治療3個(gè)月經(jīng)周期后臨床癥狀明顯改善[20]。趙瑞華教授認(rèn)為腎虛是EMS不孕發(fā)生的根源,血瘀是基本病機(jī),氣滯是其發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),中藥分期、分階段序貫治療是中醫(yī)治療本病的特點(diǎn)。卵泡期以活血化瘀為主,滋補(bǔ)腎陰為輔;排卵期在活血基礎(chǔ)上配以補(bǔ)腎中藥,通補(bǔ)兼施;排卵后則采用補(bǔ)腎健脾之法,補(bǔ)腎填精以滋養(yǎng)先天,健脾益氣養(yǎng)血以培補(bǔ)后天[21]。

    2.1.3 中成藥治療 中成藥具有攜帶簡(jiǎn)便,口感相對(duì)較好的優(yōu)點(diǎn),患者易于接受,臨床應(yīng)用比較廣泛。沙余麗[22]運(yùn)用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS患者80例,對(duì)照組口服內(nèi)美通膠囊,結(jié)果顯示觀察組有效率為92.5%,明顯高于對(duì)照組的75.0%。魏喜嬌[23]將60例寒凝血瘀型EMS患者為研究對(duì)象,治療組口服桂香溫經(jīng)止痛顆粒,對(duì)照組口服布洛芬緩釋膠囊,兩組均從月經(jīng)期第1天開始用藥,治療組口服1周,對(duì)照組口服5 d,3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果顯示,中成藥組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊鐘莉等[24]比較紅花如意丸與孕三烯酮治療EMS導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效。結(jié)果提示,紅花如意丸治愈率明顯高于孕三烯酮組,且紅花如意丸組臨床癥狀積分低于孕三烯酮組。

    2.2 針灸療法孫崇鐸等[25]選擇160例EMS患者進(jìn)行賀氏針灸三通法治療,研究組針刺十八好(曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海、四滿、水道),痛十(腎俞、上髎、次髎、中髎、下髎),火五(腹部:任脈、腎經(jīng)和胃經(jīng)火針循經(jīng)穴位點(diǎn)刺)等穴位;對(duì)照組采用普通針灸法:取穴為氣海、關(guān)元、三陰交、氣穴、大赫、子宮、地機(jī)、太溪等。兩組均于月經(jīng)前7 d開始針刺至月經(jīng)結(jié)束,每周治療3次,3個(gè)月為1個(gè)療程。治療后研究組有效率為100%。黃尉等[26]予電針八髎穴治療EMS患者,取穴為雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎穴;對(duì)照組取關(guān)元、三陰交、地機(jī)、中極、子宮、合谷、太沖穴,兩組連接電極后每次治療30 min,每周5次,經(jīng)期停止治療,連續(xù)治療3個(gè)月。治療組有效率為95.7%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的83.3%。

    2.3 穴位貼敷和灌腸療法王倩等[27]認(rèn)為麝香穴位貼敷療法可治療EMS引起的繼發(fā)性痛經(jīng),將0.05 g麝香用牙簽挑入患者神闕穴,滴入兩滴酒精,并加以艾灸20 min,最后用麝香止痛膏進(jìn)行固定,48 h更換1次,隔日1次,3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果表明,麝香貼敷神闕穴可改善患者的痛經(jīng)程度。田海珍[28]將94例EMS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,治療組自擬消癥化瘀止痛湯灌腸(丹參、三棱、莪術(shù)、穿山甲、皂角刺、益母草、延胡索、五靈脂、白芍、紅藤、敗醬草、浙貝母、牡蠣)水煎灌腸,每周3次,治療3個(gè)月,結(jié)果治療組有效率為89.4%,高于對(duì)照組(口服復(fù)方米非司酮片)的78.7%。

    2.4 綜合療法

    2.4.1 灌腸聯(lián)合貼敷療法 薛迎春等[29]將104例EMS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組采用中藥灌腸(復(fù)方紅藤灌腸液藥物組成:紅藤、野菊花、路路通、黃柏、皂角刺、延胡索、土木香、廣木香、玉竹等)配合穴位貼敷(足三里、三陰交、腎俞穴、子宮穴、關(guān)元穴、神闕穴、次髎等)的治療方法,每日1次,10 d為1個(gè)療程,治療后觀察組有效率為96.15%,高于對(duì)照組(頭孢曲松鈉或奧硝唑注射液)的73.08%。

    2.4.2 針灸聯(lián)合灌腸療法 楊富明[30]將子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組給予舒肝消癥湯灌腸(柴胡、當(dāng)歸、益母草、乳香、延胡索、沒藥、赤芍、香附)聯(lián)合針刺(擇針刺雙側(cè)經(jīng)外奇穴子宮穴,雙側(cè)三陰交、地機(jī))治療,舒肝消癥湯水煎灌腸,連續(xù)灌腸7 d,針刺連接電極刺激30 min,每天1次,均治療3個(gè)月,對(duì)照組則口服米非司酮,結(jié)果顯示,治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    2.4.3 針灸聯(lián)合中藥口服 時(shí)吉虹[31]治療EMS痛經(jīng)患者,對(duì)照組口服少腹逐瘀湯,方藥組成:干姜、當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、小茴香等。若胃脘不舒者加清半夏、砂仁;便次增多且質(zhì)稀加茯苓、炒白術(shù);反胃惡心加蘆根、吳茱萸;頭部不適加鉤藤、葛根;觀察組則在其基礎(chǔ)上針刺三陰交、足三里、中極及關(guān)元,艾灸神闕,每日1次,每周治療5 d,兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。觀察組有效率97.62%高于對(duì)照組的88.09%。

    2.4.4 針刺、艾灸結(jié)合中藥治療 朱紅恩[32]根據(jù)辨證選穴治療EMS患者,實(shí)證針刺中極、次髎、地機(jī)等穴位以散寒逐瘀止痛;虛證取穴關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、腎俞等穴位以溫養(yǎng)沖任補(bǔ)氣血,每日1次。虛證加灸法治療,將2 cm艾卷放置在施針的針柄上。在針灸的同時(shí)給予中藥治療(當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂、赤芍、小茴香、延胡索、沒藥、川芎、肉桂、炮姜),隨證加減,每次經(jīng)前4 d開始服用,用至疼痛停止,或連用7 d。治療后對(duì)照組有效率為94.59%,觀察組有效率為97.44%,結(jié)果表明針刺聯(lián)合艾灸同時(shí)口服中藥治療EMS效果優(yōu)于單純口服中藥治療。

    3 結(jié)語

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,EMS為激素依賴性疾病,西醫(yī)大多采取雌孕激素療法,這種治療方式雖然可在短時(shí)間內(nèi)干預(yù)體內(nèi)激素水平,達(dá)到治療疾病的目的。但是這種方法多不良反應(yīng)較多,如骨質(zhì)疏松、閉經(jīng)、不孕等,且激素治療一旦停止,EMS又會(huì)復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為EMS的病機(jī)為“瘀血內(nèi)阻”,活血化瘀為其基本治療原則,但是EMS多不是突然發(fā)病,久病多虛,臨床中多是虛實(shí)夾雜的狀態(tài),故治療中單純用祛瘀之法,很難達(dá)到預(yù)期療效,故歷代醫(yī)家學(xué)者運(yùn)用整體思維進(jìn)行辨證治療,取得較好療效。

    中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥多采用中醫(yī)內(nèi)治法(辨證論治、周期療法、中成藥治療等)、針灸療法、穴位貼敷療法、灌腸療法等,可改善患者臨床癥狀,提高受孕率,且不良反應(yīng)小,停藥后復(fù)發(fā)率低。目前,子宮內(nèi)膜異位癥的診療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,辨證分型繁多,醫(yī)家在遣方用藥上均有自己的見解,但缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)機(jī)制,科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。今后,治療子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方式,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),以取得更好的療效。此外,在規(guī)范用藥的同時(shí),改善生活方式對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防和調(diào)攝也尤為重要。

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